辨太阳脉证并治下第七
问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者。难治。
结胸者。邪结在胸。脏结者。邪结在脏。二者皆下后邪气乘虚入里所致。下后邪气入里。与阳相结者。为结胸。以阳受气于胸中故尔。与阴相结者。为脏结。以阴受之。
则入五脏故尔。气宜通。而塞故痛。邪结阳分。则阴气不得上通。邪结阴分。则阳气不得下通。是二者。皆心下硬痛。寸脉浮关脉沉。知邪结在阳也。寸脉浮。关脉小细沉紧。
知邪结在阴也。阴结而阳不结。虽心下结痛。饮食亦自如故。阴气乘肠虚而下。故时时自下利。阴得阳则解。脏结得热证多。则易治。舌上白苔滑者。邪气结。胸中亦寒。故云难治。
王宇泰云。按本文云。如结胸状。则与结胸当有分别矣。注曰是二者。皆心下硬痛。欠稳当。如结胸状。饮食如故。只是按之不痛耳。既结于脏。而舌白苔。又为胸寒。外证上下俱病。故难治也。
脏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。
脏结。于法当下。无阳证。为表无热。不往来寒热。为半表半里。无热。其人反静。为里无热。经曰。舌上如苔者。以丹田有热。胸中有寒以表里皆寒。故不可攻。
病发于阳而反下之。热入。因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞。所以成结胸者。
以下之太早故也。
发热恶寒者。发于阳也。而反下之。则表中阳邪入里。结于胸中。为结胸。无热恶寒者。发于阴也而反下之。表中阴邪入里。结于心下。为痞。
张兼善云。或谓成注无热而恶寒者。发于阴也。既无热而恶寒。为阴证。安可有下之理。又岂止作痞而已哉。夫仲景所谓阴阳者。指表里而言也。病在表则当汗。而反下之。
因作结胸。病在里。尚未入腑。而辄下之。因作痞。所以成结胸与痞者。下之太早故也。
又云。风邪入里则结胸。寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所致。非阴证之所为也。
结胸者。项亦强。如柔 状。下之则和。宜大陷胸丸。
结胸病项强者。为邪结胸中。胸膈结满。心下紧实。但能仰而不能俯。是项强。亦如柔 之状也。与大陷胸丸。下结泄满。
大陷胸丸方第四十九
大黄（半斤味苦寒） 葶苈（半升熬味苦寒） 芒硝（半升味咸寒） 杏仁（半升去皮尖熬黑味苦甘温）上四味。捣筛二味。内杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下。更服。取下为效。禁如药法。
大黄芒硝之苦咸。所以下热。葶苈杏仁之苦甘。所以泄满。甘遂取其直达。白蜜取其润利。皆以下泄满实物也。
结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。
结胸为邪结胸中。属上焦之分。得寸脉浮。关脉沉者。为在里则可下。若脉浮大。
心下虽结。是在表者犹多。未全结也。下之。重虚邪气复结。则难可制。故云下之则死。
结胸证悉具。烦躁者亦死。
结胸证悉具。邪结已深也。烦躁者。正气散乱也。邪气胜正。病者必死。
太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊 。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄也。
动数。皆阳脉也。当责邪在表。睡而汗出者。谓之盗汗。为邪气在半表半里。则不恶寒。此头痛发热。微盗汗出反恶寒者。表未解也。当发其汗。医反下之。虚其胃气。表邪乘虚则陷。邪在表。则见阳脉。邪在里。则见阴脉。邪气内陷。动数之脉所以变迟。而浮脉独不变者以邪结胸中。上焦阳结。脉不得而沉也。客气者。外邪乘胃中空虚入里。结于胸膈。膈中拒痛者。客气动膈也。金匮要略曰。短气不足以息者实也。短气躁烦心中懊。皆邪热为实。阳气内陷。气不得通于膈。壅于心下。为硬满而痛。成结胸也。与大陷胸汤。以下结热。若胃中空虚阳气内陷。不结于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。则为热越不能发黄。若但头汗出身无汗。剂颈而还小便不利者。热不得越。必发黄也。
大陷胸汤方第五十
大黄（六两去皮苦寒） 芒硝（一升咸寒） 甘遂（一钱苦寒）上三味以水六升。先煮大黄、取二升。去滓。内芒硝。煮一两沸。内甘遂末。温服一升。得快利。止后服。
