第21章 外科病证

一、败血症(脓毒)

程某，男，36岁，1995年7月15日诊。患者发热微寒，右肩背及右上腹剧痛3天，伴头昏乏力，纳差，口苦，渴欲冷饮，小便短赤，大便干燥，体温394℃，表情痛苦，形体消瘦，舌质偏红，苔黄根腻，脉弦数有力。右肩胛部内上缘有一圆形隆起肿块，约5cm×4cm大小，表皮不红，压痛明显，有波动感。血象：白细胞19.2×109/L，中性：84%，血沉66mm/小时。超声波检查：右上腹可探及5cm×4cm×3cm混合性肿块，内可见液平段，两处脓肿穿刺检查均可见较多革兰氏阳性球菌，血培养均生长出葡萄球菌，诊断为多发性脓肿、脓毒败血症。中医辨证为外感热毒，腐肉成脓，治宜解毒清热，散瘀排脓，采用三黄解毒汤合五味消毒饮加减。药用：黄连3g，黄芩10g，大黄3g，栀子9g，银花20g，连翘15g，菊花15g，赤芍12g，皂刺15g，紫花地丁20g，山药30g，生甘草6g，每日1剂。6剂后体温复常，右肩胛脓肿完全吸收，右肩疼痛消失，右上腹壁疼痛明显减轻，肿块逐日缩小，继服上方10剂，诸症消失，血象正常而痊愈。

二、肝脓肿(肝痈)

郭某，男，32岁，1995年2月19日初诊。患者恶寒发热，右肋剧痛1月余，伴咳嗽，纳差，小便短赤，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。体温39℃，痛苦病容，形体消瘦，肝肋下1cm触痛，质中，肝区叩击痛明显，莫非氏征阴性。化验：白细胞103×109/L，中性84%，且见中毒颗粒，偶见异淋。血沉114mm/小时；大便为粘液血便，红细胞(＋＋＋)，白细胞(++)，未检出阿米巴滋养体。肝功能正常，超声波检查：肝剑下35cm，锁骨中线肋下1cm，Ⅱ级密集波，右胸后肩胛中线第11～12肋间有一35cm×8cm×85cm大小肿块，内可见液平段3～35cm，西医诊断：肝脓肿，中医诊断：肝痈。治宜清热解毒，疏肝理气，排脓止痛。用五味消毒饮合大柴胡汤加减，药用：银花、菊花、公英各30g，天葵子15g，赤芍15g，柴胡15g，大黄10g，黄芩20g，郁金10g，元胡10g，每日1剂，7天后体温降至正常，右肋疼痛明显减轻，继服上方10剂，诸症消失，血象正常，后予调理脾胃之品而收功。

三、淋巴结核(瘰疬)

张某，女，25岁，1993年9月12日诊。1993年5月发现右颈部有一结块，大如核桃，皮色不变，推之可动，无发热等全身症状，在某医院诊治，诊断为“颈淋巴结结核”，静滴青霉素、肌注链霉素等治疗，左颈部亦有结核发生，皮色暗红，1个月后切开排脓，流出稀薄脓液，术后继用链霉素、口服消炎药，转入我院门诊治疗。

检查：颈部两侧有疮口两处，周围皮肤暗红，右侧红肿范围7cm×9cm，疮面3cm×2cm。左侧疮面2cm×2cm，两疮口均有白色腐肉，疮口呈潜行性，四周有空腔，流出稀薄脓液，并夹有败絮样物质。西医诊断：颈淋巴结结核；中医诊断：瘰疬，内服养阴清热剂，方药组成：玄参10g，牡蛎10g，贝母6g，生地12g，白芍10g，银花15g，公英15g，夏枯草15g，黄芩12g，甘草3g，3剂，水煎服。在局麻下进行扩创，将周围空腔处剪开，以红油膏纱布盖贴，每天换药2次，20天后，疮面腐肉渐渐脱落，脓液由稀转为稠厚，脓水减少，肉芽组织逐渐生长，最后用生肌散收口，共治疗月余，疮口愈合，未见复发。

