【病例5】
许某，女，39岁。尿频，尿隐血（＋）舌淡红苔薄黄，脉沉细。
辨证：肾阴不足，湿热蕴结。治则：滋阴益肾，清热解毒。
处方：熟地黄40g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，地锦草20g，猫须草20g，桂枝5g，败酱草30g，小蓟50g，白茅根30g，7剂，水煎服。二诊：口干苦，舌红苔黄，上方减桂枝，加栀子15g，7剂，水煎服。
三诊：舌淡红苔薄白，脉弦细。尿常规白细胞3～4个／HP，余正常。上方减栀子、小蓟，加血余炭10g，升麻5g，7剂，水煎服。
四诊：舌淡红苔薄微黄，脉沉细。上方加败酱草30g，土茯苓30g，7剂，水煎服。另方加血余炭10g，4剂为丸，每丸15g，每日3次。
【按语】
本例为肾阴不足，湿热蕴结于下焦之证，肾阴不足，则湿热之邪更易郁结，湿热内蕴则破血妄行，或损伤肾及膀胱之血络，导致尿血。故治疗应以滋阴益肾为主，清热解毒凉血。同时清热解毒之品又不可过于伤阳，因为湿热之邪也易伤阳气。故方以六味地黄丸滋阴清热，地锦草、猫须草、败酱草清热解毒且较平和，小蓟、白茅根清热利尿凉血。桂枝少予之以振奋阳气。全方共奏滋阴益肾、清热解毒凉血之功。二诊时苔黄、口干苦，于上方减桂枝，加栀子清热泻火、凉血止血。三诊时无隐血，减小蓟、栀子，加血余炭活络化瘀生新，升麻升清阳之气。四诊时下焦热结，于上方加败酱草。土茯苓增强清热解毒之力。
【病例6】
叶某，女，40岁。肾小球肾炎史，近2个月肿，乏力，时腰痛，尿隐血（＋＋），舌淡红苔薄黄，脉沉细。
辨证：肾阴不足，湿热蕴结。治则：滋阴益肾，清热解毒。
处方：熟地黄40g，山药20g，山茱萸20g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，猫须草30g，小蓟50g，三七15g，续断30g，车前子15g，冬瓜皮25g，7剂，水煎服。
二诊：肿消，舌暗苔薄白，脉细滑。处方：上方加陈皮15g，7剂，水煎服。
三诊：时肿，舌淡苔薄，少寐，午后微烦。处方：上方加竹叶15g，7剂，水煎服。四诊：微肿，尿隐血（—），尿蛋白微量。舌暗苔薄，脉沉细。处方：上方加黄芪20g，7剂，水煎服。
五诊：劳累后手肿，舌淡红苔薄白，脉沉细。处方：上方加菟丝子20g，10剂，水煎服。
【按语】
本例与上例同为肾阴不足，湿热内蕴之证。但本例兼见水肿、腰痛，故治疗以滋阴益肾，清热解毒凉血，同时利水消肿。方以六味地黄丸滋阴益肾，猫须草清热解毒，小蓟清热利尿、凉血止血，三七活血化瘀，车前子、冬瓜皮清热利尿，续断补肝肾、强腰膝。二诊时加陈皮理气健脾燥湿。三诊时午后微烦，且肿，于上方加竹叶清热除烦、生津利尿。四诊时又肿，于上方加黄芪补气升清、固摄精微。五诊时劳累即手肿，此为精伤不足之象，故加菟丝子滋肾固精。
【病例7】
高某，女，43岁。慢性肾小球肾炎数年，现尿常规：尿蛋白（＋）、尿隐血（±），时目肿，背痛，腰痛，少腹冷。舌暗红苔白，脉沉细。
辨证：肾阳不足，邪伏下焦。治则：补肾散寒清热。
处方：熟地黄50g，甘草25g，桔梗10g，金银花20g，乌药10g，山茱萸15g，牡丹皮15g，金樱子30g，狗脊20g，杜仲30g，7剂，水煎服。
