或，人绝经期促性腺激素（ＨＭＧ）７５Ｕ×５，用法：一次７５Ｕ，肌内注射，一天１次
周期的第５天开始，肌内注射后根据Ｂ超下卵泡的大小再决定是否继续用药或加量。
或，ＣＣ＋ＨＭＧ／ＦＳＨ：ＣＣ５０ｍｇ×５片，用法：一次５０ｍｇ，口服，一天１次，月经周期的第３或第５天开始服用；ＨＭＧ／ＦＳＨ７５Ｕ×３支，用法：一次７５Ｕ，肌内注射，一天１次，服完５天ＣＣ后开始肌内注射／或于周期的第６、８、１０天注射。
使用以上药物时，均应在周期的第１０天开始用Ｂ超监测卵泡的生长发育，若卵泡生长不良，则可适当增加ＨＭＧ／ＦＳＨ剂量。当最大卵泡直径为１８～２０ｍｍ时，肌内注射ＨＣＧ５０００～１万Ｕ。但如果Ｂ超下直径≥１４～１６ｍｍ的卵泡多于３个，或血Ｅ２水平＞３６７０ｐｍｏｌ／Ｌ，则不应用ＨＣＧ，以防卵巢过度刺激。
２．合并雄激素水平过高者，处方：
（１）枸橼酸氯米芬片５０ｍｇ×５，用法：一次５０ｍｇ，口服，一天１次
（２）泼尼松片５ｍｇ×２０，用法：一次５ｍｇ，口服，一天１次
在月经周期的第５天或孕激素撤药出血的第５天起使用。
３．合并催乳素水平过高者，处方：
（１）枸橼酸氯米芬片５０ｍｇ×５，用法：一次５０ｍｇ，口服，一天１次
（２）溴隐亭片２．５ｍｇ×３０，用法：一次１．２５ｍｇ（或２．５ｍｇ），口服，一天１次
４．合并高胰岛素血症者，处方：
甲福明（二甲双胍）片０．２５ｇ×６０，用法：一次０．２５～０．５ｇ，口服，一天２次（连续服用８周以上）
５．周期疗法，处方：
妈富隆片×２１，用法：一次１片，口服，一天１次
或，醋酸环丙孕酮（ＣＰＡ，达英３５）片×２１，用法：一次１片，口服，一天１次
均为月经周期第５天开始。
或，安宫黄体酮片２ｍｇ×４０，用法：一次４ｍｇ，口服，一天２次
于月经周期的后１０天开始。
６．对要求生育者，上述药物治疗效果不佳，可收住院做卵巢楔形切除术或腹腔镜下卵巢激光打孔术。或应用助孕技术。
（第四节）高催乳素血症
高催乳素血症可以由多种原因引起，部分是病理性的，部分是可逆的功能失调，部分是生理性的，如哺乳、应激、胸壁刺激等。血中催乳素异常升高，直接作用于乳腺细胞催乳素受体，刺激乳汁生成和分泌。同时，过多的催乳素经反馈作用于下丘脑相应受体，经一系列介质的作用，抑制垂体促性腺激素的分泌而引起不排卵及闭经。闭经伴溢乳者称为“闭经溢乳综合征”。临床症状由两大部分组成：高催乳素血症引起的内分泌失调，及引起催乳素异常升高的原病变有关的表现。
［问诊要点］
１．月经周期是否正常，近来是否有月经稀发或闭经。高催乳素血症影响黄体功能，可出现黄体期短、黄体功能不足、不排卵、不孕和不育，月经稀发和闭经。
２．两乳房是否有溢乳，溢乳（发生率达７０％～９８％）是本病的特征之一。
３．是否有头痛和双颞侧视野偏盲，垂体催乳素瘤可有此症状。
４．是否有服药史，中枢神经系统的吩噻嗪类镇静剂如氯丙嗪、奋乃静；轻度镇静剂如利眠灵、眠尔通及地西泮（安定）；止吐剂如甲氧氯普胺；利血平、甲基多巴等抗高血压的药物；雌激素及避孕药；麻醉药如吗啡和海洛因；抗胃酸药如西咪替丁等，均可引起催乳素水平升高。
５．详细询问分娩哺育史及停止哺乳的时间。
６．有无甲状腺、肾脏、胸壁、乳房等疾病，有无脑炎、脑外伤史等。因上述疾病可导致血中催乳素水平升高。
［体检要点］
１．妇科检查可无异常，但若雌激素水平低下，可出现生殖器萎缩，如阴道充血，子宫正常大小或缩小，两附件处无包块扪及。
