【病例1】
刘某，男，22岁。尿频，少腹不适，微满，口渴，舌暗红，苔白，脉滑。
辨证：邪与水结，气化不利。治则：化气利水。
处方：泽泻15g，猪苓30g，茯苓15g，白术20g，白芍30g，桂枝5g，4剂，水煎服。二诊：舌暗红，苔白，尿频轻。处方：莪术25g，桂枝20g，乌药10g，瞿麦30g，败酱草30g，熟地黄50g，山药30g，牡丹皮15g，泽泻15g，苦参15g，天花粉25g，7剂，水煎服。另方减苦参加皂角刺20g，滑石20g，6剂为丸，每丸15g，每日3次口服。
【按语】
本例为小便不利，应与淋证相鉴别：小便不利是指小便困难、量少，但尿道不疼痛，临床患者多主诉为尿频，而淋证是以小便点滴、淋沥涩痛为主的一种病证，淋证多为热邪结聚于膀胱，多入血分，而小便不利多为膀胱气化不利，本病例即为膀胱气化不利，水停于下，津不上承，以致口渴，小便不利。方用五苓散加味。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第四条：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”方中桂枝通阳助膀胱气化，茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，白术健脾运水。白芍和阴利水，全方共奏利气利水之功。嘱患者服药后多饮暖水。二诊考虑有慢性前列腺炎表现，加莪术、橘核破气散结，乌药温经散寒，瞿麦、败酱草清热解毒利尿，熟地黄补肾，苦参清热燥湿，天花粉防利水及药物过苦而伤阴，丸药方加皂角刺化瘀散结，滑石清热利尿止痛。
【病例2】
黄某，女，52岁。尿频，不痛，少腹时满痛，尿浊多年，反复发作，身肿。舌暗苔薄，脉沉细滑。
辨证：邪结下焦，气滞血瘀。治则：行气活血，清热利湿。
处方：熟地黄40g，山茱萸20g，山药20g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，败酱草40g，连翘30g，土茯苓50g，皂角刺15g，荔枝核（捣）20g，猪苓20g，14剂，水煎服。
二诊：不痛胀轻，尿频减轻，肿轻。上方加桃仁15g，土鳖虫15g，14剂，水煎服。
【按语】
本例为小便不利以下焦瘀滞为主，气滞血瘀而见少腹满而痛，故治疗以滋阴益肾同时理气活血散结。方以六味地黄丸加味，六味地黄丸滋阴益肾，荔枝核、皂角刺、连翘理气活血散结。败酱草、土茯苓清热解毒利尿而不伤阳气。猪苓利水消肿散结，止尿浊。《本草纲目》云其：“开腠理，治淋肿脚气，白浊带下，妊娠子淋胎肿，小便不利。”二诊时气滞血瘀之象好转，于上方加桃仁活血通经，土鳖虫活络化瘀，以祛经络之瘀滞。
【病例3】
姚某，女，24岁。1个月前阑尾炎手术之后，晨起或劳累之后眼睑肿，手胀，尿频，畏寒。舌淡红苔白伤苔，脉沉。
辨证：膀胱气化不利。治则：通阳利水散结。
处方：桂枝7．5g，茯苓15g，猪苓20g，瞿麦30g，生白术20g，泽泻15g，败酱草30g，小蓟30g，7剂，水煎服。
二诊：舌淡红苔白，脉弦细，服方好转。处方：上方加金钱草30g，7剂，水煎服。
【按语】
《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化不利，水湿内停则水肿，小便不利，方以五苓散利水散结。方用桂枝通阳散结，泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，生白术健脾运湿，加瞿麦、败酱草、小蓟以化瘀利水、清热解毒，以防邪结于下焦而逐渐发展为淋，嘱患者服药后多饮暖水。二诊加金钱草增强清热利湿作用。
【病例4】
徐某，女，50岁。感冒4日，周身痛，尿频感，双手晨僵3年，畏寒，大便素稀，手心热，眠差。舌暗红苔白，脉细。辨证：邪传膀胱，气化不利。治则：通阳化气利水。
处方：桂枝7．5g，茯苓20g，白术30g，泽泻20g，瞿麦30g，鸡血藤30g，杏仁15g，远志20g，4剂，水煎服。
二诊：尿频、急，夜尿频，舌暗苔薄黄，脉细。处方：上方加白芍30g，熟地黄30g，土茯苓50g，桑寄生30g，7剂，水煎服。
三诊：好转，舌暗红苔白，脉细，咳嗽。处方：上方加甘草20g，枇杷叶20g，10剂，水煎服。
四诊：仍有尿频感，不重，眠佳，舌淡红苔薄黄，脉细。处方：原方减桂枝、远志，加土茯苓50g，蒲公英30g，石韦20g，栀子10g，7剂，水煎服。
【按语】
该患为感冒后发尿频、急，太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利而成太阳经腑同病之蓄水证。《伤寒论》：“太阳病，发汗后。……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”故本例以五苓散化裁，以温阳化气利水，加杏仁以甘润之品畅利气机，瞿麦以清热利尿，鸡血藤养血活血舒筋活络以治晨僵，远志宁心安神治疗失眠，嘱患者服药后多饮暖水。二诊加白芍养阴和血，熟地黄、桑寄生补肾益阴，土茯苓清热解毒散结。三诊加枇杷叶化痰止咳。四诊加土茯苓、蒲公英、石韦清热解毒，利尿通淋。栀子清三焦之火，清热利湿。
