【按语】
本例为老年女性，且患病日久，肾精不足则阴阳两伤，故夜尿频、畏寒，双膝关节痛为精阳虚衰，寒湿之邪易袭。方用金匮肾气丸以养阴补肾，温阳化气以助膀胱气化。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》第十五条：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾气丸补阴之虚以生气，助阳气以化水，肾阳振奋，气化复常，则诸证自除。方中冬瓜皮、防己以利水消肿而不伤正气，牛膝补肾壮腰膝，独活祛风除湿止痛，木瓜养阴舒筋活络。二诊加瞿麦是因为肾精不足，以防邪犯，以清热利尿。三诊加乌药温经散寒止痛，加山茱萸涩精养阴。四诊加猫须草清热解毒不伤正较平和。
【病例9】黄某，女，24岁。尿频数月，得寒冷及夜间加重。舌淡苔薄，脉沉细。辨证：肾精虚衰，气化无力。
治则：养阴补肾，温阳化气。
处方：败酱草30g，瞿麦30g，甘草20g，土茯苓50g，熟地黄50g，桂枝5g，山茱萸20g，山药30g，牡丹皮15g，桑寄生20g，黄芪50g，乌药15g，7剂，水煎服。
二诊：舌淡苔薄，脉细滑。上方加狗脊30g，7剂，水煎服。三诊：舌淡苔薄，脉弦细原方加蒲公英30g，7剂，水煎服。四诊：舌暗红苔少，脉细。上方加黄精50g，10剂，水煎服。
五诊：近2日又尿频，少寐。舌淡红少苔，有瘀斑，脉弦细。上方减狗脊，加血余炭15g，7剂，水煎服。
【按语】
古人称此为小便不利病。依证应属寒邪伏留，与水相结，结必有热，因于其寒虚互结，故不显其症，治以补肾温阳利水法。
【病例10】褚某，男，20岁。夜尿频3个月，多思，食纳差，舌淡红，苔白，脉弦细。辨证：脾肾两虚，膀胱失约。
治则：温肾健脾缩尿。
处方：黄芪50g，桂枝10g，熟地黄30g，杜仲30g，续断20g，桑寄生30g，茯苓20g，乌药15g，7剂，水煎服。
二诊：好转，舌红苔白，脉沉细。处方：上方加竹叶10g，山药40g，7剂，水煎服。
三诊：舌淡苔白。停药尿频又重。处方：上方加黄芪50g，肉桂5g，7剂，水煎服。
【按语】
多思伤脾，累及于肾，此累及传变，无有实邪。治当安脾益肾，脾伤为本，然病属少年，肾虚不易，故亦应有其小邪伏留，未成癃闭，之前多有此症先治以调补脾肾，继加消积通利之品。
【病例11】黄某，女，57岁。尿频，尿浊，不痛3年。冷热不适，舌淡红，脉细。辨证：虚实夹杂，气机燥涩。
治则：清热利水，散结润燥。
处方：当归20g，浙贝母15g，苦参10g，瞿麦30g，败酱草30g，皂角刺20g，萆薢20g，地锦草20g，血余炭15g，7剂，水煎服。
二诊：腰痛得冷甚，尿仍频，浑浊，排便难。处方：上方加大黄5g，生白芍30g，乌药10g，减苦参，7剂，水煎服。
【按语】
本例小便不利日久，气机燥涩，故应用当归贝母苦参丸化裁，以治疗气机燥涩之小便不利，当归贝母苦参丸原方本为《金匮要略》中治疗妇人妊娠小便难之方。当归养血润燥，贝母利气散结，苦参清热利尿散结，全方共奏清热利水、散结润燥之功，而本例患者为老年女性，且患病日久，一派血虚不润之象，故应用本方加瞿麦、败酱草、地锦草以清热解毒利尿而袪邪气，皂角刺、血余炭活血化瘀散结，以防邪结，萆薢分清降浊，为治小便浑浊之要药。二诊加大黄、生白芍清热润燥泻大便，乌药温经散寒止痛。
