【病例1】
霍某，女，31岁。主诉头晕目眩半个月，甚时如坐舟船，恶心呕吐。现症状：眩晕，后头痛，颈项强不敢转动，困倦，舌暗红苔薄白，脉细弱。
辨证：肝肾精亏，痰饮上逆。治则：填精化饮。
处方：葛根20g，女贞子50g，山茱萸30g，熟地黄50g，半夏15g，泽泻20g，生白术30g，石菖蒲20g，黄芪50g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，自述好转，现仅轻微眩晕，舌淡红苔白，脉弦。处方：上方加茯苓15g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，眩晕大减，头不痛，头项可转动，舌红苔薄白。嘱患者继服上方10剂，随访此患者病情稳定。
【按语】
东汉张仲景已经认识到痰饮是眩晕发病的主要原因之一，多因脾阳受损运化失司，聚湿成痰，痰饮循经上犯清窍，发生眩晕，如《金匮要略》中之泽泻汤证。本案以头晕目眩，如坐舟船，恶心呕吐，困倦为辨证眼目，知为痰饮上逆，闭阻清阳所致，后头痛，颈项强不敢转动提示肝肾精亏。故治宜化饮升清，补肝肾精，首诊时，以泽泻汤（泽泻、生白术）加化痰之半夏，开窍之石菖蒲，补气升清之黄芪，补肝肾精之熟地黄、山茱萸、女贞子，疏经之葛根。药后即见效机，再诊则又加入茯苓淡渗中焦。
【病例2】
张某，男，47岁。体型肥胖，主诉头终日昏晕不清1周，伴困倦，头重如裹，目干涩，排便难，舌淡红苔白腻，脉沉弦。
辨证：痰浊困阻，清阳不利。治则：运湿化痰，清利头目。
处方：半夏25g，生白术30g，天麻15g，银杏叶30g，生山楂30g，菊花20g，茯苓20g，陈皮15g，蔓荆子20g，10剂，水煎服。
二诊：服上方10剂，头晕减轻，但仍觉头目不清，舌淡红苔白，脉沉滑。处方：上方加葛根25g，石菖蒲20g，又服10剂，诸症消失。
【按语】
半夏白术天麻汤为治风痰眩晕的常用方剂，其病缘于痰浊蔽阻清阳，加之肝风内动，风痰上扰清空所致。本案为素体痰湿内盛，痰浊困阻清阳则头晕、头重如裹，《素问·生气通天论》说：“因于湿，首如裹”，血中浊气盛则困倦，舌苔白腻亦是痰湿内盛的体现。用半夏白术天麻汤加减取得了满意的效果，方内半夏燥湿降逆化痰，天麻升清降浊定风除眩，二药为治风痰眩晕之主药，陈皮、茯苓健脾利湿，银杏叶、生山楂、利湿化浊，除血中浊气，菊花入血发散血中浊气，蔓荆子利湿浊、祛风气。
【病例3】
张某，男，50岁。主诉头晕，头痛1年。伴腰膝酸软，行路不稳，健忘，视疲劳，时心悸，舌淡红苔薄黄，脉弦细。
辨证：肝肾精血不足。治则：补肝血，填肾精。
处方：枸杞子30g，菊花20g，川芎25g，熟地黄50g，山茱萸20g，山药20g，牡丹皮15g，茯苓15g，远志20g，葛根20g，何首乌50g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，头晕减轻，仍头痛，腰膝酸软。处方：上方加杜仲30g，荜茇30g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，患者自诉上述症状均减轻，偶尔颜面发热感，夜半后易醒。处方：上方加磁石30g，珍珠母30g。后又服方7剂，得以痊愈。
【按语】
本例是以肝肾经血不足，不能充养于头，故头晕，头痛，健忘；肝开窍于目，肝血虚不能上濡于目，故两目干涩，视疲劳；肾主腰膝，肾精亏损则腰膝酸软，步态不稳；因肝藏血，心主血，心肝血虚常互为因果，血不养心，则见心悸。首诊时仿杞菊地黄丸之制，改丸为汤，加养血之首乌，化痰开窍之远志，疏经之葛根，活血行气之川芎，使本方补而不滞。二诊时，头痛加温经祛风散寒止痛，善治头风的荜茇；腰膝酸软加补肝肾，强腰膝的杜仲。三诊，颜面发热，夜半惊醒为血虚有热，热扰心神所致，故加磁石、珍珠母以潜镇摄纳。肝藏血，肾藏精，精血同源而异各异用。肝肾精血关系密切，若肾精充足，则肝血亦旺，若肾精亏虚，必导致肝血不足，所以欲养肝血，必滋肾精，肾精得充，则肝血自不伤，前人有“补肾即所以补肝”之说，道理就在于此。笔者在长期临证中常用杞菊地黄丸易汤加减，实践证明，本方对肝肾经血不足之眩晕确有良效。
【病例4】
于某，女，65岁。高血压病史10年，近半月以来头晕，胸痛，乏力，口苦，排便可，血压170／110mmHg，舌暗红苔薄黄，脉沉弦细。
辨证：风阳内动，肝火上炎。治则：平肝清热熄风。