中医所称的“瘰疬”，大多属现代医学的结核性淋巴结炎。本病在未溃时，不易消散；溃破后，则疮口呈潜行性，周围形成空腔，不易收口。治疗方法：对体质虚弱者，给内服药调补，注意营养及休息；瘰疬溃破后，周围有空腔形成者，须作扩创手术，剪开溃口周围空腔，或部分剪去空腔之皮肤。在治疗过程中，如发现疮口周围空腔再次形成时，须及时再行扩创。

四、疽毒内陷

张某，男，24岁，1996年7月8日诊。患者因面部疖肿后出现双下肢大腿肿胀，发热，疼痛，曾于门诊外科治疗未效，而来我院诊治。给以大量抗菌素、激素、输液及大腿切开减压，目前患者病情仍危重，纳差，大便秘结，肝肾功能欠佳。化验：白细胞14×109/L，中性细胞：杆状7%，分叶80%，淋巴013；血红蛋白103g/L，二氧化碳结合力538容积%，尿素氮734mg/dl，临床诊断：①败血症，②双大腿皮下广泛坏死，特请中医会诊。诊见患者高热，双下肢红肿胀痛，伤口已切开引流包扎，表情痛苦，烦躁不安，大便秘结，5天未排便，尿黄少，纳差，口干渴，口唇焦裂，舌红绛，尖起芒刺粟粒状，苔白少，脉弦滑。证属热毒蕴结内陷，气阴耗伤，此乃患者面生疮疡，火毒炽盛，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内犯脏腑，营阴被灼，毒邪内陷入营而成火陷证。治宜养阴通便、解毒泄热，速以紫雪丹2支，4小时1次，3次每日，连服2日，以养阴生津，泄热散结为先，再服汤药加强攻效，给清瘟败毒饮合承气汤，处方：生地30g，生石膏90g(先煎)，玄参、大青叶、草河车、山栀各18g，川连10g，芒硝20g，麦冬、枳实、丹皮、鱼腥草、生大黄、三仙各15g，2剂，水煎服。

药后已排软黑便，量较少，小便量增多，高热稍减，双下肢仍红肿胀痛，伤口引流包扎有大量血迹，食少疲乏，心悸气促，口干，舌微红，苔白，脉弦细滑。化验：血红蛋白68g/L，白细胞237×109/L，中性：089，淋巴011，先给治痈疽疔疮、一切无名肿毒的六神丸10粒，每日3次，连服2日，以加强清热解毒作用。另外方：黄芪20g，生地18g，水蛭6g，枳实10g，生大黄(后下)10g，地龙、玄参、草河车、土茯苓、鱼腥草、败酱草、山栀各15g，4剂，水煎服。

药后体温375℃，双下肢红肿疼痛稍减，伤口引流包扎有少量血迹，食纳稍增，口干，夜不入寐，便溏，舌淡红，苔白润，脉浮滑，由于伤口引流失血较多，虽下肢红肿减少，体温下降，但出现心脾两虚证，处方：黄芪30g，生地、枣仁各18g，川芎10g，首乌20g，白术12g，肉蔻6g，赤芍、鱼腥草、土茯苓、延胡、桑枝、地龙、牛膝各15g，2剂，水煎服。

患者壮热不退(体温39℃)，右下肢红肿胀痛，左下肢伤口包扎少血迹，阴囊水肿如小茶壶，纳差，舌淡红，苔白厚，脉浮滑，因病情重，疽毒壅盛，弥漫下焦，肝经湿热下注，致阴囊水肿如壶，处方：龙胆草、黄芩、泽泻、山栀各12g，草河车、土茯苓、橘核、木通各15g，车前子18g，生熟地各20g，当归10g，水煎服2剂，诸药合用，泻中有补，清中有养，既能泻肝火、清湿热，又能养阴血，肝火泻，湿热清，疽毒湿浊下注所致下肢红肿、阴囊肿胀自会渐消。