二诊：咽干，尿常规：尿蛋白（－）、尿隐血（－）。舌红苔薄黄。处方：上方减乌药，加白茅根30g，天花粉30g，7剂，水煎服。
三诊：尿常规：尿隐血（±），少腹冷痛，晨起目肿，药后咽干。舌暗红苔薄。处方：上方减白茅根、桔梗，加防己15g，小蓟40g，7剂，水煎服。
四诊：晨起目微肿，少腹痛，腰痛，梦多，尿常规正常。舌红苔白厚，脉细滑。处方：杏仁15g，通草15g，竹叶15g，豆蔻5g，桔梗15g，生薏苡仁20g，厚朴15g，土茯苓50g，延胡索20g，甘草25g，熟地黄50g，小蓟50g，7剂，水煎服。
五诊：服方可，少腹冷痛，尿常规正常。舌淡苔白厚，脉细。处方：延胡索20g，熟地黄50g，杜仲25g，土茯苓50g，续断30g，桑寄生30g，山药30g，牡丹皮15g，生牡蛎50g，知母20g，7剂，水煎服。
六诊：停药后下肢、睑略肿，带下多，尿常规：尿隐血（＋）。舌淡红苔白微黄，脉细。处方：上方加小蓟30g，酒大黄5g，桂枝5g，蒲公英50g，14剂，水煎服。
【按语】
本例为阴阳两伤，以肾阳不足为主，肾虚不足则固摄之力减弱，不能分别清浊，精微物质外泄而见隐血、尿蛋白。故治疗应以温肾助阳为主。方药以乌药温经散寒；熟地黄、山茱萸、狗脊、杜仲滋阴益肾，山茱萸敛熟地之阴；甘草健脾气以涩精微；金樱子涩精止泄，收敛精微物质；桔梗升提气机；双花清热祛伏邪。全方共奏温肾益阴，收涩精微之功。二诊防助热，减乌药，加茅根清热利尿，天花粉养阴生津。三诊时加防己利水消肿散结，小蓟凉血清热。四诊时苔白厚，湿郁明显，予三仁汤化裁，加滋阴益肾、清热解毒、凉血止血之品。
【病例8】
刘某，女，46岁。IgA肾病，尿常规：尿蛋白（＋）、尿隐血（＋＋），近期乏力，足冷，大便不调，口干多饮。舌淡苔薄，脉沉细微弦。
辨证：脾肾两虚。
治则：补益脾肾，益气固摄。
处方：黄芪100g，熟地黄20g，桂枝10g，白芍25g，山药30g，山茱萸15g，知母15g，冬瓜皮15g，桑寄生30g，牡丹皮15g，7剂，水煎服。
二诊：服方可，腹中胀，舌暗苔薄。处方：上方加血余炭15g，7剂，水煎服。三诊：尿常规：尿隐血（＋＋），尿蛋白（－），白细胞（＋），足冷，足软，便调，口干多饮。舌淡苔白。处方：上方加酒大黄5g，7剂，水煎服。
四诊：近日少寐，头痛。处方：上方减大黄，加葛根15g，7剂，水煎服。
五诊：腹泻，尿常规：尿隐血（＋），舌淡苔白，脉细。处方：上方减白芍、知母，加葛根15g，茯苓15g，7剂，水煎服。另方4剂为丸，每丸15g，每日3次口服。
【按语】
脾肾亏虚，脾气虚弱则统摄无权，肾气不足，则不能固摄精微，故见尿蛋白、尿隐血。治疗应以补益脾肾、益气固摄为主。方药以黄芪益气健脾，桂枝振奋脾肾之阳，白芍养血和血，与桂枝相配调和阴阳，知母滋阴生津助生化之源，熟地黄、山茱萸、桑寄生滋阴益肾，山药补脾肾之气阴，牡丹皮养阴清热，冬瓜皮利水消肿。全方共奏补脾益肾、益气固摄之功。二诊时加血余炭祛瘀生新。三诊时上方加酒大黄入血分，活血化瘀清热。四诊加葛根升清阳之气，清利头目。五诊时因泻，上方减白芍、知母，加葛根升清止泻，茯苓健脾渗湿。
（张明明）
