（２）青春期后发病为继发性早闭经，第二性征发育正常，低雌激素水平导致绝经期症候群及生殖器官萎缩，与卵巢早衰的鉴别是卵巢活检：卵巢抵抗综合征的卵巢中存有众多始基卵泡，而卵巢早衰的卵巢中的卵泡数很少。
（３）雌激素水平低下，血ＦＳＨ和ＬＨ水平升高，均＞３０ＩＵ／Ｌ。
５．卵巢肿瘤引起的闭经患者的第二性征及生殖器发育正常，妇科检查或Ｂ超、腹腔镜检查发现卵巢肿瘤。
［病历记录要点］记录月经史、发病史、家族史、用药史、全身疾病史和其母妊娠、分娩异常经过。记录第二性征和盆腔检查结果，记录染色体、激素测定和Ｂ超等项检查结果。
［门急诊处理］
１．对特纳综合征和单纯性性腺发育不全者，处方：
（１）炔雌醇片０．０５ｍｇ×２１，用法：一次０．０２５ｍｇ或０．０５ｍｇ，口服，一天１次
或，倍美力片０．６２５ｍｇ×２１，用法：一次０．６２５ｍｇ，口服，一天１次
或，戊酸雌二醇片１ｍｇ×２１，用法：一次１ｍｇ，口服，一天１次
连续应用２１天。
（２）后１０天应用安宫黄体酮安宫黄体酮片２ｍｇ×４０，用法：一次４ｍｇ，口服，一天２次，连续１０天２．对卵巢早衰和卵巢抵抗综合征无生育及月经要求者，处方：
（１）尼尔雌醇片２ｍｇ×１～２，用法：一次２ｍｇ，口服，一月１次
或，每次２ｍｇ，口服，每２周１次
（２）服药３～４个月后加用安宫黄体酮安宫黄体酮片２ｍｇ×４０，用法：一次４ｍｇ，口服，一天２次，连续７～１０天３．对有生育要求者促排卵，处方：
枸橼酸氯米芬（克罗米芬）片５０ｍｇ×５，用法：一次５０ｍｇ，口服，一天１次
于周期的第５天开始服用，周期的第１０天开始Ｂ超监测排卵，当主卵泡长至直径≥１８ｍｍ时人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）５０００Ｕ×１，用法：５０００Ｕ，肌内注射注意：卵巢过度刺激---有≥４个卵泡发育，直径１４～１６ｍｍ，主卵泡直径＞２０ｍｍ，雌二醇浓度＞５５０５ｐｍｏｌ／Ｌ（１５００ｐｇ／ｍｌ）时，应谨慎使用或停止使用ＨＣＧ。
４．有生育要求，用克罗米芬效果不佳者，处方：
人绝经期促性腺激素（ＨＭＧ／ＦＳＨ）７５Ｕ×４，用法：一次
７５～１５０Ｕ，肌内注射，一天１次
根据Ｂ超监测卵泡生长结果指导用药，主卵泡直径≥１８ｍｍ时ＨＣＧ５０００～１万Ｕ，肌内注射卵巢过度刺激时，谨慎使用或停止使用ＨＣＧ。
５．对卵巢早衰、卵巢抵抗综合征和特纳综合征患者促排卵方案无效时，可采用捐卵的生殖辅助技术。
６．卵巢肿瘤患者应住院进行手术治疗。
三、垂体性闭经垂体性闭经为中枢性闭经，主要致病环节在垂体前叶。垂体受缺血、炎症、放射及手术等破坏，垂体组织缺血坏死。如果垂体前叶１／２被破坏，可出现明显的促性腺激素缺乏；如果破坏超过３／４，可致全垂体功能低下，包括肾上腺皮质功能和甲状腺功能低下，称为希恩综合征（Ｓｈｅｅｈａｎｓｓｙｎｄｒｏｍｅ）。
［问诊要点］
１．了解初潮年龄、闭经期限及闭经前月经变化过程。
２．是否伴有头痛、视野受损和溢乳等症状，垂体催乳素肿瘤会引起此类症状；最近是否体重进行性增加、毛发增多，垂体生长激素腺瘤会引起此类症状。
３．是否有产后大出血史或垂体手术和放疗史，希恩综合征往往由产后大出血引起。
４．既往的检查结果和治疗方法、效果。
［体检要点］
１．希恩综合征患者面色苍白、消瘦、表情淡漠、反应迟钝、心率缓慢、阴毛腋毛脱落、第二性征衰退、生殖器和乳房萎缩。
２．垂体催乳素肿瘤挤压乳房时可有乳汁出现，因低雌激素水平，面部潮红、阴道干燥、生殖器萎缩。
３．垂体生长激素腺瘤身材高大，下颌骨肥大，鼻、唇大且厚，眼眶骨突起，四肢末端增大，毛发变粗。
４．促甲状腺素腺瘤甲状腺肿大、突眼、体重减轻、心动过速。
５．促肾上腺皮质激素腺瘤面如满月、“水牛背”、向心性肥胖、下腹部和大腿上部内外侧等处有粗大的紫纹、多毛、皮肤粗糙。