【病例12】阎某，女，尿频、急，腰不适，舌红苔薄，脉沉细。辨证：气机燥涩。
治法：清热利水，散结润燥。
处方：当归20g，浙贝母15g，苦参15g，连翘30g，蒲公英30g，瞿麦25g，乌药15g，皂角刺15g，石见穿20g，黄芪50g，7剂，水煎服。
二诊：好转，尿急，头晕气短，舌暗红苔白，上方加川芎25g，银杏（捣）5g，7剂，水煎服。
三诊：晨起尿急而细，余尚可，舌红苔薄黄，脉细。上方加白芍30g，土茯苓30g，地锦草20g，14剂，水煎服。
【按语】（略）
【病例13】王某，女，28岁。得冷即尿频，不痛。手足寒。舌红苔薄白，脉细。辨证：膀胱虚寒失约。
治则：补肾温阳暖胞。
处方：桂枝10g，茯苓20g，乌药15g，当归20g，小茴香15g，瞿麦30g，败酱草30g，熟地黄50g，杜仲20g，7剂，水煎服。
二诊：寒轻，舌红，苔薄黄，脉弦细。处方：上方加吴茱萸15g，炙麻黄1．5g，减桂枝，7剂，水煎服。
【按语】
素体阳虚，肾阳不足，则固涩膀胱之力欠佳，故得寒即小便不利，虽有寒邪但未郁而化热故以小便不利为主而不痛。因此方中以桂枝温肾通阳，助膀胱气化，乌药、小茴香温经散寒，熟地黄、杜仲以补肾益阴，当归以养血温经散寒，茯苓淡渗利湿，瞿麦、败酱草清热祛邪而不伤阳气。全方共奏补肾温阳，利尿之效。二诊有化热趋势减桂枝，加吴茱萸温经散寒，酸涩止小便，加炙麻黄清轻宣利。
【病例14】
刘某，男，46岁。半个月前尿频、急痛，静脉滴注药物半个月缓解，现略尿频，近日又牙痛，目微赤。舌红苔厚，脉弦细。
辨证：邪伏下焦，与水相结。治则：清热利湿利气机。
处方：杏仁15g，生薏苡仁30g，通草15g，夏枯草30g，生石膏10g，莪术25g，土茯苓50g，小蓟30g，白茅根30g，败酱草30g，竹叶15g，7剂，水煎服。
二诊：服方尿略频，眠差。舌红苔薄黄，脉细。处方：竹叶10g，远志20g，黄柏20g，瞿麦30g，萹蓄30g，滑石15g（包煎），黄芩15g，甘草20g，杜仲30g，桑寄生30g，7剂，水煎服。
三诊：尿频好转，失眠。舌暗红苔厚。处方：上方加半夏15g，莪术25g，7剂，水煎服。
四诊：舌暗红苔白，停药又尿频，少腹胀，处方：猪苓25g，瞿麦30g，滑石15g（包煎），白术30g，泽泻15g，桂枝5g，茯苓15g，莪术30g，小蓟50g，10剂，水煎服。
五诊：上方加黄芩15g，竹叶15g，6剂，水煎服。
【按语】
本例为淋证，半月未解，仍有余邪，邪从下焦循经浮传于上，治以通利湿热。二诊好转，失眼为积火扰心，故以清心利尿之方。三诊加半夏、莪术消积火。四诊为余邪又复，随证以五苓散加消积利尿之品。
【病例15】
胡某，女，53岁。反复尿频6年，现心烦，胸闷，乏力，不肿。舌红苔厚腻，脉细弦。实验室检查：尿素氮14．69mmol／L，肌酐209μmol／L，尿蛋白（±）B超示：右肾萎缩。
辨证：风邪夹湿，郁于气分，内传于肾。治则：宣畅气机，清利湿热。
处方：杏仁15g，白豆蔻5g，桔梗10g，厚朴15g，半夏15g，薏苡仁30g，通草15g，竹叶10g，甘草15g，太子参30g，7剂，水煎服。