患者体温385℃，双下肢肿胀消，阴囊水肿减，伤口包扎已无血迹，食纳转佳，口干苦，便溏，尿多色黄，舌淡红，苔微黄，脉浮滑，证属气血津液耗伤，疽毒未清，处方：黄芪30g，当归12g，党参、苡仁、生地、熟地各20g，黄精、白芍各18g，地龙、麦冬、桂圆肉、枸杞子、草河车、土茯苓各15g，2剂，水煎服。

患者体温378℃，双下肢无红肿，阴囊水肿全消，全身情况好转，舌微黄，苔白厚，脉细滑，复查血象：正常，血红蛋白由58g/L上升为71g/L，尿常规均正常。细菌培养：绿脓杆菌，续用上方3剂，患者低热，纳食不多，心悸疲乏，睡眠差，口干，大便稍结，尿淡黄，舌淡红，苔白微黄，脉细滑，伤口继续换药，复查血象：血红蛋白77g/L，证属心脾两虚，气血亏损，处方：黄芪、党参、生地、熟地、莱菔子各30g，蚕沙6g，当归、柴胡、白术各12g，枸杞、茯神、炒枣仁各15g，大枣10g，4剂，水煎服。

患者体温37℃，全身情况尚佳，食纳增加，大便易排解，下肢伤口愈合，舌脉如常，照上方服7剂，继续调养。此后，患者继续进行支持疗法及伤口换药，无不适，体检无阳性体征，双侧大腿伤口基本愈合。

辨证论治是祖国医学的精华，中医丰富的经验和独特的理论是通过辨证论治来体现的，是中医整体观应用于临床的宝贵结晶，是中医治病的特点和优点。本病例的辨证论治，是以“证”为论治对象，应用“同病异治”法进行治疗，同是一种疽毒内陷症，根据患者出现不同的“证”，则运用不同的治法。同病异治，体现了矛盾的特殊性，辨证的特殊体现在同病异治上，同是一种病，在病情发展变化过程中有不同证候表现，医者在治疗中便要采用不同的方药，在临床治疗时，辨病与灵活的辨证论治相结合，方可提高疗效。

五、唇风

高某，女，34岁，1993年5月23日初诊。患者上下口唇皲裂，脱皮、渗液、糜烂，反复发作已3年，3年来经中西药多方内外治疗，始终未愈。患者夜寐时常以绢帛类隔于上下唇间，以防疮面粘连，牵拉疼痛出血，吃饭喝水更是痛苦异常。患者情绪低落，心情忧郁，甚感痛苦，面色萎黄消瘦，口呈半张开状，上下唇粘膜剥脱，糜烂，唇外缘结有薄痂，自觉唇灼痛，口干苦，喜冷饮，心烦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证属脾胃伏火，治宜清泻脾胃伏火兼凉血润燥，方用泻黄散加味，处方：藿香10g，山栀6g，防风10g，生石膏30g，生地15g，花粉、玉竹各15g，川黄连3g，甘草10g，内服5剂。外用：冰湿液湿敷或频涂患处，以助消炎止痛。复诊：药后灼痛减轻，口干苦、心烦亦减，原方续服5剂，外用同前。三诊诸症悉减，因故没有及时复诊，停药后唇干裂灼痛加重，伴口臭流涎，舌质红，苔黄少津，脉细数，证属伏火外透上攻之象，宜清胃凉血兼解毒，方用清胃散加味：川黄连3g，生地30g，丹皮10g，升麻6g，花粉、银花各15g，甘草6g，5剂，内服，外用冰片蛋黄油涂唇。上方服后唇痛轻，口臭流涎亦好转，惟大便秘结，上方加大黄10g，续服5剂，服后皲裂渗液已愈，粘膜呈嫩红色，无痂皮，服食无大痛苦，大便通畅，舌淡红，苔薄少津，脉细数，火热蕴毒已去，宜益气滋阴润燥，方药：生地、黄芪各30g，玉竹、花粉各15g，甘草6g，服药后皮损全部愈合，仅微觉干燥，多食瓜果蔬菜，随访年余未复发。

