一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：结合骨伤科相关标准自拟。
（1）有外伤史；
（2）伤指疼痛、出血、皮肤缺失；
（3）手指筋骨外露，经脉损伤，直接缝合不能。
2.西医诊断标准：参照《皮瓣外科学》（侯春林，顾玉东主编，上海科技出版社，2006年）制定。
（1）有外伤史；
（2）伤指疼痛、出血、活动受限；
（3）手指软组织缺损，伴有骨质、肌腱、血管神经裸露，伴或不伴甲床损伤，不能直接缝合或不能行游离植皮术，必须进行皮瓣手术覆盖创面的手外伤疾患。
（二）证候诊断
1.气血两虚型：皮瓣术后血运良好，色淡红，红白反应迅速，面色苍白，舌淡红，脉弱。
2.气滞血阻型：皮瓣术后颜色发白或有花斑，疼痛。
3.气滞血瘀型：皮瓣术后颜色紫暗。
二、诊疗方案
（一）辩证口服中药汤剂、中成药
1.气血两虚型
治法：活血行气，补气养血。
推荐方药：活血1号方。主要成分：黄芪、人参、白术、云苓、当归、川芎、生地、桂枝。
加减：神疲乏力，气短心悸、少气懒言者，加大生黄芪、党参用量；血虚者，加用当归身，阿胶；
中成药：芪参还五胶囊（院内制剂）。
2.气滞血阻型
治法：理气行血，解痉通脉。
推荐方药：活血2号方。主要成分：白术、云苓、当归、川芎、木香、桂枝、细辛、仲草、白芍。
加减：神疲乏力，气短心悸、少气懒言者，加用生黄芪；血虚者，加用当归身，阿胶；气滞者，加用枳壳。
中成药：芪参还五胶囊（院内制剂）。
3.气滞血瘀型
治法：活血通络，破血行瘀。
推荐方药：活血3号方。主要成分：水蛭、桂枝、细辛、通草、白芍、归尾等。
加减：神疲乏力，气短心悸、少气懒言者，加用生黄芪；血虚者，加用当归身，阿胶；舌下瘀斑者，加用蒲公英、石见穿。
中成药：水蛭胶囊（院内制剂）。
（二）中医非药物疗法治疗
辩证使用非药物疗法治疗，简单写出操作方法和步骤。
1.针刺：针刺取穴：肩井、手五里、神门，少海，曲池、手足三里、外关、合谷、阳池、间使、天府，环跳，承山，委中等，根据瘫痪症群，取相应穴位，每次循经取穴8—10个，相表里脏腑腧穴经络腧穴各3—5个，对侧健肢对应穴位3—5个，选用1寸毫针，行平补平泻手法，留针1小时，每周5次，30次为1疗程。
2.灸法：用艾绒或其他药物放置在体表的腧穴上烧灼、温熨等，借灸火的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血，扶正祛邪，达到治疗疾病和预防保健的方法。常用的灸法是艾炷灸，即将艾炷放在腧穴上施灸的方法。分为直接灸与间接灸两类。直接灸可分为瘢痕灸和无瘢痕灸；间接灸可分为隔姜灸，隔蒜灸，隔盐灸，和隔附子饼灸。
3.手法：操作者用手足刺激患病部位和运动肢体，达到治疗、保健作用的规范化技巧动作。
（三）其他疗法
中医器械治疗、物理治疗、足浴等。
（四）手术治疗
1.手术适应症：手指软组织缺损，伴有骨质、肌腱、血管神经裸露，伴或不伴甲床损伤，不能直接缝合或不能行游离植皮术，必须进行皮瓣手术覆盖创面的手外伤疾患。
2.手术步骤
（1）顺行指动脉皮瓣：适用于指端皮肤缺损少于1.5cm的单纯掌侧或侧方皮肤缺损，清创后，切取手指掌侧三角形皮瓣，皮瓣近端沿血管神经束走行做锯齿样切口至掌指关节水平，解剖分离神经血管束，分离皮瓣，皮瓣近端携带神经血管束分离至指总动脉分叉处，向远端推进皮瓣，覆盖指端皮肤缺损处。
（2）逆行指动脉皮瓣：适用于指端皮肤缺损1.5—5.0cm的非脱套伤创面。清创后，根据伤情切取手指近节或中节侧方皮瓣，皮瓣比皮肤缺损面积稍大2mm，于皮瓣近端分离出指动脉及指神经，分离神经血管束，将神经留于原处，动脉留在皮瓣内，结扎皮瓣近端指动脉，分离远端指动脉至适当位置，于皮瓣远端分离出指背神经后，保留适当长度切断指背神经，翻转皮瓣覆盖指端创面，指背神经与创面处指固有神经缝合。
3.术后中医参与手段
（1）根据术后皮瓣血运情况及辨证分型，应用中药汤剂及中成药口服治疗。
（2）针刺：针刺取穴：肩井、手五里、神门，少海，曲池、手足三里、外关、合谷、阳池、间使、天府，环跳，承山，委中等，每次循经取穴8—10个，相表里脏腑腧穴经络腧穴各3—5个，对侧健肢对应穴位3—5个，选用1寸毫针，行平补平泻手法，留针1小时，每周5次，30次为1疗程。
（3）对于晕针的患者，取上述穴位进行隔姜灸。
4.并发症、不良反应及处理
并发症主要是血循环危象。
（1）仔细寻找可能引起血循环危象的原因，积极解除诱发因素，如是否为石膏、敷料或缝线压迫，以及位置不妥牵拉，室温过低寒冷刺激，血容量下降，疼痛和精神紧张等因素所致等。一旦确定或可疑，应积极采取相应措施予以消除。
（2）臂丛阻滞扩张血管：若怀疑系血管痉挛时，可通过臂丛阻滞的方法，常可迅速解除血管痉挛，使血循环恢复正常。
（3）迅速静脉注射罂粟碱30—60mg，观察30分钟。
（4）静脉危象时，除采用上述措施外，应迅速抬高上肢，寻找并解除可能的外在压迫因素，并行向心性按摩。若为手指远节离断再植时，通过指端小切口放血或拔除部分指甲肝素棉球湿敷缓解痉挛。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候评价：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》自拟。
（1）治愈：皮瓣一期成活，各关节活动度正常，感觉恢复良好，皮瓣外观满意，患者回到正常日常工作。
（2）好转：皮瓣最终成活，手指活动度轻度受限或感觉部分恢复，或皮瓣外观臃肿，能满足部分日常生活需要。
（3）未愈：皮瓣坏死
2.西医疗效及关键性指标评价：
（1）评价标准
感觉检查分级（国际手外科联合会周围神经损伤临床疗效评定标准）
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
一般根据皮瓣术后手指关节活动度、皮瓣外观、感觉恢复情况、日常生活完成情况等方面进行评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法
根据国际手外科联合会各项评定标准，对皮瓣的外形、感觉恢复、功能活动及血循环情况进行评定并进行评分，满分100分，其中80—100分为优，60—79为良，40—59为中，40分以下为差。
（整理：赵建勇）
