一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照姜良铎主编的《中医急诊学》制定。
(1)有明确的头部直接或间接外伤史。
(2)伤后昏迷时间长,轻者数十分钟、数h,重者数天甚至数周。
(3)有严重的头痛,头晕,恶心,呕吐剧烈。
(4)可伴有偏盲,偏瘫,失语,抽搐,痰涎壅盛,呼吸或加快或减慢或衰竭,鼻腔、耳道可有异常液体流出,瞳仁不等大、不等圆,对光反射迟钝,甚至双瞳散大。
(5)舌红苔黄腻,脉结代或至数不清。
2.西医诊断:参照吴在德主编第七版《外科学》制定。
病史:有明确的头部外伤史。
主要症状:患者受伤后立即出现不同程度的意识障碍,轻者嗜睡、意识模糊,失语或胡言乱语,重者昏迷不醒,同时患者可出现程度不等的肢体活动障碍,轻者肢体活动可正常,重者肢体无力,甚或完全丧失活动能力,同时患者均伴有不同程度的头痛、头晕,恶心呕吐等症状。
主要体征:查体可见头部肿胀或破裂伤口,瞳孔多数等大,光反应灵敏或迟钝,颈项强直,肢体活动不利,部分患者锥体束征阳性。
辅助检查:头部CT检查多可见颅内出血征象,脑脊液常为血性脑脊液。
(二)证候诊断
分期辨证:急危重期
1.闭证
神昏不醒,高热烦躁,痰涎壅盛,气息喘促,二便不通,舌红绛,苔黄腻,脉眩滑数。
2.脱证
神志昏聩,气息微弱,瞳仁散大,目合口开,身冷汗出,手撒遗尿,舌淡,脉弱或脉微欲绝。
二、治疗方案
(一)辨证口服中药汤剂、中成药
分期治疗:
(1)闭证
治法:化瘀涤痰,醒脑开窍
中成药:安宫牛黄丸1—2丸,化开后鼻饲,每日2—3次。高热甚者加紫雪散,每次2—3g,每日1—3次。清开灵注射液40—60ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注,每次2次。醒脑静注射液10—20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注,每日1次。
(2)脱证
治法:补气固脱,回阳救逆。
推荐方药:参附汤加减。要用人参、附子等。
中成药:参附注射液5—20ml加入25%葡萄糖注射液50ml中静脉推注,或生脉注射液20—60ml,加入25%葡萄糖注射液50ml中静脉推注。
(二)针灸疗法
昏迷不省人事者,选取针刺人中、十宣、涌泉、合谷等穴;呃逆者针天突,配内关、中脘;呕吐者针内关,配足三里、天突。
(三)其他治疗
可根据病情结合脱水药物、激素药物应用,部分患者可应用亚低温治疗及高压氧治疗。
三、疗效评价
(一)评价标准
中医症候评价:参照《中医病证诊断疗效标准》制定。
(1)显效:患者意识清楚,自主呼吸平稳,体温正常,格拉斯评分正常。
(2)有效:患者昏迷程度转轻,格拉斯评分增加。
(3)无效:患者病情恶化,症状体征较前加重,经积极治疗不能控制,严重者死亡。
(二)评价方法
中医证候评价方法
(1)疗效指标
神志变化。
自主呼吸能力。
生命体征。
言语思维能力。
肢体运动能力。
(2)安全性指标。
头部CT检查对比观察颅内的变化。
(整理:刘英莉)