【按语】
真心痛与胸痹本非一病，当予以区别，一为经病，一为脏病，发病及预后均有极大差别，今之医家已将二者合混，实为脏腑经络不分明之思维。内伤学研究何以发展，混淆了概念也就混淆了理论，渐渐的理论就消亡了，夫真心痛者，休作有时，痛及肩臂，不可触按，病在脏，甚者朝发夕死，夕发朝死，千年之前，即有此论。胸痹之病，痛而持续，喜捶打，易治而不死，久不愈可传为心痹，或真心痛，古已明示，而观今人之书，常有自言遍读医经及百家者云云，竟不分胸痹与心痛，切不知其读书何言。其心痛之方，前人有苏合香丸等方，今人有速效救心丸，西医有硝酸甘油等，皆救急之方也。真心痛乃心脉瘀阻，实为难治或不治，其死多有顷刻之间。本患者为真心痛之别络痛，亦称久心痛，不即死者是也，心气大伤者，先补心气，其标也待心气稍复即渐以化瘀之品以通经络，经九诊而病情稳定，自非尽愈，症解而当继续调理。
【病例29】孙某，女，57岁。胸背痛半月，胸闷气短，郁怒而生，胸中热，舌淡苔白，脉滑。辨证：气郁生热。
治则：理气利气清郁热。
处方：柴胡20g，枳实15g，生白芍20g，甘草15g，杏仁15g，瓜蒌20g，半夏15g，生薏苡仁20g，天花粉20g，生石膏10g，穿山龙20g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，病情好转，仅两胁下微热，背略痛，舌淡红苔薄白，脉滑。处方：上方加石菖蒲20g，桑枝15g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
【按语】
如今医学诊断技术日新月异，发展迅速，大多医生过份依赖医技的诊断，而缺乏认真分析临床的表现意义。西医也每每如此，比如见到胸部不适，而有心电变化，即皆归为冠心病等，而实际上，在很多心电图变化的人群，并无明显的症状表现，或者表现与医技诊断不对应，作为医生都应仔细分析，给患者一个明确认真的解释，中医在诊疗过程中，有时也缺乏对现代医学诊断技术结论的可靠分析，会出现一些盲诊、误诊的情况，现代中医已非远古，时代的要求已大不一样，因此中医要满足时代的需要，应大量吸取现代医学的成就与技术理论，充实自己。
本例患者病情比较简单，从症状上即可排除真心痛，诊在肝经，气病及血，郁滞为主，故治以和血利气清郁热，二诊而安。
【病例30】
吴某，女，55岁。胸闷气短，数年，逐渐加重，服丹参滴丸缓解，郁怒加重，食多不易消，大便数日一行，舌暗红苔薄，脉弦细。
辨证：三焦气机不利。治则：通腑气，利三焦。
处方：加味建中汤加生白芍10g，瓜蒌15g，桔梗15g，枳实15g，柴胡20g，甘草15g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，大便调，仍胸闷，舌淡苔白。处方：上方加瓜蒌5g，薤白20g，旋覆花（包）25g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，病情减轻，胸闷减轻，能食，舌淡红苔薄，脉弦。处方：上方减旋覆花，加甘松20g，7剂，水煎服。
四诊：服方7剂，病情明显好转，舌淡苔薄黄，脉弦。处方：上方加百合30g，木瓜15g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
【按语】
患者有明显的情志病因，气机郁滞日久多虚，三焦同病，当宜调理，不可重剂，古人以茯苓杏仁甘草汤或桔枳姜汤，是其义也，药之平和，缓以取效，因此证于临床表现最杂，稍补即易生热，稍攻即易下利，仲景创润利之法，后世医家唯有叶天士解其心意，本方以建中汤加味，虽非茯苓、杏仁之剂，亦守其法，利气者，先通下焦，数年之疾，四诊即愈。
【病例31】连某，女，52岁。胸背痛，发于凌晨，近日多郁，鼻中不适，舌暗红苔薄白，脉弦细。辨证：气滞血瘀。
治则：理气活血。
处方：旋覆花（包）30g，茜草20g，郁金20g，柴胡30g，瓜蒌15g，枳壳15g，黄芪50g，10剂，水煎服。
二诊：服上方10剂，腹泻，仍胸背痛，盗汗，晨起重，舌暗红苔薄白，脉细数，改活血化瘀理气法。处方：桃仁10g，红花10g，柴胡15g，赤芍15g，枳壳10g，甘草15g，川芎10g，当归10g，生地黄10g，牛膝15g，桔梗10g，葛根20g，生牡蛎100g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，病情好转，舌暗红苔少，脉细。处方：上方加威灵仙30g，甘松20g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
【按语】
阳气升发而不得行，血亦随滞，服方脉浮而不效，是药随泻走，不得入经，故二诊于化瘀活血理气法中加葛根、生牡蛎，仿古人之大词子汤法。
【病例32】
金某，女，32岁。胸闷半年，不痛，不气短，平素多郁怒，咽干，时腹满，食后脘腹不适，易感冒，带下多，舌淡红苔白，脉细。
辨证：三焦气滞，下焦伏邪。治则：利气养阴。
