一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南2008版》制定。
（1）以右胁疼痛，上腹部肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按，形体消瘦，纳呆为主要症状。
（2）具有较长时间食欲减退，乏力胁痛病史，且病情进展迅速。
（3）结合B超、CT、MRI、肝穿刺、血生化及免疫检查等有助诊断。
2.西医诊断：参照《原发性肝癌规范化诊治专家共识2009版》制定。
（1）病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。
（2）临床诊断：（1）AFP≥400mg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（2）AFP＜400mg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、g—GT同工酶II、α—L—岩藻糖苷酶及CA19—9等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。（3）有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。
（二）疾病分期
（三）证候诊断
1.肝郁脾虚证：胁肋胀痛，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，或有腹泻，或胁下痞块，舌淡红、苔白微腻，脉弦。
2.气滞血瘀证：右胁下或脘部痞块巨大，痛处固定拒按，痛引肩背，入夜尤甚，脘腹胀满，乏力纳呆，便溏不调，舌质紫暗有瘀斑瘀点或瘀条等，脉涩或弦涩。
3.湿热蕴结证：身目泛黄，或潮热、或壮热，口干口苦，心烦易怒，胸腹满闷，右胁疼痛，溲黄便干，舌紫暗，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
4.湿瘀搏结证：肋下痞块巨大，质硬，腹痛且胀，按之如囊裹水，面黄或晦暗，小便短少，舌质暗淡或有瘀斑，苔白腻滑，脉沉濡。
5.肝肾阴亏证：胁肋疼痛，五心烦热，心悸少寐，头晕，食少，腹大如鼓，青筋暴露，甚则呕血、黑便等，舌红少苔，脉细而数。
二、治疗方案
（一）辨证论治
1.肝郁脾虚证
治法：疏肝解郁，健脾理气。
推荐方药：柴胡疏肝散加减，也可选用逍遥散加味。主要成分：柴胡、芍药、枳壳、香附、陈皮、川芎、炙甘草。
加减：脾虚体弱、倦怠等，加薏苡仁、白术、黄芪、茯苓等，健脾益气；气滞重、胁肋胀痛明显者，加郁金、醋炒延胡索，行气活血止痛；纳呆食少重者，加炒谷、麦芽、焦山楂、薏苡仁；对于正值壮年，机体正气尚旺，邪气较实者，可结合临床实际将原方剂量适当加大。
中成药：肝复乐、金克（槐耳颗粒）冲剂、艾迪注射液等。
2.气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛，消痞块。
推荐方药：膈下遂瘀汤加减。主要成分：五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍药、乌药、延胡索、炙甘草、香附、红花、枳壳。
加减：本型肝癌之痞块，由气血痰瘀热毒互结于肝所致，可酌加三棱、莪术1，增化瘀消痞之力，蚤休、白花蛇舌草，清热解毒消肿；中气不足，脾虚泄泻者，加用党参、白术、黄芪等扶助正气。
中成药：复方斑蝥胶囊、金龙胶囊、平消胶囊等。
3.湿热蕴结证
治法：清热利湿，疏肝利胆。
推荐方药：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。主要成分：茵陈、大黄、山栀子、龙胆草、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、炙甘草、当归。
加减：上二方久用易伤肝胃之阴，欲长期服用可将茵陈、山栀子、大黄各减半量，再酌加生鳖甲、生龟板，即养肝阴又消痞块；胁肋刺痛重者，酌加厚朴、水红花子，行气止痛消痞。
中成药：康莱特胶囊、康莱特注射液、西黄丸、复方苦参注射液、华蟾素等。
4.湿瘀搏结证
治法：清热利湿，解毒逐瘀。
推荐方药：当归龙荟丸加减。主要成分：当归、龙胆草、山栀子、黄连、黄芩、黄柏、生大黄、芦荟、青黛、木香、柴胡、川芎、水红花子。
加减：胁肋痛重者，加延胡索、青皮；小便短少者，加木通、车前子，重者加商陆、甘遂研末吞服等。
中成药：康莱特胶囊、康莱特注射液、康艾注射液等。
5.肝肾阴亏证
治法：养阴散结，凉血解毒。
推荐方药：一贯煎加味。主要成分：生地黄、沙参、枸杞子、麦门冬、当归、川楝子。
加减：可于方中加入鳖甲、生龟板、牡丹皮、水红花子、半边莲，软坚散结，凉血解毒，增强抗癌之功效；大便秘结不通，加瓜蒌仁、大黄；午后潮热、盗汗，加银柴胡、牡蛎；呕血、黑便，加侧柏叶、白茅根、三七；腹胀满疼痛，加郁金、五灵脂、水红花子。
中成药：金水宝胶囊、百令胶囊等。
（二）中医非药物特色疗法
对于治疗肝癌，提高病人的生存质量具有一定的帮助。该疗法从整体出发，有攻癌，有扶正，症状改善显著，毒副反应小，疗效虽缓慢但较持久。
