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第21章 肺癌

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南2008版》制定。

(1)近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈,或反复咯血痰或原因不明的顽固性胸痛、气急、发热,或消瘦,疲乏等。

(2)年龄在40岁以上,多有长期期吸烟史。

(3)胸片及CT检查有助于早期诊断,支气管镜及痰细胞学等明确诊断病理分型。

2.西医诊断:参照中华人民共和国卫生部制定的《原发肺癌诊疗规范2011年版》制定。

(1)临床表现:早期表现为阵发性呛咳,咳痰色白质粘或痰中带血,胸闷隐痛;晚期出现气急喘促,胸背剧痛,声音嘶哑、上腔静脉压迫综合症、胸腔积液、锁骨上淋巴结及脑、骨肝等多处转移表现。

(2)胸部X线摄片、CT及MRI检查作为肺癌诊断的影像学依据。

(3)PET—CT、ECT、腹部及盆腔B超或CT或MRI、头颅CT或MRI作为分期检查依据。

(4)纤维支气管镜或锁骨上淋巴结活检组织病理检查可确诊。

(5)痰或胸水脱落细胞检查找到癌细胞。

(6)肿瘤标志物的检测,如CEA、CYFRA21—1、NSE等,可作肺癌辅助性诊断、病情进展及随访指标。

(三)证候诊断

1.脾虚痰湿证:咳嗽痰多,色白而粘,胸闷气短,腹胀纳少,神疲乏力,面色晄白无华,大便溏薄。舌淡胖有齿印,舌苔白腻,脉濡缓或濡滑。

2.阴虚内热证:咳嗽无痰,或痰少而粘,痰中带血,口干,低热盗汗,心烦失眠,胸痛气急。舌红或暗红,少苔或光剥无苔,脉细数。

3.气阴两虚证:咳嗽少痰,咳声低弱,痰中带血或咯血,神疲乏力或气短,面色苍白,自汗,盗汗,口干咽燥。舌淡红或舌红有齿印,舌苔薄,脉细弱。

4.气血瘀滞证:咳痰不畅,痰血暗红夹有血块,胸胁胀痛或刺痛,痛有定处,颈部及胸壁青筋显露,唇甲紫暗,舌暗红或青紫,有瘀点、瘀班,苔薄黄,脉细弦或涩。

5.阴阳两虚证:咳嗽气急,动则喘促,胸闷,耳鸣,腰酸膝软,夜间尿频,畏寒肢冷,神疲乏力,舌质淡红或黯,苔薄,脉细沉。

(二)疾病分期

1.非小细胞肺癌

目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC2009)。

(1)原发肿瘤(T)。

TX:原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。

T0:没有原发肿瘤的证据。

Tis:原位癌。

T1:肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。

T1a:肿瘤最大径≤2cm。

T1b:肿瘤最大径>2cm且≤3cm。

T2:肿瘤大小或范围符合以下任何1项:肿瘤最大径>3cm;但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。

T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。

T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm。

T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。

(2)区域淋巴结(N)。

NX:区域淋巴结不能评估。

N0:无区域淋巴结转移。

N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。

N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。

N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

(3)远处转移(M)。

MX:远处转移不能评估。

M0:无远处转移。

M1:有远处转移。

M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。

M1b:胸腔外远处转移。

大部分肺癌患者的胸腔积液(或心包积液)是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或心包积液)又是非血性或非渗出性的,临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。

2.肺癌TNM分期(IASLC2009)。

3.小细胞肺癌。小细胞肺癌分期:对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准。

二、治疗方案

(一)辨证论治

1.脾虚痰湿证

治法:益气健脾,肃肺化痰。

推荐方药:六君子汤合导痰汤加减。

主要成分:党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、胆南星、杏仁、百部、山海螺、石见穿、石上柏、龙葵、生薏米仁、紫苑、款冬花、焦山植、焦神曲。