［辅助检查］
１．希恩综合征（１）血常规呈轻、中度贫血，空腹血糖多降低，糖耐量曲线低平，血胆固醇有时偏高。
（２）卵巢功能检查阴道脱落细胞涂片无表层角化细胞，甚至可见底层细胞。基础体温为单相。雌激素水平低落。
（３）血激素测定促性腺激素（ＦＳＨ、ＬＨ）、促甲状腺激素（ＴＳＨ）、催乳素（ＰＲＬ）显示水平低下。
（４）甲状腺功能检查基础代谢率明显降低，为－３０％或更低。
血清蛋白结合碘低于正常。甲状腺吸１３１碘试验，低于正常；尿１３１碘排泄率偏高；血清Ｔ４与Ｔ３低于正常。
（５）肾上腺皮质功能检查２４小时尿１７酮类固醇及１７羟类固醇排泄量明显低于正常，促肾上腺皮质激素刺激试验显示延迟反应。
（６）心电图显示低电压，可出现Ｔ波平坦、倒置或双相。
２．催乳素肿瘤（１）ＰＲＬ＞１００μｇ／Ｌ，ＦＳＨ、ＬＨ水平低下，Ｅ２相当于卵泡早期水平，睾酮偏高。
（２）阴道侧壁涂片和宫颈黏液涂片检查呈雌激素低落表现。
（３）蝶鞍Ｘ线检查、ＣＴ扫描和ＭＲＩ可发现垂体肿瘤，尤其是ＣＴ扫描和ＭＲＩ可早期发现垂体微腺瘤（直径＜１ｃｍ），发现鞍背或鞍底骨质疏松，双鞍背或双鞍底，蝶鞍体积增大、鞍底下陷、骨质破坏，前后床突移位等改变。
（４）视野检查为双颞侧偏盲，双颞上视野缺损，一眼颞侧不全或完全偏盲和一眼全盲。
３．其他腺瘤促甲状腺素腺瘤ＴＳＨ升高；生长激素腺瘤ＧＨ升高，促肾上腺皮质激素腺瘤ＡＣＴＨ升高。头部ＣＴ或ＭＲＩ可发现垂体腺瘤。
［诊断要点］
１．希恩综合征（１）有产后大出血史，于产后出现闭经。
（２）产后无乳汁，自觉乏力、反应迟钝，心率缓慢，毛发脱落和性欲减退。
（３）检查面色苍白、表情淡漠、第二性征衰退、生殖器和乳房萎缩。
（４）Ｅ２、ＦＳＨ、ＬＨ水平低下，实验室检察结果见辅助检查之１。
２．垂体催乳素肿瘤（１）除闭经外，患者自觉视野缩小、头痛。
（２）挤压乳房有溢乳。
（３）血中催乳素水平升高，Ｅ２相当于卵泡早期水平。
（４）视野检查为双颞侧偏盲，双颞上视野缺损等。
（５）蝶鞍Ｘ线检查、ＣＴ扫描和ＭＲＩ可发现垂体肿瘤。
３．促甲状腺素腺瘤血中ＴＳＨ水平升高，伴有甲亢症状和体征，头部ＣＴ或ＭＲＩ发现垂体腺瘤。
４．促肾上腺皮质激素腺瘤有向心性肥胖等典型症状，血清ＡＣＴＨ升高，头部ＣＴ或ＭＲＩ可发现垂体腺瘤。
［病历记录要点］记录月经的变化过程、诱发因素、临床表现，妇科和全身检查情况，辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．对仅要求月经来潮者，处方：
（１）炔雌醇片０．０５ｍｇ×２１，用法：一次０．０２５ｍｇ或０．０５ｍｇ，口服，一天１次
或，倍美力片０．６２５ｍｇ×２１，用法：一次０．６２５ｍｇ，口服，一天１次
或，戊酸雌二醇片１ｍｇ×２１，用法：一次１ｍｇ，口服，一天１次
连续应用２１日。
（２）后１０天应用安宫黄体酮安宫黄体酮片２ｍｇ×４０，用法：一次４ｍｇ，口服，一天２次，连续１０日２．对有生育要求者，处方：
枸橼酸氯米芬片５０ｍｇ×５，用法：一次５０ｍｇ，口服，一天１次
于周期的第５天开始服用，周期的第１０天开始Ｂ超监测排卵，当主卵泡长至直径≥１８ｍｍ时ＨＣＧ５０００Ｕ，肌内注射注意：卵巢过度刺激时，停止使用ＨＣＧ。
３．对有生育要求，用枸橼酸氯米芬后效果不佳者，处方：
绝经期促性腺激素（ＨＭＧ／ＦＳＨ）７５Ｕ×４，用法：每次
７５～１５０Ｕ，肌内注射，一天１次
根据Ｂ超监测卵泡生长结果指导用药，主卵泡直径≥１８ｍｍ时ＨＣＧ５０００～１万Ｕ，肌内注射注意：卵巢过度刺激时，停止使用ＨＣＧ。
４．对垂体催乳素瘤患者或闭经溢乳者，处方：
溴隐亭片２．５ｍｇ×２０，用法：一次１．２５～２．５ｍｇ，口服，每晚１次
１～２周后根据血催乳素水平，剂量再加减。
５．垂体肿瘤者应住院手术治疗。