处方：橘叶25g，旋覆花（包）20g，白芍20g，杏仁15g，佛手15g，厚朴15g，沙参30g，麦冬20g，川芎15g，瓜蒌10g，生牡蛎50g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，病情稍减轻，舌淡苔白，脉弦细。处方：上方加土茯苓50g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，病情好转，带下仍多，舌尖略剥，苔白，脉滑。处方：瓜蒌15g，橘叶25g，枳实15g，陈皮15g，土茯苓50g，蒲公英50g，生牡蛎50g，苍术15g，杏仁15g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
【按语】
本证同上，便难不重，先治上焦中焦，自创调气汤以桔叶、旋覆花、白芍、杏仁、佛手加余药理气血养阴气，好转后二诊、三诊又入土苓、蒲公英治带下伏邪之剂。
【病例33】
王某，女，33岁。胸闷痛，时作，乏力半个月，先感冒，静脉滴注抗生素7日，易惊，心烦，舌暗红苔白，脉细数。辨证：风邪在胸，心气不定。治则：清利上焦，调心气。
处方：杏仁15g，豆蔻15g，桔梗10g，甘草25g，半夏15g，厚朴15g，生薏苡仁15g，桂枝15g，黄芪30g，通草15g，竹叶15g，威灵仙20g，沙参25g，7剂，水煎服。二诊：服方7剂，胸闷痛减轻，舌暗红苔白，咳重，改通经润利肺气法。处方：沙参30g，麦冬30g，陈皮15g，甘草20g，郁金20g，桃仁15g，款冬花15g，紫菀20g，瓜蒌15g，枇杷叶20g，细辛3g，百合30g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，胸闷好转，不痛，不动甚不咳，动则心悸气短，头痛而木，舌暗红苔白，脉细。处方：上方加川芎30g，石菖蒲15g，仙鹤草50g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
【按语】
此证系外感病，风邪在上焦，临床每易被诊为“心肌炎”，不可胜数，邪气伏留在经，脉象无促结代之象，显未在心，即使伤心亦未完成传变，故尤当解其外，治以三仁汤加黄芪、桂枝利上焦，通胸阳。二诊咳重，邪气入肺，风邪日久必有燥化，故改通经利肺之法。三诊咳止胸不痛，头痛者，表邪未解，正气已伤，故加川芎以祛头风，仙鹤草补气理肺。
【病例34】
温某，女，46岁。晨起胸闷，背窜痛，时目肿痛，全身关节痛，舌淡红苔薄白，脉细。
辨证：肝经风湿。
治则：利经脉，通经祛湿。
处方：威灵仙30g，葛根20g，瓜蒌15g，白芍30g，薤白15g，当归20g，独活15g，桑寄生30g，菊花20g，丝瓜络30g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，好转，胸不闷，背不痛，下肢关节痛，舌淡红苔薄。处方：上方加熟地黄30g，何首乌50g，鸡血藤30g，木瓜20g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，足肿，又感冒，舌淡红苔白，脉沉细。处方：原方加桂枝10g，徐长卿30g，7剂，水煎服。
四诊：服上方7剂，病情明显好转，但畏寒，舌淡苔白，足肿。处方：徐长卿100g，威灵仙10g，葛根100g，白芍100g，旋覆花100g，防己100g，肉桂75g，当归100g，桂枝50g，何首乌150g，天麻100g，1剂为丸，每丸15g，每日3次。
【按语】
风湿日久，可由四肢传肩背，由肌肤而入脏腑，由气分而入血分。本患者即是风湿日久，传及胸背厥阴经脉，故必有血虚之先因，故仿独活寄生汤法，药取归走厥阴血分，此病虚实夹杂，宜当久调。
【病例35】
刘某，女，55岁。胸闷乏力，偶心悸，动则汗出，血压180／100mmHg，服降压药后130／80mmHg，舌暗红苔薄白，脉沉细。
辨证：风眩伤心。
治则：补气养心利血脉。
处方：菊花15g，丹参15g，知母15g，杏仁15g，黄芪100g，竹叶10g，甘草15g，瓜蒌10g，郁金15g，甘松20g，柏仁20g，7剂，水煎服。
二诊：服上方7剂，病情好转，舌淡红苔白。处方：上方加生牡蛎100g，女贞子30g，7剂，水煎服。
三诊：服上方7剂，好转，汗减，胸闷，肩背痛症状减轻，舌淡红苔白，脉细。处方：黄芪100g，生牡蛎100g，丹参15g，枳实15g，瓜蒌15g，柏仁20g，牛膝15g，三七（碎）15g，桑枝20g，金沸草25g，10剂，水煎服。
四诊：服上方10剂，好转，但胸中痞，背痛，舌暗淡苔薄黄，脉细。处方：瓜蒌皮15g，薤白15g，桂枝5g，枳实15g，厚朴15g，柏仁25g，炙甘草20g，远志20g，黄芪50g，7剂，水煎服。
五诊：服上方7剂，胸中气塞，短气，舌淡苔白，口干。处方：瓜蒌20g，郁金20g，枳壳15g，陈皮15g，甘松20g，枇杷叶20g，沙参20g，杏仁15g，厚朴15g，甘草15g，栀子10g，7剂，水煎服。
六诊：服上方7剂仍气塞，呃逆，舌暗红苔薄黄，脉细。处方：茯苓15g，杏仁15g，瓜蒌15g，枳壳15g，甘草20g，陈皮15g，旋覆花（包）15g，生白术20g，佛手15g，甘松20g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
【按语】
本患者为风眩日久，心气被伤，又病胸痞，痞者不通也，胸痞一证，虽轻于胸痹，而难于胸痹之治，临证多见，为气机燥涩，当久用调理之法，曾有一胸痞患者，反复误治多年，以调气汤加减治疗半年余方愈。正如此例患者，医者于临诊时不可轻视。
（张春晓）