处方：夏枯草50g，丹参10g，牛膝30g，生白芍20g，竹叶10g，黄芩15g，菊花20g，葛根15g，半夏15g，7剂，水煎服。
二诊：服上方7剂，头晕好转，血压153／91mmHg，胸不痛，晨起口苦，舌暗红苔厚，脉细滑。处方：上方加通草20g，7剂，水煎服。
三诊：服上方7剂，血压130／70mmHg，目花，乏力。处方：上方加三七（碎）15g，生白术30g，7剂，水煎服。
四诊：诸症皆消失，嘱其继续服上方若干剂以善后，随访此患者病情稳定。
【按语】
《素问·至真要大论》谓：“诸风掉眩皆属于肝。”肝为风木之脏，凡阳气亢盛化火上炎，或阴血亏虚不能涵阳，阳气亢逆，皆可出现头晕目眩，统称风阳内动。但可分虚实两类，虚则属于阴虚阳亢，肝肾阴虚而致肝阳上亢，实则为肝郁化热生火而致肝火上炎。素体肝阳偏亢，急躁易怒，肝气亢逆，或精神抑郁，气有余便是火，化火生风，上犯巅顶，出现眩晕头胀等。本案中医诊断为眩晕，属于风阳内动，肝火上炎。火夹气血上行，气血逆乱，上扰头目，则头晕。肝经气血郁滞，则胸痛。肝经郁火，则口苦。经火耗气，则乏力。舌暗红为瘀滞之象，苔薄黄为经中郁火之象。治则以平肝清热熄风为主，方中重用夏枯草，清降肝经实火，切中病情。丹参、牛膝配伍既活血又降火，多用于经中血瘀，气血逆乱。竹叶、黄芩清上焦经脉之火。菊花可入肝经，既能疏肝又能泻肝，降气降火，且不伤正气。肝火上炎之眩晕，肝阴亦多亏耗，故补肝阴润肝燥须与清肝火之药相配伍，本例用生白芍即为此意。
【病例5】
葛某，女，57岁。头晕2年余，加重3日。天热时亦加重，平素血压偏低，伴枕部麻木，时手足麻木。糖尿病史5年。舌淡红苔白厚，脉沉细。
辨证：气虚血瘀，清阳不升。治则：益气升阳，通瘀。
处方：山茱萸25g，土鳖虫15g，地龙15g，川芎20g，葛根25g，女贞子30g，黄芪30g，生薏苡仁30g，生白芍30g，14剂，水煎服。
二诊：服上方14剂，诸症均有所减轻，手心热，舌淡红齿痕苔白厚，脉沉细。处方：上方加竹叶15g，生白术30g，14剂，水煎服。
三诊：服上方14剂，血压140／90mmHg，舌淡苔白，脉沉细。处方：上方减黄芪、葛根，加牛膝30g，14剂，水煎服。
四诊：服上方14剂，头已不晕，但仍自觉头目不清，昏困感，舌淡苔薄白，脉沉细。处方：银杏叶25g，生山楂30g，桃仁10g，地龙15g，土鳖虫15g，生薏苡仁20g，天麻20g，石菖蒲15g，牛膝30g，吴茱萸10g，葛根20g，山茱萸25g，7剂，水煎服，以疏利血脉。
【按语】
《难经》谓：“气者煦之，血者濡之。”是对气血功能的高度概括。若素体气血不足；或久病耗伤气血；或中焦脾胃虚弱不能化生气血；以上诸多因素皆可使气血不足，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，发生眩晕。《灵枢·口问篇》曰“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”其病机属于此类眩晕。本案即属气虚清阳不升，而出现上述一系列症状。气虚清阳不升则头晕。精血不足失于濡养则头枕部麻木。络脉瘀滞则手足时麻木。气分湿郁则舌苔白厚。用补气活血，填精祛湿之法以治之。方中山茱萸、女贞子归肝、肾经，填补肝肾精血，并能涩精，使已补精血不至迅速流失。黄芪、葛根配伍以益气升阳，清阳得升则眩晕即止。土鳖虫、地龙通络逐瘀。川芎通经活血行气。生薏苡仁清气分湿郁。二诊，心经有热则手心热，加竹叶清利心经之火。生白术运湿以加大祛湿之力。三诊、四诊，头晕，头麻皆有显效，但自觉头目不清，昏困感为病久血行不畅，血脉不利，瘀血阻滞，生痰生瘀，湿浊蒙蔽清窍。若继续用原方填精益气升阳有余，活血祛瘀，熄风化痰则嫌不足，故后方用银杏叶、生山楂活血消积祛瘀，疏利血脉，清利头目。桃仁、地龙、土鳖虫通络逐瘀。生薏苡仁祛湿；石菖蒲化湿醒神开窍。天麻通络化痰，适用于虚风内动，风痰上扰。
【病例6】
屈某，男，43岁。高血压病史1年，天热时头晕，得凉则解，时头胀痛，口干，健忘，心烦易怒，血压160／110mmHg，舌嫩红苔薄黄，脉沉细。
辨证：阴虚火旺，肝阳上亢。治则：清热养阴，平肝潜阳。