四、下丘脑性闭经下丘脑性闭经（ＨＡ）为下丘脑多种病因引起的促性腺激素释放激素脉冲分泌异常所引起的闭经。因器质性疾病引起的包括肿瘤（颅咽管瘤、视交叉神经胶质瘤等）、炎症（脑炎、脑膜炎等）、外伤（颅底骨折、头颈部放疗等）、血管病变（颈内动脉瘤）及先天缺陷（Ｋａｌｌｍａｎｎｓｙｎｄｒｏｍｅ），其他如服抗精神病药、避孕药等。功能性疾病常见的有精神性闭经、运动性闭经、精神神经性厌食、假孕及与消瘦相关的闭经。
［问诊要点］
１．初潮年龄、闭经的时间，是原发性闭经还是继发性闭经。
２．闭经发生时是否有精神创伤、情绪波动；工作是否紧张、疲劳；是否参加超生理量的训练，有无运动过量；是否因减肥、厌食而使体重急剧下降。
３．是否有服药史，有无嗅觉减退，是否有家族史，有无外伤史。
［体检要点］
１．Ｋａｌｌｍａｎｎ综合征（１）身材正常或较高，四肢长。
（２）嗅觉丧失或减退。
（３）第二性征不发育或发育差，内外生殖器均属幼稚型，有阴毛。
（４）智力正常或稍差。
２．颅咽管瘤（１）原发性闭经性幼稚，继发性闭经女性性征退化。
（２）生长障碍。
（３）由于肿瘤压迫而引起颅内高压，视力障碍和神经症状。
（４）可有溢乳。
３．肥胖生殖无能综合征（１）向心性肥胖，脂肪沉积在大腿、臀部、下腹部、前胸、面部。
（２）第二性征发育差，内外生殖器发育不良，无阴毛和腋毛。
４．神经性厌食症（１）全身明显消瘦，皮下脂肪消失，呈恶病质状，皮肤干燥、发黄，毛发脱落。
（２）低血压，低体温和心动过缓。
（３）子宫和卵巢萎缩，伴有不同程度的性征消退。
５．精神因素性闭经和运动性闭经体检可无明显异常。
［辅助检查］
１．Ｋａｌｌｍａｎｎ综合征（１）染色体测定为４６，ＸＸ。
（２）嗅觉检查嗅觉丧失或减退。
（３）血中ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２、Ｐ均为低水平。
（４）Ｂ超检查卵巢无功能活动，卵泡无发育。
２．颅咽管瘤做垂体柄Ｘ线侧位片检查，可发现蝶鞍扩大扁平，床突骨质损害，并可见鞍上钙化阴影，ＣＴ、ＭＲＩ可确诊定位。血中ＰＲＬ可升高。
３．肥胖生殖无能综合征ＣＴ、ＭＲＩ可发现下丘脑或颅咽管肿瘤，血中ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２与１７酮类固醇激素水平低下。
４．神经性厌食症ＧｎＲＨ分泌减少，ＬＨ脉冲频率与振幅均下降，血中Ｅ２水平下降，皮质醇浓度上升，促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）
水平正常，脱氢表雄酮水平下降，生长激素基值升高，胰岛素样生长激素因子Ｉ（ＩＧＦＩ）为低水平，Ｔ３、Ｔ４低水平，促甲状腺素（ＴＳＨ）水平不高。
５．运动性闭经β内啡肽和皮质醇水平较高，血中睾酮和脱氢表雄酮均上升，ＧｎＲＨ、ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２水平均低下。
６．精神因素性闭经血中促肾上腺皮质激素释放激素增加，促肾上腺皮质激素和β内啡肽水平升高，皮质醇、雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮水平升高，ＬＨ脉冲分泌减少，雌激素水平下降。
［诊断要点］
１．Ｋａｌｌｍａｎｎ综合征（１）是单一性促性腺激素释放激素缺乏，同时伴有嗅觉丧失或减退的一种疾病。
（２）原发性闭经，有嗅觉丧失或减退史，有家族史。
（３）身材正常或较高，四肢长，第二性征发育差。
（４）染色体测定为４６，ＸＸ。
（５）血中ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２、Ｐ均为低水平。
２．颅咽管瘤（１）在青春期前发病为原发性闭经、在青春期后发病为继发性闭经。
