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第68章 高热

高热是临床常见的重症之一,在一定程度上反应了疾病的严重程度、病情变化及发展情况,既是观察病情的一个重要指标,又是急需处理的危急病候。体温在39℃—40℃之间者称为高热,体温若超出40℃则为超高热。该病属于中医“壮热”“大热”的范畴。

一、诊断

(一)诊断标准

1.中医诊断:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T11—2008)制定。

各种原因使体温升高,超过正常范围称为发热。中医学认为,凡六淫邪毒、疫疠之气入侵肌腠,正邪相争,或内伤七情,饮食劳倦而致人体脏腑功能紊乱,阴阳失调,表现以发热为主要症状,体温升高在39℃以上者,称为高热。

(1)体温多在39℃以上,严重病例体温在39.5℃以上。

(2)外感高热,发病急,病程短,变化快,发热重,有感受疫毒,或风寒、风热、温邪、湿邪等临床特征并见其他外感见症。

(3)摒除内伤高热,其特点起病缓、病程长,热多间歇,且多起于它病之后,或久病之中,必见其他内伤之证候。

(4)白细胞计数正常或偏低,中性粒细胞减少,淋巴细胞相对增多,嗜酸粒细胞消失者,多为病毒感染;白细胞总数、中性粒细胞增多者多为细菌性感染;视感染部位不同,临床表现相应病理病征,如肺炎:X线肺部透视,可见点、片,或云雾状阴影;急性肾盂肾炎,除尿常规异常外,尿1h白细胞排出数大于200×109/L,清洁尿培养有致病菌生长;急性胰腺炎除有相应的外科急腹症指征外,血、尿淀粉酶均增高等等。

2.西医诊断:参照《临床诊疗指南·呼吸病学分册》(中华医学会2005年)制定。

由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热,临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39℃。疾病诊断应详细询问病史,注意诱因、季节、发热类型、体温的升降变化、伴随症状,然后进行全面的体格检查,注意一般情况及全身皮肤黏膜检查,全身淋巴结,心肺功能,腹部及四肢等等。因发热的病因很多,还应在常规检查之外,根据病因做针对性检查。另外要警惕危重指标见高热伴惊厥或谵妄;高热伴休克或心功能不全;高热伴DIC;高热伴出血、肝肾功能衰竭。

(二)证候诊断

1.肺热雍盛证

壮热,胸痛,脓痰或痰中带血,烦渴,气短喘息,动则喘促。舌红苔黄或浊腻,脉滑数。

2.脾胃湿热证

身热不扬,汗出热不解,胸腹胀满,目、肤、小便发黄,嘈杂似饥。舌苔黄腻或白厚腻,脉濡数。

3.阴竭阳脱证

每见于温病大出血、大吐、大泻、大汗之后,持续高热之后,口干舌裂,光苔无津,齿如枯骨,两瞳无光,肌肤干燥或甲错如鳞屑,面色苍白,四肢厥冷,汗多清冷,气息微弱、舌淡、齿冷、脉微欲绝。

4.热入营血证

发热,夜间为甚,口渴反不欲饮,躁扰,神昏谵语、斑疹隐隐、舌质红绛少津,脉细数。

5.热入心包主证

高热炽盛、神昏谵语,甚则昏愦不语、身热肢厥、舌红绛、脉细数。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

1.痰热壅盛证

治法:清热化痰平喘。

推荐方药:麻杏石甘汤加减。主要成分:麻黄、杏仁、石膏、甘草。

加减:热甚者,加银花、连翘、蚤休、鱼腥草;胸痛咳嗽脓痰者,加金荞麦。

中成药:风热清口服液。

2.胃肠湿热证

治法:辛寒清热,利湿通腑。

推荐方药:白虎汤加减。主要成分:石膏、知母、粳米、甘草。

加减:卫气同病者加银花、连翘、芦根;体弱脉虚大者加太子参;大便秘结者加大黄、芒硝;发斑者加犀角、玄参;胃气上逆、心下痞闷者,用镇逆白虎汤。

中成药:藿香正气软胶囊。

3.阴竭阳脱证

治法:敛阴潜阳固脱。

推荐方药:复脉汤加减。主要成分:人参、茯神、阿胶、淮小麦、龙骨、牡蛎、石斛、麦冬、玉竹、生甘草、白粳米等。

加减:盗汗加牡蛎、浮小麦、糯稻根;失眠加枣仁、柏子仁、夜交藤;兼气短乏力加沙参、麦冬、五味子。

中成药:生脉饮。

4.热入营血证

治法:清营解毒,泄热救阴。

推荐方药:清营汤加减。主要成分:犀角、生地、玄参、麦冬、竹叶心、银花、连翘、丹参、黄连。鼻衄、咯血、肌衄者,加丹皮、茅根、侧柏叶等。

加减:热毒重加板蓝根、大青叶;口渴喜冷饮加生石膏、知母;喉中痰鸣加胆南星、天竺黄、川贝母、竹沥。

中成药:安宫牛黄丸。

5.热入心包证

治法:清心开窍

推荐方药:清宫汤加减。主要成分:玄参心、莲子心、竹叶卷心、连心、麦冬、连翘心犀角尖。

加减:热毒甚加连翘、银花、紫草、茜草根;出血加白茅根、仙鹤草、侧柏叶;大便干结加玄参、大黄。

中成药:至宝丹。

(二)中医非药物疗法治疗

1.针灸

(1)体针

取穴:大椎、十二井穴、十宣、曲池、合谷。痰热雍盛的加少商、尺泽;热入营血加中冲、内关。

手法:毫针刺,用泻法,大椎、曲池、合谷点刺放血。

(2)腹针

取穴:中脘、上脘、双上风湿点、气海、关元。

2.刮痧疗法

选穴:脊柱两侧兼背腧穴。

方法:用刮痧板刮试脊柱两侧及背腧穴,至局部皮肤微紫红。

3.耳针法

选穴:耳尖、耳背静脉、神门、肾上腺。

方法:耳尖、耳背静脉先用三棱针点刺放血,余针强刺激。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医症候评价:参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。

(1)显效:经治3天至1周,大热已退,接近正常。主要症状大部消失。异常理化检查指标接近正常。

(2)有效:经治3天至1周,大热已退,但仍有反复。主要症状部分消失。异常理化检查指标有所改善。

(3)无效:经治1至2周,高热不退。症状无明显改善。异常理化检查指标,经治疗无明显改善。

(二)评价方法

对照治疗前后患者体征的变化,根据评价标准进行评价。

(整理:刘英莉)

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