遗尿是指3岁以上的儿童或成年人在睡眠中小便自遗，醒后方知的一种病证。本病例分析以小儿遗尿为主要范围，小儿属稚阴稚阳之体，易因先天不足，卒受惊恐，或后天饮食喂养不当而致肾虚不固，膀胱失约为主。“小儿无实火”临床以虚证居多，实证较少。多见脾肾两虚，时夹积滞，肾精不足，心神不宁等证。治疗以补肾填精、健脾消积、宁心安神、开窍醒神为主。
【病例1】徐某，男，6岁。尿床或夜惊，腰痛，食差，面色不泽，唇干。地图舌，脉细。辨证：脾肾两虚。
治则：健脾益肾，开窍固摄。
处方：加味建中汤加白术15g，益智15g，鸡内金20g，7剂，水煎服。
二诊：症同前，腹痛减轻。处方：上方加石菖蒲15g，桑寄生25g，7剂，水煎服。三诊：前症偶发渐愈，上半身及颜面红色小丘疹，瘙痒，地图舌，脉细。原方加蒺藜15g，白鲜皮15g，7剂，水煎服。
四诊：感冒后咽中不利，咳嗽，舌淡红苔少，又尿床，唇干，脉细。处方：黄芪30g，桂枝10g，生白芍20g，知母20g，山药20g，石菖蒲10g，益智10g，枇杷叶15g，甘草15g，百部15g，7剂，水煎服。
五诊：地图舌，小腹痛，食少，时烦。处方：黄芪30g，桂枝10g，生白芍20g，知母15g，山药20g，鸡内金15g，石斛15g，银柴胡15g，7剂，水煎服。
【按语】
先天不足、后天失养致脾肾两虚，脾精不足而致不能化生气血，气血阴阳大损则肾精无所养，导致肾气亏虚、下元虚寒，不能温摄膀胱，膀胱失约则小便自遗，故临床见腹痛、食差、面色不泽、唇干、地图舌等脾精不足，脾气不运之象，夜惊为小儿本为心气不足之本，若经惊吓则更使心气涣散而见夜眠惊惕不安，故治疗应以健脾益肾、开窍固摄为主，以加味建中汤振奋脾气，建立中气，调补阴阳，益脾补精血，加白术健脾补气，益智健脾益肾、开窍醒神，鸡内金健脾和胃消食，全方共奏健脾益肾、开窍固摄之功。二诊时证略轻，于上方加石菖蒲开窍醒神、化湿和胃，桑寄生补肾养血。三诊时因过敏而发丘疹（原因不明），于上方加蒺藜、白鲜皮祛风解毒止痒，平和不伤血。四诊时为数月后因感冒来就诊，家长代述又尿床且睡深，予桂枝振奋脾气，倍生白芍养阴和营，于精中求气，予黄芪、知母、山药代替小建中汤之饴糖，以资气血生化之源，同时助脾气养阴津，石菖蒲、益智健脾益肾、开窍化湿，枇杷叶、百部润肺利咽止咳，甘草健脾兼和诸药。四诊时又作，此时烦，此为积火所致，于建中汤中加石斛，银柴胡养阴清热除烦，鸡内金健脾和胃。
【病例2】
戴某，女，12岁。夜寐尿床，面色萎黄，唇干，入寐难，寐后沉，心烦，舌红苔少，脉沉细。
辨证：脾肾两虚。
治则：补脾益肾，开窍醒神。
处方：桂枝10g，生白芍20g，黄芪30g，山药25g，知母20g，黄精25g，石菖蒲25g，葛根20g，甘松20g，益智20g，龙眼肉15g，7剂，水煎服。
二诊：服上方夜间闹铃能醒，仍尿床一夜2次。处方：上方加白术20g，7剂，水煎服。
三诊：能醒，仍尿床，处方：上方加菟丝子25g，枸杞子20g，7剂，水煎服。
四诊：好转，劳累后尿床，加何首乌15g，熟地黄20g，14剂，水煎服。
五诊：尿频，不规律，时尿床，时能醒。处方：熟地黄30g，山药20g，山茱萸15g，茯苓15g，石菖蒲25g，益智20g，葛根20g，7剂，水煎服。
六诊：尿仍频。处方：上方加瞿麦30g，小蓟30g，桂枝10g，白芍20g，黄精30g，续断30g，7剂，水煎服。
【按语】
此例与上例同为脾肾两虚，但本例年龄较长，故治疗过程应注重补脾益肾、开窍醒神，故治疗以加味建中汤振脾气、建中气、调补阴阳，《金匮要略》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”脾之阴阳两伤即脾精已伤，且以阴伤为主，故见入寐难，面色萎黄、唇干、心烦、舌红苔少、脉沉细之象，以桂枝振奋脾阳，以白芍和阴养血，黄芪、山药补气健脾，知母、黄精养阴益精，石菖蒲、葛根升清开窍醒神，益智仁益肾增智，龙眼肉养血安神，甘松开郁醒脾，全方共奏补脾益肾、养血开窍之功效。二诊时症仍在，于上方加白术以健脾补气。三诊时于上方加菟丝子、枸杞子补肾填精养血。五诊时已能自醒，故治疗应以补肾填精、开窍醒神为主。方以六味地黄丸去牡丹皮、泽泻，以补为主，补肾填精，加石菖蒲、葛根、益智滋肾开窍，升清醒神。六诊时出现尿频，此为邪伏于下，膀胱气化不利所致，故于上方加瞿麦、小蓟以清热解毒利尿，桂枝振奋脾肾之阳气，白芍、黄精、续断养阴血。