唇风一证，相当现代医学剥脱性唇炎，经曰：“脾开窍于口，其华在唇。”中医认为唇风其病因大多为阳明胃热，脾经伏火，血分蕴热化毒而成，本例患者已患三载，遍用中西医药未获效。余按脾胃伏火，血热蕴毒为治，先以山栀、石膏、川黄连等清泻脾经伏火，次以凉血滋阴解毒，重用生地、银花养阴润燥，重用生芪益气生肌，泻阴火解余毒，在用药过程中，始终选用3大剂量生的甘草(现代药理研究认为，甘草具有肾上腺皮质激素样作用，具抗炎、抗变态反应、镇痛等功效)，后阶段热毒将尽时，选用大剂生黄芪，主要取其益气生肌，泻阴火，解余毒(现代药理研究认为黄芪能改善机体免疫力)的作用。其次，根据创面情况，分阶段选用了消炎止痛的冰湿液和愈创生肌的冰片蛋黄油外用，内外合治，共服药30剂，终使3年之苦疾痊愈。

六、唇疔

杨某，男，30岁，1993年初诊。病史：1周前，患者上唇皮肤曾有一米粒大小的脓头，自行挤压破裂，次日即向周围蔓延肿胀，疼痛连及前额，曾肌注青霉素，疗效不显，自行溃破，流脓不多，突发高热而来治疗。检查：体温388℃，上唇肿胀，边界不清，延及面颊，中心有数处脓头，周围红肿灼热，白细胞92×109/L，中性083，苔薄，脉弦，证属脾胃湿热上蕴，血凝毒滞，防其毒散走黄，治宜清热解毒。处方：银花15g，菊花10g，地丁20g，公英15g，天葵子10g，生石膏30g，栀子6g，丹皮10g，赤芍10g，半枝莲15g，皂角针10g，甘草3g，3剂。外用金黄膏。复诊：上唇疔肿势局限，发热已退，唇内侧有波动感，上方加减续服，同时在唇内侧垂直切开引流，唇外敷金黄膏。

本病例初生一毛囊炎，自行挤压使毒热扩散成疔，中医把颜面部的疔和痈都叫“疔”，其特征是：疮形如粟，坚硬根深，如钉丁之状。炎症反应剧烈，发病迅速，若不及时治疗或处理不当，有引起“走黄”的危险，说明“疔”比“疖”病重，毒深，预后严重，治疗上，总宜清热解毒为主。上唇疔或鼻前庭疖，若肿痛明显，有成脓之势，往往在唇内侧粘膜处先有波动感，应在唇内侧垂直切开排脓，力争早日获愈。

七、闭目摄口

冯某，男，40岁，干部，1987年12月7日初诊。患者于4年前家中建房时，因故拖时过久，本人着急，家人怨恨，莫名烦恼，病由此起。行走时双目紧闭，不能睁眼，口摄拘急，不能讲话，静坐或卧床时一切如常。曾于多方求医未效，遂邀余诊。舌边尖红，苔黄腻，六脉弦滑。辨证为痰热壅盛，内动肝风，筋脉拘急，治宜涤痰泻热，清肝宁风，药用：半夏10g，天麻12g，钩藤15g，枳实10g，竹茹10g，云苓10g，龙胆草15g，黄芩10g，黄连10g，远志10g，天竺黄10g，甘草6g，3剂，水煎服。1987年12月19日二诊，药后症情大减，前方龙胆草量改为10g，继服6剂后痊愈。

患者行则闭眼摄口，静则如常，4年不愈，颇为奇异。细思此病起于忧急恼怒交煎之际，必然气血逆乱，而致津液不通，凝聚成痰，久则热炽，内动肝风，筋脉拘急，成此奇证。从痰热论治，虽然方药平平，但能紧扣病机，澄本清源，收效甚捷。