处方：寒水石20g，地龙15g，牛膝50g，杏仁15g，竹叶15g，沙参30g，生白芍30g，香附20g，杜仲25g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，头不胀，舌淡红苔薄白，脉沉细。处方：上方减寒水石，加菊花20g，黄精30g，益母草30g，豨莶草20g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，头略晕，舌淡苔白，脉沉细。处方：上方加羌活3g，7剂，水煎服。
四诊：服方7剂，头已不晕，舌淡红苔薄白，脉沉细。处方：上方加草决明15g。连续服方28剂，诸症皆消失，一切恢复正常，随访此病人病情稳定。
【按语】
素体阳盛，或恼怒焦虑，气郁化火，灼伤肝阴，阴不制阳，或肾水不足不能涵养肝木以致肝阳化风，肝风内动，上扰清空，发为眩晕。本例头晕，头胀痛，口干，健忘，急躁易怒，舌嫩红苔薄黄，脉沉细，据此脉证辨证为阴虚火旺，肝阳上亢，治疗须清热养阴，平肝潜阳。方中寒水石清经中郁火。火多伤血成瘀，故加地龙逐瘀通络。牛膝、杜仲补肝肾，且牛膝可引火下行。杏仁降利上逆之气火。竹叶清热除烦；沙参养阴生津。肝为藏血之脏，体阴而用阳，故用生白芍补血养阴；肝体阴而用阳，性喜疏泄条达而恶抑郁，故用香附疏理肝气。二诊，头已不胀，故减去重镇的寒水石，加可疏散清肝，降气降火的菊花；豨莶草清降肝经郁火；黄精补肝血。三诊、四诊，加清肝降泻不伤阴气的草决明切合此时肝肾阴虚，虚火上炎的病机。
【病例7】
战某，女，69岁。主诉眩晕1年，时轻时重，起立时加重，目花，手微颤，双下肢无力，四肢不温，血压：140／90mmHg，舌淡红苔白，脉弦细。
辨证：肾精亏损。治则：益肾填精。
处方：熟地黄30g，山药20g，石斛20g，麦冬15g，五味子5g，石菖蒲15g，远志15g，泽泻20g，生白术20g，续断20g，杜仲25g，桑寄生25g，巴戟天5g，肉桂10g，牛膝30g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，眩轻，仍晕，血压：140／70mmHg，舌淡苔白，脉滑。处方：上方加地龙5g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，偶尔头晕，右手颤，乏力。处方：上方加木瓜30g，银杏叶20g，生山楂30g，7剂，水煎服。
四诊：服方7剂，眩晕未再发作，诸症皆除，舌淡红苔白，脉沉细数。处方：上方减巴戟天，加菊花20g，7剂，水煎服。
【按语】
《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精生髓，有充养骨骼，滋生脑髓的作用，故骨脑的生长发育与其功能的活动，取决于“肾精”的盛衰。《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”精化气，气分阴阳，肾精亏损之眩晕可分为偏阴虚，偏阳虚两个方面。此例即属肾精亏损，偏于阳虚，故以益肾填精，温阳化痰开窍之法，用地黄饮子加味投之，果然其效如鼓应桴。方用甘温的熟地黄与酸温的山茱萸相配，补肾填精；巴戟天、肉桂温肾助阳，引火归原；汪昂谓“火归水中，水生木，盖用桂附干地黄山萸等，补肾药中引火归原水火既济而内风自熄。”石斛、麦冬、五味子滋阴敛液，壮水以济火。石菖蒲、远志与泽泻、生白术合用，功能化痰开窍。续断、杜仲、桑寄生补肝肾、强腰膝。服方7剂，眩轻，仍晕，精亏日久必有络脉瘀滞，故加入地龙通络化瘀。又服方7剂，只是偶尔头晕，手颤为痰浊阻滞血脉经脉失养，故用木瓜和畅血脉，舒筋活络；生山楂、银杏叶祛血中浊气。再服7剂，诸症消失，加疏肝且较平和的菊花。
【病例8】
周某，女，42岁。高血压病史3年，10日前血压突然升高，当时血压180／110mmHg，此后出现头晕，头胀，甚时如坐舟车，恶心呕吐，现血压140／90mmHg，舌淡苔白稍厚，脉细。
辨证：风痰上扰。
治则：燥湿化痰，平肝息风。
处方：半夏20g，泽泻20g，生白术30g，丹参15g，茯苓15g，天麻20g，甘草15g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，头已不胀，眩晕略清，行路急时头晕，乏力，血压130／85mmHg，舌淡红苔白，脉细。处方：上方加地龙15g，远志15g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，头已不晕，血压已平稳，舌淡红苔白，脉细。处方：上方减泽泻加桂枝10g，嘱患者继服上方7剂以善后。