【病例3】
郑某，男，7岁。前半夜睡眠过深，尿床，后半夜正常，鼻出血。舌红，苔薄白，脉沉细。
辨证：脾肾两虚。
治则：补肾健脾，开窍养心。
处方：益智仁10g，石菖蒲10g，远志15g，莲子15g，柴胡15g，陈皮15g，桂枝10g，生白芍20g，黄芪30g，山药25g，知母20g，黄精25g，7剂，水煎服。
二诊：服方同前，干咳，鼻出血。处方：上方加生白芍10g，7剂，水煎服。
三诊：症轻，眠仍深。处方：上方加熟地黄20g，枸杞子20g，益智仁10g，葛根15g，7剂，水煎服。另方4剂为丸，每丸10g，每日3次口服。
【按语】
此例同为脾肾两虚，此证以脾虚偏阴伤，故见鼻出血，应以加味建中汤为主方，以求阴阳之和。《心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之气者，必以建中也。”加味建中汤振奋脾气、调补阴阳，加益智仁、石菖蒲益肾健脾开窍，远志养心安神、交通心肾，莲子益肾固精、补脾养心，柴胡升举脾胃清阳之气。《本草正义》：“柴胡主治止有二层：一为邪实，……；一为正虚，则为清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。”陈皮健脾理气，全方共奏补肾健脾、开窍养心之功。二诊时加生白芍以增加养阴和血之功。三诊时症轻，仍眠深，加入熟地黄、枸杞子补肾益阴，益智、葛根补肾益智开窍，另以丸剂，常服，以补肾健脾。
【病例4】李某，女，6岁。尿床时作，睡沉，发育迟缓。舌淡红苔白，脉细。辨证：下元虚寒。
治则：温补肾阳，固摄下元。
处方：黄芪30g，益智15g，熟地黄20g，葛根15g，石菖蒲15g，郁金15g，川芎15g，白芍10g，7剂为丸，每丸10g，每日3次口服。
【按语】
此为肾虚，肾气亏虚，下元虚寒，不能温摄膀胱，膀胱失约则小便自遗，肾阳不足则见发育迟缓，舌淡红苔白之象。故治疗应以温补肾阳，固摄下元为主。故方以黄芪补肾益气，益智补肾益智，熟地补肾益阴，葛根、石菖蒲开窍升清醒神，郁金、川芎行气活血解郁，白芍养阴和血，全方共奏温补肾阳、固摄下元之功。
【病例5】郝某，女，4岁。尿床（脊椎裂），舌淡红苔白，脉细。辨证：肾精不足。
治则：补肾填精。
处方：熟地黄100g，山茱萸100g，益智100g，石菖蒲100g，葛根50g，龙眼肉100g，鹿角胶100g，龟甲100g，1剂为丸，每丸8g，每日3次口服。
【按语】
此例小儿为先天脊柱裂，故治疗时应以补肾填精，以助后天发育，故以熟地黄、山茱萸、龙眼肉、鹿角胶、龟甲等补肾填精之血肉有情之品以填精益髓，益智健脾益肾増智，石菖蒲、葛根开窍醒神，升清降浊，全方补先天不足之精为主，促进后天生长发育。
【病例6】
于某，男，5岁。尿床，睡沉，乏力，手足热，唇干，大便1～2日一行，慢惊风。舌红苔薄白，脉沉细。
辨证：脾肾两虚，虚热以生。治则：补脾益肾，清虚热。
处方：葛根15g，桂枝10g，生白芍20g，白术20g，银柴胡15g，益智15g，党参15g，地骨皮20g，熟地黄15g，石菖蒲15g，7剂，水煎服。
二诊：口糜，尿床显轻，便1日2次，手心热。舌红苔薄白，脉细。处方：上方加知母15g，7剂，水煎服。
三诊：乏力，汗多，偶尿床，舌红苔薄。处方：原方加黄芪30g，生牡蛎30g，14剂，水煎服。
【按语】
此例为脾虚且有积火之证，故此遗尿以脾虚为主，饮食不节而致积滞生浮火，故见手足热、唇干，脾火易致口糜。脾虚肝旺，肝亢化风，而成慢惊之证，故治疗以补脾益肾、清虚热为主，故以桂枝振奋脾肾之阳，生白芍精中求气，养阴，白术、党参健脾益气，熟地黄补肾益阴，量宜少，因过多则滋腻更碍脾气，益智益肾増智，葛根、石菖蒲升清健脾、开窍醒神，银柴胡、地骨皮清虚热、除疳热。二诊时症轻，口糜故加知母养阴生津、清脾火。三诊时以气虚汗不固为主，故于原方加黄芪补气固表止汗，生牡蛎和阴气止汗。
（张明明）