针刺：章门、期门、肝俞、内关、公孙。若疼痛加外关、足三里、支沟、阳陵泉；若呃逆加膈俞、内关；若腹水加气海、三阴交、水道、阴陵泉；若上消化道出血加尺泽、列缺、曲泽、合谷；若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以针刺为主，晚期以艾灸为主。针刺以平补平泻法，得气后提插捻转，留针15—20分钟；疼痛者可留针20—30分钟，每隔5—10分钟行针1次。每日1次，10—15天为1疗程，休息3—5天，再开始另1疗程。
（三）术后调理
术后中药治疗：肝癌术后中医治疗的重点，应是预防术后复发。治疗原则是：调理整体，兼顾局部。利用中药调整癌症患者机体脏腑气血功能，即调补先后天之本，增强机体抗癌防癌的能力。常用的治疗方法有：
1.健脾理气和胃：适于肝癌术后，气血未复，食少纳呆，乏力倦怠者。常用方为：香砂六君子汤加味（人参、白术、甘草、陈皮、法半夏、大枣、茯苓、山楂肉、炒麦芽、黄芪、生姜）。夹湿者，症见腹胀、困倦、苔腻等，可加薏苡仁、猪苓；湿郁化热，见舌红苔黄腻，加黄芩、黄连；气滞重者，加柴胡、郁金、枳壳；术后瘀血内停，加川芎、莪术、姜黄、水红花子。
2.温补脾肾：适于肝癌术后，食少纳呆，形寒肢冷，泄泻者。常用方为：理中汤加味（人参、白术、补骨脂，炙甘草、干姜，制附子，黄芪）。兼见头晕耳鸣，加桑椹子、益智仁、何首乌；腰膝冷痛，加巴戟天、淫羊藿、槲寄生；气虚血瘀，加川芎、莪术、三七、姜黄。
（四）外用中药治疗
1.肝癌止痛散：麝香、冰片、三七、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等，配好后加乙醇适量，调糊外敷肝区，1日2次。皮肤溃烂处禁用。适于肝癌疼痛。
2.二丑止痛膏：青黛、二丑、紫草、甘遂、石膏、夏枯草、黄丹、大黄，乳香、没药、冰片、明矾、马钱子、五倍子、全蝎、蜈蚣、水蛭、黑矾。共研细末，制成膏药。外用，敷于疼痛处，每7天换药1次。本品有活血祛瘀，凉血止痛作用，适用于肝癌疼痛者。
3.甘遂敷脐方：甘遂、麝香研末，调敷贴脐窝，每日1次。具有泻水逐饮，消肿散结作用，适用于肝癌腹水者。
（五）内科基础治疗
参照中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同制订的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》（2009）。给予手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗等综合治疗手段（具体内容见《原发性肝癌规范化诊治专家共识》）。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候评价：参照《中药新药临床研究指导原则》的肝癌中医证候标准制定，观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。
显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3
有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3
无效：症状无减轻或减轻＜1/3
2.西医疗效及关键性指标评价：参照国际通用RECIST评价标准进行评价。
（1）病灶的评价
CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。
PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。
PD病变进展；基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。
SD病变稳定：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
（2）甲胎蛋白测定评价
明显好转：甲胎蛋白降到术前的70%以下，生存期达1年以上。
好转：甲胎蛋白降到术前的50%以下，生存期达6个月以上。
稳定：甲胎蛋白仅降到术前的30%以下。
进展：甲胎蛋白升高。
（3）生存质量
评价方法：治疗前后症评分情况比较
显效：治疗后比治疗前提高20分以上；
有效：治疗后比治疗前提高l0分以上：
稳定：治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化；
无效：治疗后比治疗前下降
（二）评价方法
1.中医证候评价方法：依据《中药新药临床研究指导原则》肝癌中医证候标准设定临床症候观察标准，中医证候学的观察（包括主症、次症、舌脉象的观察），每周至少记录1次。中医证候评判标准如下：
2.西医疗效及关键性指标评价方法
（1）瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，每2个月检查测量、记录一次。（测量方法见肺癌篇）
（2）甲胎蛋白测：
用药前及用药后每2周—4周检测、记录1次。
（3）生活质量主要采用KPS评分评价，也可以参照美国癌证生存质量量表（FACT—L4.0版）、ECOG评分等作为参考观察，每2周观察记录一次。（观察指标见肺癌篇）
（整理：史福敏）