（２）第二性征幼稚或退化，生殖器官萎缩。
（３）有肿瘤压迫引起的颅内高压、视力障碍和神经症状，并有下丘脑垂体功能异常，如尿崩症、口渴和厌食等。
（４）头颅ＣＴ、ＭＲＩ可发现下丘脑或颅咽管肿瘤。
３．肥胖生殖无能综合征（１）发生于下丘脑肿瘤、颅底损伤或脑炎、脑膜炎、结核菌感染后。
（２）向心性肥胖。
（３）第二性征发育差，内外生殖器发育不良，无阴毛和腋毛。
（４）血中ＦＳＨ、ＬＨ、Ｅ２与１７酮类固醇激素水平低下。
４．神经性厌食症（１）常见于青春期的女孩，为继发性闭经。
（２）有为减肥而过分地限制饮食、甚至不进食史。
（３）临床表现见体检要点之４。
（４）血中Ｅ２水平下降，皮质醇浓度上升，Ｔ３、Ｔ４低水平，促甲状腺素（ＴＳＨ）水平不高。
５．运动性闭经有长时间过量的体育训练或参加剧烈紧张的比赛活动史。
６．精神因素性闭经多发生于年轻未婚妇女，从事脑力劳动者，经常处于紧张状态，有时伴有极度的劳累。有月经失调、服用镇静剂及安眠药史。激素测定见辅助检查之６。
［病历记录要点］
１．记录发病的过程，末次月经时间，既往的周期、经期和经量情况。
２．可能导致发病的因素，发病时的伴随症状，营养发育情况，饮食情况；婚育史，既往病史，用药史和治疗史。
３．全身和妇科检查情况，辅助检查情况。
［门急诊处理］
１．对仅要求月经来潮者、有生育要求者及有生育要求而枸橼酸氯米芬效果不佳者，处方同“垂体性闭经”。
２．颅咽管瘤一经确诊，立即手术或放射治疗。
３．神经性厌食症者鼓励进食、改善体质。
４．运动性闭经者应适当减轻运动量。
５．精神因素型闭经者应予以精神安慰，减轻工作和外界压力。
（第三节）多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）是常见的内分泌失调疾患之一，是一种高度异质性的疾病，是由多方面异常引起的共同最终表现。ＰＣＯＳ的两个重要特征是持续性无排卵和雄激素过多。
［问诊要点］
１．初潮年龄，月经稀发和（或）闭经情况，是否不孕和流产。因ＰＣＯＳ常有月经稀发和闭经。
２．身高和体重，何时开始肥胖、肥胖与月经关系。本病所致肥胖是由于雄激素过多和未结合睾酮比例增加引起，和雌激素的长期刺激有关。
３．是否有多毛和痤疮，本病多毛和痤疮为体内雄激素积聚所致。
４．是否有溢乳或其他内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺功能亢进和高催乳素血症等。
［体检要点］
１．肥胖多数患者体重偏重---体重（ｋｇ）／身高（ｍ２）≥２５为肥胖。
２．多毛ＰＣＯＳ患者中多毛发生率约为７０％，多分布在唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，粗硬而长、着色深。
３．痤疮多见于面部，如前额、双颊等。最初表现为粉刺，以后可变成丘疹、脓疱、结节、囊肿和瘢痕等。
４．黑棘皮症颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处呈灰棕色、天鹅绒样、片状、角化过度的病变，有时呈疣状，皮肤色素加深。
５．妇科检查可发现双侧或单侧卵巢增大呈囊性感。
［辅助检查］
１．盆腔Ｂ超双侧卵巢均匀性增大，为正常的２～４倍，因包膜增厚显示边界清楚，回声增强，卵巢表面不平隆凸，内见许多小卵泡液性暗区，在一个平面上最少有１０个，直径为２～８ｍｍ，沿卵巢周边排列，多呈环形，也可分散排列，有时大小亦可不等，间质增多，回声明显。
２．腹腔镜检查卵巢增大囊性变，表面饱满，色灰白，包膜增厚变硬，有多个囊泡突出。可同时做卵巢活检诊断。
３．激素测定（１）ＬＨ值升高。ＬＨ＞１０ＩＵ／Ｌ，ＦＳＨ恒定在早卵泡期水平，ＬＨ／ＦＳＨ≥２～３。ＬＨ和ＦＳＨ测定应在月经期的第３～５天取标本。