八、蚁行

乔某，男，48岁，工人，1989年4月14日初诊。患者腰以上肢体有虫行之感半年余，日夜不安，甚为苦楚，伴颜面拘急，晨起浮肿，四肢酸痛沉困。多方求医，不见一效。舌质红，苔黄腻，脉细滑而数。辨证为痰热阻滞，气血运行不畅，化痰、清热、祛风、行气血四者兼施，似为正法，药用：半夏10g，陈皮10g，藿香15g，苍术12g，羌活10g，独活10g，防风10g，黄芩10g，黄连10g，川芎8g，赤芍8g，枳壳10g，3剂，水煎服。药后症情减半，于1989年4月17日二诊，4月23日三诊，效不更方。前方共计服9剂而痊愈。

上半身虫行感，症情奇异，令人费解。《医扁·杂证·痰饮》云：“痰在身，习习如卧芒刺，如虫行，或走注疼痛”，此案按痰施治，正是从先哲这段论述得到启发的。

九、滞颐

秦某，男，11岁，1991年9月17日初诊。其母代述，患儿因3岁时患吐泻，治愈后遗留流涎不断之证，已历8年，前医及我们屡以脾热、虫积、脾胃虚寒、脾肾阳虚等论治，虽缓解，卒未尽瘥。近月来，流涎频作，或流于下颌，或吐之于满地，殊难坚持读书。其涎作臭，唇舌肿痛，口干欲饮，下颌赤烂，饮食如常，食添涎增，舌赤，苔少，脉数。因“胃中有热……则廉泉开，故涎下”，遂断为胃中伏热，逆诸廉泉，治以白虎汤加乌梅、代赭石、石斛清热生津，益胃降逆。处方：生石膏50g，知母、石斛、乌梅各10g，薏苡仁30g，代赭石25g，甘草6g，3剂。复诊口干欲饮已止，流涎依然，上方加茯苓15g，藿香6g，3剂。三诊，流涎已减，原方石膏减至30g，代赭石减至15g，5剂，加香砂养胃丸3瓶，次年一切如常。

流涎一证，责诸脾肾者多。本案则已胃热上逆，导致涎唾，故用白虎、石斛清热生津，滋养胃阴；薏苡仁“健脾益胃”(《本草纲目》)，可代白虎汤中之粳米理脾湿、化痰涎；乌梅酸收，敛津益胃，疗“好唾口干”(《别录》)；代赭石“其质重坠，又善镇逆气，除痰涎”(张锡纯语)，诸药共奏清热除涎，镇逆下气，益胃生津之功，故多年顽症得以治愈。

十、唾涎

徐某，女，34岁，农民，1989年9月16日初诊。患者起病10余年，口中多涎沫，其味咸，腥臭，颇感苦楚，不断大口唾吐白色泡漠状涎沫，似从胃脘上泛口中，唾出一口，又泛一口，唾吐不停，不能自控。多年求医，皆未获效。近2年加重，且厌食，干哕，眩晕，质淡红，苔薄白，脉细而滑，显系脾阳衰微，湿化无权，痰饮停蓄中焦，上泛口中，而致唾涎不止。治宜涤痰化饮，以推其陈，温补脾阳，以置其新，药用：半夏10g，橘红10g，云苓30g，生姜15g，干姜12g，砂仁6g，白蔻仁6g，白术30g，党参30g，炙草6g，桂枝10g，3剂，水煎服。1989年9月24日二诊，唾涎沫症状已除，口味纯正，纳谷馨，颇能食，患者精神欣快，甚为感谢。又嘱其服附子理中丸2盒，从而使脾阳健盛，精微得运，而断其生痰之源以收功。

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五行并行”，这是人体水液代谢的正常过程。患者脾阳大败，水液失运，痰饮中蓄，上泛为涎，而生此症。首用化痰之品荡涤陈存之宿邪，兼用温补之品重建脾运之新景，标本双顾，药症合拍，积年之苦，迅速解除。