２．异常泌乳，泌乳量多少不等。检查时用手从乳房周围向乳头方向挤压，乳汁常呈乳白色或水样。很多患者自己并未察觉，仅在就诊时查体挤压乳房后才发现。
３．多毛，约４０％患者可有多毛。
４．若合并生长激素（ＧＨ）分泌过度，可有巨人症或肢端肥大症表现；若合并促甲状腺皮质激素（ＡＣＴＨ）分泌过度，可引起皮质醇增多症；若合并促甲状腺激素（ＴＳＨ）分泌过度，可有甲亢症状。
［辅助检查］
１．血ＰＲＬ水平测定ＰＲＬ值≥３０μｇ／Ｌ，取血时间应在上午９～１１点。
２．血性激素水平测定ＬＨ、ＦＳＨ可正常或低值，Ｅ２低值，睾酮值偏高。
３．其他内分泌腺功能检查甲减时，游离Ｔ３、Ｔ４水平低下，ＴＲＨ、ＴＳＨ水平升高；有皮质醇增多症时，ＡＣＴＨ水平升高；血ＧＨ水平升高提示生长激素分泌过度。
４．特殊检查当外周血ＰＲＬ值＞１００μｇ／Ｌ时，行蝶鞍ＣＴ或ＭＲＩ检查可发现垂体微腺瘤---鞍背或鞍底骨质疏松，双鞍背或双鞍底，蝶鞍体积增大，鞍底下陷，骨质破坏，前后床突移位等。
５．视野检测当垂体腺瘤侵犯或（和）压迫视交叉时，做视野测定，可出现双颞侧偏盲，双颞上视野缺损，一眼颞侧不全或完全偏盲或一眼全盲。
６．乳汁细胞学检查显微镜下见脂肪球，无恶性肿瘤细胞。
［诊断要点］
１．有月经紊乱、月经稀发、闭经及不育史。
２．挤压乳房有乳汁出现，卵巢功能受抑制时出现生殖器萎缩、性欲减低、性生活困难。
３．ＰＲＬ值≥３０μｇ／Ｌ。
４．蝶鞍ＣＴ或ＭＲＩ检查发现垂体微腺瘤。
５．有肿瘤扩展压迫周围脑组织而引起的头痛、双颞侧视野缺损或视力障碍；肿瘤急性出血坏死可引起剧烈头痛、恶心、呕吐、突然失明甚至昏迷。
６．空泡蝶鞍综合征有时有催乳素和生长激素升高的表现，如溢乳、肢端肥大症等。本病多见中年妇女，肥胖，原发性或继发性闭经，伴头痛，也可有高血压和颅内压增高症。但影像学检查见蝶鞍均匀增大，鞍内密度减低可鉴别。
７．应排除哺乳、应激、服药、胸壁刺激等因素，排除原发性甲状腺功能减退，肾功能衰竭的存在。
［病历记录要点］
１．月经周期、经期和经量的变化；生育史；阳性症状如头痛、视物障碍等；近来服药史。
２．记录体检情况，尤其是乳房是否有溢乳。
３．记录血催乳素测定值和辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．常用处方：
（１）溴隐亭片２．５ｍｇ×２０，用法：一次１．２５ｍｇ，口服，每晚１次
一般从小剂量开始，随餐同服。治疗期间应定期复查血ＰＲＬ浓度，以指导剂量调整，最大剂量可１５ｍｇ／天，药物副作用有暂时性的恶心、呕吐、轻微头痛、外周血管痉挛及体位性低血压，故第一次服药应在睡前。
（２）维生素Ｂ６片１０ｍｇ×１００，用法：一次２０～３０ｍｇ，口服，一天３次
（３）中药生麦芽汤：１包冲服，一天数次
２．对口服药物有明显胃肠道反应的患者及有较大腺瘤的患者，处方：
溴隐亭长效注射剂（ＰａｒｌｏｄｅｌＬＡＲ）５０ｍｇ×１，用法：一次１支，肌内注射，每２８天１次
或，甲磺酸硫丙麦角林（ｐｅｒｇｏｌｉｄｅｍｅｓｙｌａｔｅ，即甲磺酸培高利特）
片２５μｇ×２０，用法：一次２５μｇ，口服，一天１次
酌情每２周调整一次剂量，极量为１５０μｇ／天。
３．对溴隐亭耐药者，处方：
诺果宁（ｎｏｒｐｒｏｌａｃ）片０．０７５ｍｇ×２０，用法：一次０．０７５ｍｇ，口服，每晚１次
４．对垂体大腺瘤（＞１ｃｍ）患者，若腺瘤生长迅速、药物控制不理想、出现明显压迫症状如视野异常、头痛、呕吐等神经系统症状，可考虑手术治疗。