【病例5】
李某，女，64岁。尿后不尽感，全身发麻，焦虑心烦，汗出，2年余。近1个月加重，口干。舌暗红，苔厚，脉细。
辨证：膀胱气化不利。治则：通阳化气利水。
处方：桂枝5g，生石膏5g，知母20g，白芍15g，猪苓15g，白术20g，泽泻15g，茯苓15g，甘草15g，4剂，水煎服。
二诊：服上方2剂后汗少，余均同前，舌红苔白厚微黄。处方：黄连5g，竹叶15g，党参30g，升麻5g，生石膏15g，麦冬25g，柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，杏仁15g，4剂，水煎服。
三诊：下肢发软，舌暗红，苔白，脉弦滑。焦虑减轻。处方：上方加杜仲30g，狗脊30g，4剂，水煎服。
【按语】
本例与上例同为膀胱气化不利，方用五苓散通阳化气利水，该患者有焦虑心烦、汗出、口干，考虑为阳明经热，故加生石膏5g，知母20g，以清热除烦、止渴，白芍和阴利水，甘草调和诸药。二诊时舌红苔白厚微黄，该患素体多湿，湿郁生热，方用升阳益胃汤化裁，党参健脾益气，升麻升提举陷，柴胡升举清阳，半夏、黄连清热除湿，黄芩清热利湿，杏仁畅利气机，生石膏、麦冬清热生津，竹叶清热利尿，全方共奏益气升阳，清热除湿之效。三诊加杜仲、狗脊补肾强筋骨壮腰膝。
【病例6】
蒋某，女，24岁。久居寒湿之地出现尿频，耳鸣，膝酸，时目肿，心烦。舌红苔白，脉细。
辨证：肾阳不足，气化失常。治则：温通肾阳，化气利水。
处方：通草15g，竹叶15g，熟地黄40g，牛膝20g，白芍30g，麦冬20g，桂枝5g，断续25g，桑寄生30g，7剂，水煎服。
二诊：舌淡红，苔薄白。处方：上方加桂枝5g，瞿麦30g，7剂，水煎服。
三诊：耳不鸣，尿略频，目肿，舌淡红苔薄白，脉细。处方：上方减麦冬，加败酱草30g，7剂，水煎服。
四诊：舌淡红苔薄，脉沉细。处方：上方加乌药10g，7剂，水煎服。五诊：渐愈，舌暗红苔薄黄，脉沉细。处方：上方减桂枝，7剂，水煎服。
【按语】
膀胱的气化功能主要依赖于肾气、肾阳的温养蒸化。该患者久居湿地，肾阳不足，而致膀胱气化失司，故小便不利，肾虚则水液代谢障碍，故出现目肿，肾阳不足则腰酸、耳鸣，故本例为肾阳不足，膀胱气化不利，故方用熟地黄补肾益阴，桂枝温肾助阳，以求阴中求阳，牛膝、续断。桑寄生补肝肾、强腰膝，通草、竹叶利水道，白芍养阴和血，麦冬清心除烦。二诊加瞿麦清热利尿。三诊加败酱草清热解毒。四诊加乌药温肾散寒。五诊舌暗红苔薄黄，有化热趋势，所以减桂枝。
【病例7】吴某，女，24岁。尿频、急，少腹酸胀，心悸，手肿，畏寒，舌淡苔薄，脉沉细。辨证：肾阳不足，气化失常。
治则：温通肾阳，化气利水。
处方：桂枝5g，小茴香15g，通草10g，熟地黄40g，山药20g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，桑寄生30g，瞿麦30g，土茯苓30g，7剂，水煎服。
二诊：舌淡苔白，脉细。上方减通草加地锦草20g，7剂，水煎服。
三诊：畏寒，舌淡苔薄黄，上方加附子10g，天花粉20g，土茯苓30g，7剂，水煎服。
四诊：时好时坏，舌淡苔白，脉细滑。晨起目肿。处方：桂枝5g，附子10g，瞿麦30g，败酱草30g，熟地黄40g，山茱萸20g，山药20g，牡丹皮15g，泽泻15g，茯苓15g，小茴香15g，7剂，水煎服。
五诊：服方可，舌淡苔薄白，脉沉细。上方加血余炭15g，7剂，水煎服。六诊：渐愈，上方7剂，水煎服，另方4剂为丸，每丸12g，每日3次常服。
【按语】
病属膀胱，虚在少阴，本应以五苓散，但病久邪气久恋，有传肾成水之势，故改以肾气丸加味，以补肾温阳化气利水。三诊苔略黄，是津不足易生浮火，故又合以瓜蒌巨麦丸方以护津液，此症临证频多，且也难诊，时有反复，日久易传为肾水。故宜早治，防其传变。
【病例8】
郭某，女，71岁。双膝关节痛，得冷甚，尿频，夜重，微肿，近2年。尿蛋白（＋），舌淡苔薄白，脉沉滑。
辨证：肾精虚衰，气化无力。
治则：养阴补肾，温阳化气。
处方：附子10g，桂枝10g，熟地黄50g，山药25g，山茱萸20g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，冬瓜皮25g，防己15g，木瓜30g，牛膝25g，独活15g，7剂，水煎服。二诊：舌暗红苔薄。处方：上方加瞿麦30g，7剂，水煎服。
三诊：夜尿频。肾B超示：正常肾脏，膀胱壁毛糙。处方：上方减牛膝，加乌药15g，山茱萸5g，7剂，水煎服。
四诊：诸症均轻，舌淡红，苔薄。处方：上方加猫须草30g，7剂，水煎服。