大黄谓之将军。以苦荡涤。芒硝一名硝石。以其咸能 硬。夫间有遂以通水也。
甘遂若夫间之遂。其气可以直达透结。陷胸三物为允。
王宇泰云。低者举之。高者陷之。以平为正。结胸为高邪。陷下以平之。故曰陷胸。
利药之中。此驶剂也。伤寒错恶。结胸为甚。非此不能通利。剂大而数少。须其迅速。
分解邪结也。
朱丹溪云。此证经曰胃中空虚。曰短气、躁烦。曰脉浮。此汤不可轻用。
伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。
病在表而下之。热入。因作结胸。此不云下后。而云伤寒六七日。则是传里之实热也。沉为在里。紧为里实。以心下痛。按之实硬。是以为结胸。与大陷胸汤以下结热。
张兼善云。经言所以成结胸者。以下之太早故也。此不云下后。则云伤寒六七日。结胸热实。此亦不因下早而结胸者何也。夫下早结胸。事之常。热实结胸。事之变。其热实传里为结胸。乃法之关防不尽者。故仲景述其证以注方于其下也。此可见古人用心。曲尽其妙。且如下章以水结胸胁。但头汗出者。以大陷胸汤主之。亦在常法之外。故条列其证以彰其理也。亦或其人本虚。或曾吐下而里气弱。外邪因入。故自为结胸者也。然所入之因不同。其证治则一理而已。
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。
伤寒十余日。热结在里。是可下之证。复往来寒热。为正邪分争。未全敛结。与大柴胡汤下之。但结胸无大热者。非热结也。是水饮结于胸胁。谓之水结胸。周身汗出者。
是水饮外散则愈。若但头微汗出。余处无汗。是水饮不得外泄。停蓄而不行也。与大陷胸汤。以逐其水。
活人云。水结胸。小半夏加茯苓汤。小柴胡去牡蛎汤。亦主之。
太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。从心下至少腹。硬满而痛。不可近者。大陷胸汤主之。
重发汗而复下之。则内外重亡津液。而邪热内结。致不大便五六日。舌上燥而渴也。
日晡潮热者。属胃。此日晡小有潮热。非但在胃。从心下至少腹。硬满而痛。不可近者。
是一腹之中。上下邪气俱甚也。与大陷胸汤。以下其邪。
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。
心下硬痛。手不可近者。结胸也。正在心下。按之则痛。是热气犹浅。谓之小结胸。
结胸脉沉紧。或寸浮关沉。今脉浮滑。知热未深结。与小陷胸汤。以除胸膈上结热也。
王宇泰云。上文云硬满而痛。不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之则痛。是手按之。然后作痛耳。上文云。至少腹是通一腹而言之。此云正在心下。则少腹不硬痛可知矣。热微于前。故云小结胸也。
小陷胸汤方第五十一
黄连（一两苦寒） 半夏（半升洗辛温） 栝蒌实（大者一个味苦寒）上三味。以水六升。先煮栝蒌取三升去滓。内诸药。煮取二升。去滓。分温、三服。
苦以泄之。辛以散之。黄连、栝蒌实。苦寒以泄热。半夏之辛以散结。
王海藏云。大陷胸治热实。大陷胸丸兼喘。小陷胸治痞。
太阳病。二三日不能卧。但欲起心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。
太阳病。二三日邪在表也。不能卧。但欲起。心下必结者。以心下结满。卧则气壅而愈甚。故不能卧。而但欲起也。心下结满。有水分。有寒分。有气分。今脉微弱。知本有寒分医见心下结而反下之。则太阳表邪。乘虚入里。利止则邪气留结。为结胸。
利不止。至次日。复如前下利不止者。是邪热下攻肠胃。为挟热利也。
太阳病下之。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸也。脉紧者。必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血。
此太阳病。下之后。邪气传变。其脉促者。为阳。若下后脉促。为阳胜阴也。故不作结胸。为欲解。下后脉浮。为上焦阳邪结而为结胸也。经曰。结胸者。寸脉浮。关脉沉下后脉紧。则太阳之邪。传于少阴。经曰。脉紧者。属少阴。内经曰。邪客于少阴之络。令人嗌痛。不可内食。所以脉紧者。必咽痛。脉弦。则太阳之邪。传于少阳。经曰。