５．对垂体腺瘤患者，若药物治疗不能坚持或耐受、不愿手术或因年老体弱及伴其他疾病不宜手术，可进行放射治疗。
６．降催乳素治疗，血ＰＲＬ水平正常后，卵巢功能仍未见恢复，可加用促排卵药物，见本章（第二节）“闭经”中“门急诊处理”。
７．妊娠期间的多巴胺促效剂的使用：一般在确定妊娠后即停药。在妊娠期一旦出现头痛、视力障碍等症状，应检查视野，若腺瘤增大，可再用溴隐亭治疗，缩小增大的瘤体。少数情况下溴隐亭控制不满意或视野缺损严重，为抢救视力，可急诊手术减压，不必终止妊娠。溴隐亭治疗对胎儿无明显损害，分娩后也可哺母乳。
（第五节）经前期综合征
经前期综合征（ＰＭＳ）是一组躯体、情感、认识和行为的功能失调，发生于月经周期的排卵后期。躯体症状表现为头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢体浮肿、体重增加、运动协调功能减退；精神症状有激怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲劳及饮食、睡眠、性欲改变；行为改变表现为思想不集中、工作效率低、意外事故倾向，易有犯罪行为或自杀意图。失调症状一般于经前７～１０天出现，并于月经开始数小时后消退。
［问诊要点］
１．详细询问出现的症状和体征，症状出现与消退的时间和月经周期的关系，症状是反复出现还是偶尔出现。
２．询问患者的生活史，是否有精神创伤，家庭情况，学习成绩，饮食习惯。
［体检要点］
１．可发现手足与眼睑水肿、乳房触痛、乳头敏感，乳房有弥漫的坚实增厚感。
２．盆腔检查子宫附件正常大小，但有压痛。
［诊断要点］
１．多见于２５～４５岁妇女，常因家庭不和睦或工作紧张激发。
２．经前期的症状与月经有明显的关系，症状出现于月经前１～２周，月经来潮后迅速明显减轻至消失。
３．符合体检要点之１、２。
４．ＰＭＳ的经前头痛多为双侧性，疼痛部位不固定，一般位于颞部或枕部，头痛症状于经前数天即出现，并伴有情绪波动、不安、易激动、失眠、健忘、思想不集中、孤独与自卑感。月经期偏头痛往往为单侧，发作前几分钟或几小时出现头晕、恶心等前驱症状，发作时多伴有视力障碍和恶心、呕吐。
５．ＰＭＳ的子宫附件有压痛，但无包块和触痛结节。子宫内膜异位症疼痛大多在经期，有肛门坠胀感，疼痛进行性加剧，妇检可扪及卵巢囊肿或子宫内膜异位结节。
［病历记录要点］
１．经前期出现的症状与月经周期的关系。
２．家庭、学校或工作单位的情况。
３．饮食情况，全身和盆腔检查结果，既往的治疗史。
［门急诊处理］
１．常用处方：
（１）孕激素阴道栓２００ｍｇ×５～７，用法：一次２００～４００ｍｇ，塞肛，每晚１次（于黄体期使用）
或，溴隐亭片２．５ｍｇ×１０，用法：一次２．５ｍｇ～５ｍｇ，口服，每晚１次（黄体期应用）
（２）氟西汀（百忧解）片２０ｍｇ×２０，用法：一次２０ｍｇ，口服，一天１次
或，三唑安定片０．２５ｍｇ×２０，用法：一次０．１２５ｍｇ，口服，一天３次（于经前６～１４日服用）
２．对经前期下肢浮肿患者，处方：
螺内酯（安体舒通）片２０ｍｇ×２０，用法：一次２０ｍｇ，口服，一天４次（于黄体期使用）
３．对症状明显者，处方：
达那唑片２００ｍｇ×２０，用法：一次２００ｍｇ，口服，一天１～２次
用药后部分患者可出现肝功能损伤，停药后可恢复。