二诊：上症状好转，舌红苔白。上方加瞿麦30g，黄芪50g，7剂，水煎服。
三诊：仍乏力，余症轻，舌红苔厚而白，脉细。上方加桑寄生30g，7剂，水煎服。四诊：体力可，咽痛，不烦，胸不闷，舌淡红苔薄白。上方加玄参15g，甘草15g，枇杷叶20g，7剂，水煎服。
五诊：化验尿素氮7．02mmol／L，肌酐128μmol／L，症均减轻，舌红苔薄白，脉细。上方14剂，水煎服。
【按语】
本例为慢性肾功能不全，但现在表现为湿郁气机不利之证。本例为感受风热邪气之后，邪结未退而郁阻气机而致气机不利更甚。故见心烦、胸闷、乏力、舌红苔厚之象。故治疗时首先应宣畅气机，清热利湿。湿热得去后再佐以利尿之品。故方以三仁汤为主方，因无小便涩痛，故去滑石，加甘草、太子参补气健脾助化湿。二诊时湿已渐去，故见舌象为舌红苔白，于上方加瞿麦渗导水气于下，黄芪补气利水。三诊时苔又厚，于上方加桑寄生补肝肾强筋骨去风湿。四诊时咽痛，于上方加玄参、甘草、杷叶养阴清热利咽止痛。五诊时明显好转，继服上方。此例为表里同病，表病传里而邪未解，疾病的重点在表，故不可攻里，表解不传里则里自和，在很多慢性肾病的传病治疗中应注意这一点。
【病例16】贺某，女，51岁。尿急2个月，不痛，腰痛。舌暗红少苔，脉弦数。辨证：邪结膀胱，气化不利，伤阴。
治则：益气养阴，清热利尿。
处方：土茯苓30g，瞿麦30g，败酱草30g，当归15g，黄芪50g，天花粉20g，甘草20g，银杏（捣）5g，蒲公英50g，熟地黄50g，7剂，水煎服。
二诊：好转，腰痛减，自汗多，乏力，舌暗淡苔白，脉细滑。上方加仙鹤草50g，生牡蛎50g，7剂，水煎服。
三诊：胸咽干痛，颌下肿痛，舌淡红苔白，脉弦细。上方加地丁30g，连翘30g，瓜蒌皮15g，7剂，水煎服。
四诊：腰胸略痛，颌下肿轻，上方加郁金15g，7剂，水煎服。
五诊：尿频稍轻，腰痛，舌暗淡苔白伤苔，脉沉滑。处方：熟地黄50g，山茱萸20g，桑寄生30g，狗脊30g，土茯苓50g，蒲公英50g，瞿麦30g，黄精30g，麦冬20g，乌药10g，7剂，水煎服。
六诊：舌淡红苔白伤苔，脉滑数。口干，上方加杜仲30g，7剂，水煎服。
【按语】
本证当是燥邪伏留与水相结，以补肾养阴润燥配苦平之清热利尿之品，当慎用苦寒。
【案例17】
李某，女，58岁。晨起目肿（尿常规，肾功均正常）平素尿频，胸背痛，大便3日一行。舌淡红苔白，脉沉细。
辨证：少阴阳郁。
治则：透邪解郁，调畅气机。
处方：柴胡25g，枳实15g，生白芍30g，甘草20g，防己15g，党参30g，附子10g，瞿麦30g，葛根15g，蒲公英30g，7剂，水煎服。
二诊：服方前3日腹泻，后止。肿轻，视物略花，舌淡红苔黄，脉细滑。上方加车前子（包）15g，7剂，水煎服。
【按语】
本例因素多尿频，为少阴素有邪伏，少阴阳郁，气机郁遏，不得疏泄，每于晨起而肿，气机畅利则水气以行。故治疗应以透邪解郁，调畅气机为法，方药以四逆散加味。加葛根升清阳之气；党参补气生津；附子温肾助阳，暖水化气，瞿麦清热利尿；二者仿瓜蒌瞿麦丸温阳化气利水。防己利水消肿；蒲公英清热解毒，去下焦邪气。全方奏透邪解郁，调畅气机之功。二诊时加车前子清热利尿，明目。
（张明明）