尺寸俱弦者。少阳受病也。其脉循胁络于耳。所以脉弦者。必两胁俱急。下后邪气传里。
则头痛当止。脉细数。为邪未传里。而伤气也。细为气少。数为在表。故头痛未止。脉沉紧。则太阳之邪。传于阳明。为里实也。沉为在里。紧为里实。阳明里实。故必欲呕。
脉滑则太阳之邪。传于肠胃。以滑为阴气有余。知邪气入里。干于下焦也。沉为血胜气虚。是为协热利。浮为气胜血虚。是知必下血。经曰。不宜下而便攻之诸变不可胜数此之谓也。
病在阳。应以汗解之。反以冷水 之。若灌之。其热被却。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。
与三物小陷胸汤。白散亦可服。
病在阳。为邪在表也。法当汗出而解。反以冷水 之。灌洗。热被寒水。外不得出。
则反攻其里弥更益烦。肉上粟起者水寒之气。客于皮肤也。意欲饮水者。里有热也反不渴者。寒在表也。与文蛤散。以散表中水寒之气。若不瘥。是水热相搏。欲传于里。与五苓散。发汗以和之。始热在表。因水寒制之。不得外泄。内攻于里。结于胸膈。心下硬痛本是水寒伏热为实。故谓之寒实结胸。无热证者。外无热而热悉收敛于里也。与小陷胸汤以下逐之。白散下热。故亦可攻。
文蛤散方第五十二
文蛤（五两味咸寒）上一味为散。以沸汤和一钱匕。服、汤用五合。
咸走肾邪。可以胜水气。
白散方第五十三
桔梗（三分味辛苦微温） 巴豆（一分去皮心熬黑研如脂平温） 贝母（三分味辛苦平）上件三味为末。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热。皮粟不解。
欲引衣自覆者。若以水 之洗之。益令热却不得出当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两。如上法。
辛散而苦泄。桔梗贝母之苦辛。用以下气。巴豆之辛。用以散实。
王宇泰云。右热实结胸及寒实结胸。活人不拘寒热。但用陷胸汤不瘥者。用枳实理中丸。应手而愈。
太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞、肝俞。慎不可发汗。发汗则谵语。脉弦。五六日。谵语不止。当刺期门。
太阳之脉。络头。下项。头项强痛者。太阳表病也。少阳之脉。循胸络胁。如结胸。心下痞硬者。少阳里病也。太阳少阳。相并为病。不纯在表。故头项不但强痛。而或眩冒。亦未全入里。故时如结胸。心下硬痞。此邪在半表半里之间也。刺大椎第一间肺俞。以泻太阳之邪。刺肝俞。以泻少阳之邪。邪在表。则可发汗。邪在半表半里。则不可发汗。发汗则亡津液。损动胃气。少阳之邪。因干于胃。土为木刑。必发谵语。脉弦。
至五六日。传经尽。邪热去。而谵语当止。若复不止。为少阳邪热甚也。刺期门以泻肝胆之气。
妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟。身凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而泻之。
中风发热恶寒。表病也。若经水不来。表邪传里。则入腑而不入血室也。因经水适来。血室空虚。至七八日邪气传里之时。更不入腑。乘虚而入于血室。热除。脉迟。身凉者。邪气内陷而表证罢也。胸胁下满。如结胸状。谵语者。热入血室而里实。期门者。
肝之募。肝主血。刺期门者。泻血室之热审看何经气实。更随其实而泻之。
华学士云。妇人平居。水当养于木。血当养于肝。方未受孕。则下行以为月水。既妊。则中蓄以养胎。及已产。则上壅以为乳。皆此血也。今邪气蓄血。并归肝经。聚于膻中。结于乳下。故手触之则痛。非汤剂可及。故当刺期门。
妇人中风。七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。
中风七八日。邪气传里之时。本无寒热。而续得寒热。经水适断者。此为表邪乘血室虚。入于血室。与血相搏。而血结不行。经水所以断也。血气与邪分争。致寒热如疟。
而发作有时。与小柴胡汤。以解传经之邪。
王三阳云。经水适来。血虚甚矣。而邪气入之。热除。身凉。胸满、谵语者。则邪尽入里。里有实邪。又难下。故刺以泻之。经水适断。则血尚未尽。为邪热相搏。而结之不行。续得寒热发作有时。邪在半表半里。故用小柴胡汤以彻其邪也。
妇人伤寒发热经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。