或，ＧｎＲＨａ（ｂｕｓｅｒｅｌｉｎ）一瓶，用法：每天４００～６００μｇ，分２～３次，喷鼻治疗３个月后，开始加用：
（１）倍美力（ｐｒｅｍａｒｉｎ）片０．６２５ｍｇ×２５，用法：一次０．６２５ｍｇ，口服，一天１次（于月经周期的第１～２５日使用）
（２）甲羟孕酮（安宫黄体酮）片１０ｍｇ×１０，用法：一次１０ｍｇ，口服，一天１次（于月经周期的第１６～２５日使用）
４．精神安慰，工作和学习合理安排，避免对神经系统有兴奋作用的食物。
（第六节）围绝经期综合征
妇女的围绝经期指自出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经１年内的期间，一般在４０～６０岁。围绝经期妇女约２／３会出现一系列性激素减少所致的症状，称为围绝经期综合征。
［问诊要点］
１．年龄，月经开始变化的时间和过程，症状出现的时间。
２．既往是否因卵巢或乳房疾病而有卵巢或乳房切除史，是否有其他内分泌疾病、心血管疾病、骨骼系统疾病、精神病病史等。
３．近来是否有生活和工作环境的重大改变。
［体检要点］
１．皮肤皱纹增多，面部及手臂色素沉着，出现老年斑、皮肤干燥、瘙痒、毛发脱落。
２．乳房松软下垂。
３．外阴萎缩，阴道黏膜萎缩变薄，有时黏膜充血，有散在性的出血点，呈老年性阴道炎改变，若合并感染则阴道分泌物增多、有异味，子宫及宫颈萎缩变小。
［辅助检查］
１．血Ｅ２值可≤１１０μｍｏｌ／Ｌ，ＦＳＨ、ＬＨ水平上升，可＞３０ＩＵ／Ｌ，ＰＲＬ水平下降。
２．Ｘ线显示骨质疏松，单光子吸收法和双能Ｘ线吸收法显示骨密度下降。
３．血清中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
４．阴道分泌物病原学检查阴性，有阴道炎者可分别查到滴虫、真菌等病原。
５．若泌尿道感染尿常规可查出白细胞、红细胞、蛋白等。
［诊断要点］
１．年龄４０～６０岁，出现月经周期紊乱及延长，经量渐减。
２．可有心血管系统症状如潮红、心悸不适、高血压、心前区痉挛感，出现阵发性心动过缓或过速的“假性心绞痛”。
３．可有神经系统症状如出汗、激动、易怒、焦虑不安、睡眠不佳和记忆力下降等。
４．可有骨质疏松、关节痛。
５．可有萎缩性阴道炎、尿频、尿急等。
６．Ｅ２水平低下，ＦＳＨ、ＬＨ水平升高。Ｘ线显示骨质疏松。
７．排除以下疾病：
（１）子宫卵巢的器质性病变，妇检和Ｂ超可发现盆腔包块或宫腔内占位性病变。围绝经期综合征的阴道出血一般用孕激素治疗能奏效，若无效则可行诊断性刮宫以明确诊断。
（２）甲状腺功能亢进（甲亢）可发生在任何年龄，表现为血清中ＴＳＨ（促甲状腺素）水平低下，Ｔ３、Ｔ４值升高，而Ｅ２值不低。
（３）与冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别方法是仔细的体格和心电图检查，如果无阳性发现，患者血ＦＳＨ高、Ｅ２低时，应考虑围绝经期综合征。
［病历记录要点］
１．月经紊乱的经过和与症状发生的关系，既往月经周期正常时其他系统的病史，既往手术史、家族史、用药史和用药效果。
２．体检和辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．树立信心，消除不良情绪，保持乐观，坚持体育锻炼。
２．下列情况不宜用雌激素治疗：曾有子宫内膜癌、乳腺癌等；家族中有人患上述恶性肿瘤；不规则子宫出血原因不明；肝功能不全；充血性心力衰竭；有血栓性静脉炎史；血卟啉病；红斑狼疮；镰形红细胞贫血症。此外，患高血压、糖尿病及子宫肌瘤者相对忌用雌激素治疗。