十一、呵欠

段某，女，29岁，1988年10月11日初诊。主诉：呵欠不止月余，伴乏力，头昏。曾在医院诊为“白细胞减少症”，多次化验：白细胞均在3×109～35×109/L之间。其父诉曰：患者除睡眠外呵欠不止，每日打呵欠几百次，服用中西药不效，甚是痛苦。查舌质淡，苔薄白，脉微弱无力，依据“肾主欠”一说，遂以温补肾阳之法论治，拟方：仙茅12g，仙灵脾12g，枸杞子12g，菟丝子10g，炙黄芪30g，党参12g，香附12g，云苓10g，炙甘草3g，熟地12g。服药3剂后呵欠止，复查血：白细胞升至54×109/L，再服3剂诸症悉除。

疲倦欲睡或乍醒之时，张口舒气称为呵欠，此属正常生理现象，若不在困倦之时不拘时间频频呵欠，乃为病态。《灵枢·九针》曰“肾主欠”，《金匮要略》云：“中寒家喜欠”，可见呵欠一症大多关乎于肾，属寒者居多，是为古训。本例以肾阳虚论治，不但呵欠止、诸症除，且白细胞数目也有所上升，疾病速愈。

十二、毛发红糠疹

邢某，女，6岁，1994年3月23日初诊。患者2年来身上长小刺，发红，逐年加重，渐渐发展至全身，形成大片。身上从来不出汗，冬季全身干燥，小孩经常哭闹，曾去各大医院治疗，经服中西药，外用膏药，均未效，病变发展扩大。查体：发育差，体瘦小，颜面淡红而干燥，毛发稀少干燥，头皮上有大片干斑块、覆糠样鳞屑，躯干四肢，尤其是四肢伸侧、双肘部、双膝部有大片淡红斑，其上覆糠样鳞屑，其边缘伴有散在角化栓，双手指背粗糙，散在角化栓，双手足掌跖部表皮角化增厚而硬，指甲增厚凹凸不平，无光泽，纳差，大便偏干燥，舌淡红，脉沉缓，证属脾胃虚弱，气血失调，肌肤失养。治宜健脾和胃，益气养血润肤，药用：当归6g，生熟地各6g，赤白芍各10g，川芎6g，鸡血藤10g，黄芪6g，白术6g，云苓10g，生薏苡仁15g，山药15g，焦麦芽10g，花粉10g，银花10g，5剂，水煎服。躯体外用润肤药水，头部外用雷锁锌擦剂。于1月后复查，症状减轻，但表皮仍干燥角化，头皮仍多，呈大片状，毛发干燥稀少，上方去熟地，加刺蒺藜、陈皮，5剂。月余后复查，皮肤大部光滑，接近正常，头皮显著减少，大片状皮损消失，上方去银花，服10剂后，面部及躯干四肢表皮已光滑，头皮基本消失，角化全部脱落，给予润肤丸30丸，每日2丸，巩固疗效，随访两年未复发。

毛发红糠疹是一种极为少见的慢性鳞屑角化性皮肤病，多发生于儿童及青少年中，病情缓慢，病因不明。祖国医学认为本病多因脾胃虚弱，中气不足，复感风邪，致使气血失调，肌肤失养而发病。该患者发育差，体瘦小，是发育不良体质。头部大片斑片，覆糠样鳞屑，毛发干燥而稀少，躯干及四肢大片淡红色粗糙斑，覆鳞屑而干燥，其边缘及手指背侧散在角化栓，手足甲凹凸不平，无光泽，素日身不出汗，且掌跖角化肥厚坚硬等症状，舌淡红，脉沉缓，表现了脾胃虚弱，气血失调而使肌肤失养，方中当归、生熟地、赤白芍、川芎、鸡血藤、花粉、黄芪、白术益气养血润肤；白术、云苓、生薏苡仁、山药、麦芽健脾和胃，银花清热通络，药证相合，疾病得愈。