（２）血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高。睾酮水平通常不超过正常范围上限２倍。睾酮的正常值是２．１±０．８ｎｍｏｌ／Ｌ，雄烯二酮的正常值是５．２８±１．３３ｎｍｏｌ／Ｌ。
（３）尿１７酮皮质类固醇（１７ＫＳ）正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进，１７ＫＳ正常值为２１～５２ｎｍｏｌ／Ｌ。１７羟皮质类固醇（１７ＯＨ）正常值为５．５～２２．１μｍｏｌ／２４小时，反映皮质醇的水平。
（４）血清雌激素测定为正常值或稍增高。其水平恒定，无周期性变化，雌酮（Ｅ１）／雌二醇（Ｅ２）＞１．５。血Ｅ２值不同周期有不同的正常值，但若血Ｅ２值为１１０ｐｍｏｌ／Ｌ，则为绝经期水平。
４．糖耐量试验ＰＣＯＳ尤其肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＴ），有条件时应测定空腹胰岛素水平（正常＜２０μｇ／ｍｌ）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常＜１５０μｇ／ｍｌ）。
［诊断要点］多囊卵巢综合征的诊断标准尚有分歧。２００３年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会共同推荐的诊断标准是：
１．稀发排卵或无排卵。
２．高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症。
３．卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径２～９ｍｍ的卵泡多于１２个，和（或）卵巢体积≥１０ｍｌ。
４．上述３项中符合２项并排除以下高雄激素病因。
５．排除以下疾病：
（１）卵泡膜细胞增殖症本症患者比ＰＣＯＳ更肥胖、更男性化，睾酮水平更高，雌酮水平亦更高，伴发子宫内膜腺癌较多；胰岛素抵抗及高胰岛素血症较重，血清ＬＨ水平正常或低于正常；卵巢内卵泡较小，黄素化卵泡膜细胞散在间质内，呈岛状分布；克罗米芬促排卵及卵巢楔形切除术常常无效，诊断和鉴别诊断常需依靠术后的病理诊断；本症发病年龄偏大，可在４０岁以后。
（２）卵巢男性化肿瘤如睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤等。男性化肿瘤多为单侧性、实性肿瘤，进行性增大明显，可做Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ定位。
（３）肾上腺皮质增生或肿瘤血清脱氢表雄酮硫酸盐（ＤＨＥＡＳ）＞１８．２μｍｏｌ／Ｌ，分泌大量皮质醇和雄激素，表现为月经失调、圆脸、肥胖、紫纹、多毛等典型临床症候群。实验室测定ＬＨ在正常范围，皮质醇水平高，无昼夜波动，小剂量地塞米松无抑制作用。
［病历记录要点］
１．月经初潮年龄，月经周期、经期和经量，月经稀发和闭经的时间，月经变化和体重变化的关系。
２．生育史、不孕时间、既往用药情况及用药效果；既往史中应记录其他内分泌疾病。
３．多毛和痤疮的部位、性状和程度，是否有男性化体征，是否有溢乳，体重指数，妇科检查中子宫及双侧卵巢的形状和大小。
４．血生化、激素测定结果，Ｂ超和腹腔镜等的检查结果。
［门急诊处理］超重和肥胖者采用饮食控制和适当体育锻炼。
药物治疗如下。
１．诱发排卵，处方：
枸橼酸氯米芬（ＣＣ）片５０ｍｇ×５，用法：一次５０ｍｇ，口服，一天１次
在月经周期的第５天或孕激素撤药出血的第５天起。若无效：
枸橼酸氯米芬片５０ｍｇ×１０～１５，用法：一次１００～１５０ｍｇ，口服，一天１次
连服３个周期，无排卵，作为耐药者。