３．使用雌激素前应详细询问病史及家族史，包括以往月经情况和妊娠情况；有无用药禁忌证，有无全身性疾病如心血管病、高血压、糖尿病及肝脏疾病；详细体检，包括测血压，检查乳房有无肿块，肝脏大小，尿和血液常规检查，肝功能检查；妇科检查，包括内生殖器有无肿瘤及异常，子宫颈刮片排除宫颈恶变，阴道涂片了解内分泌情况，有异常子宫出血须做子宫内膜检查。长期采用雌激素替代治疗者，每６～１２个月做Ｂ超或诊断性刮宫，取内膜做病理检查，以排除子宫内膜病变。
４．激素替代治疗，处方：
（１）乙炔雌三醇环戊醚（尼尔雌醇）片２ｍｇ×２，用法：一次
１～２ｍｇ，口服，每２周１次
或，倍美力片０．６２５ｍｇ×３０，用法：一次０．６２５ｍｇ，口服，一天１次
或，戊酸雌二醇（补佳乐）片１ｍｇ×３０，用法：一次１ｍｇ，口服，一天１次
或，诺果宁３０片，用法：一次１片，口服，一天１次
或，替勃龙（利维爱）片２．５ｍｇ×１４，用法：一次１．２５ｍｇ，口服，一天１次
（２）安宫黄体酮片２ｍｇ×２０，用法：一次２片，口服，一天１次
有子宫者在用上述药物治疗时应加用孕激素，安宫黄体酮于周期的后１０日开始使用。替代激素治疗应个体化、微量化。
５．辅助治疗，处方：
（１）地西泮（安定）片２．５ｍｇ×２０，用法：一次２．５ｍｇ，口服，每晚１次
（２）谷维素片１０ｍｇ×３０，用法：一次１０ｍｇ，口服，一天３次
（３）维生素Ｅ片１０ｍｇ×１００，用法：一次１０ｍｇ，口服，一天３次
（４）纳米钙一瓶，用法：一次１片，口服，一天１次
（第七节）不孕症
婚后未避孕，有正常性生活１年而未妊娠者称为不孕症。婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕症；曾有过妊娠而后未避孕，连续１年不孕者称继发性不孕。
［问诊要点］
１．年龄，有无生长发育迟缓，青春期发育是否正常，１２～１５岁乳房不发育及尚无月经者应注意有无先天发育异常。
２．月经史，经期时间，经量多少，颜色是否正常，有无痛经，周期长短，是否规律或稀发，经前有无症状。因无排卵型月经不会受孕，有痛经的子宫内膜异位症会导致不孕。
３．生育史，流产次数，流产时孕周，流产后曾否刮宫，恢复是否顺利，产后是否有大出血和休克，是否母乳喂养，产后月经恢复时间，是否规律。流产后输卵管病变会导致不孕；产后大出血造成希恩综合征，会造成闭经和不孕。
４．工作和学习是否过度紧张或过度疲劳；有无其他症状如头痛、视力改变、泌乳、肥胖、疲乏无力、记忆力减退等。高催乳素血症会导致不孕。
５．既往是否有结核、肝病、肾病、内分泌疾病；既往手术史。全身性疾病会影响排卵，子宫输卵管结核会影响受孕。
［体检要点］有明确病因的不孕患者体检可有以下发现。
１．全身检查（１）Ｔｕｒｎｅｒｓ综合征患者身材矮小，双臂间距长于身高。
（２）甲亢患者有突眼。
（３）先天性卵巢功能发育不良者第二性征发育差，毛发稀少。
（４）多囊卵巢综合征患者肥胖、多毛、有痤疮。
（５）高催乳素血征患者有溢乳。
（６）睾丸女性化综合征患者腹股沟处可扪及肿块。
２．外生殖器畸形可查见处女膜闭锁、处女膜坚韧，处女膜及阴道窄小，阴道闭锁，双阴道和阴道中隔，宫颈狭窄或闭锁。
３．阴道炎可导致不孕滴虫阴道炎有泡沫样分泌物，外阴阴道念珠菌病有豆渣样分泌物，细菌性阴道病有脓性分泌物。