加减:痰多,加白芥子、旋复花;便溏肢冷,加补骨脂、葫芦巴、菟丝子;胸水,加猫人参、葶苈子、大枣5枚。

中成药:康莱特软胶囊、康莱特注射液、艾迪注射液等。

2.阴虚内热证

治法:养阴清肺,软坚解毒。

推荐方药:沙参麦冬汤合百合固金汤加减。

主要成分:南沙参、北沙参、天冬、麦冬、百合、杏仁、鱼腥草、百部、全瓜萎、生薏米仁、冬瓜子、八月札、石见穿、石上柏、白花蛇舌草、苦参、干蟾皮、夏枯草、生牡蛎先煎。

加减:血痰,加仙鹤草、生地榆、白茅根;低热,加银柴胡、地骨皮;不寐,加酸枣仁、合欢皮、夜交藤;盗汗,加糯稻根、浮小麦。

中成药:紫龙金片、参莲胶囊、康艾注射液、复方苦参注射液、华蟾素注射液等。

3.气阴两虚证

治法:益气养阴、清热化痰。

推荐方药:生脉饮合沙参麦冬汤加减。主要成分:生黄芪、生白术、北沙参、天冬、麦冬、杏仁、百部、瓜萎皮、胆南星、五味子、石上柏、石见穿、白花蛇舌草、夏枯草、川贝母。

加减:偏阴虚,加女贞子、西洋参;偏气虚,加生晒参、太子参;痰黄,加桑白皮、黄芩、金荞麦。

中成药:百令胶囊、贞芪扶正颗粒或胶囊等。

4.气血瘀滞证

治法:活血化瘀、理气消肿。

推荐方药:血腑逐瘀汤加减。主要成分:桃仁、王不留行、当归、三棱、我术、蜂房、八月札、川郁金、全瓜萎、生鳖甲先煎、夏枯草、赤芍、川芎、猫爪草、石见穿、白花蛇舌草、山慈菇。

加减:痰中带血,去桃仁、当归参、王不留行,加仙鹤草、生地榆、茜草根、参三七;头面部肿,加生黄芪、防己、车前子包煎、桂枝、茯苓;疼痛甚,加延胡索、没药、乳香。

中成药:金龙胶囊、复方斑蝥胶囊、红花注射液等。

5.阴阳两虚证

治法:滋阴温肾,消肿散结。

推荐方药:沙参麦冬汤合赞育丹加减。主要成分:北沙参、天冬、生地黄、熟地黄、仙茅、淫羊蕾、锁阳、肉从蓉、川贝母、山豆根、王不留行、石上柏、石见穿、蚕蛹。

加减:气急较甚,加参蛤散(分2次吞服)、紫石英、菟丝子;肾阳虚肢冷,加附子。

中成药:小金丹、参附注射液等。

在辨证论治基础上加用抗肿瘤中药如:白花蛇舌草、半枝莲、白英、藤梨根、土茯苓、苦参、蛇莓、马齿苋、山豆根、白头翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷等。每次在辨证论治处方基础上加用2—3种上述药物,半月后更换另外2到3种,不可大于3—6月长期服用,以防止中药肺肾毒性。

(二)中医非药物疗法治疗——气功治疗

1.仰卧调息

仰卧自然入静,两掌重叠枕于脑后,下肢一伸直,一屈曲呈60—90度,闭双目,向上平视,意守上丹田,舌抵上腭,唇似闭未闭,调节呼吸(约8—10次份,1个月后3—4次份)。

2.端坐摇橹

取坐位,意守上丹田,两手握空拳屈肘举至齐耳,再向前推伸、呼气、脚掌用力,然后两手拉回至耳旁,吸气,脚跟用力。口微闭,目视前方,呼吸深长,作10—20次。练至一定时候,可在呼吸时伴发吐音(呼时哼,吸时嗨)。

3.前伸蹦蹲

取蹲位,沉肩坠肘,含胸收腹,两上肢屈曲轻握拳,放于两膝之外侧,两膝下蹲,意守中丹田,两手随即向上平伸至与肩平,亮掌,趁势两足跟离地跃起蹦蹲随即落地,并急吸气,还原时缓缓呼气(用鼻呼吸),呼吸之比为5:1或4:1,每分钟约蹦蹲5—10次。

4.蹲起展肢

取立位,两腿分开站立与肩宽。两眼向前平视,挺胸,收腹,手握拳放于两侧腰间,意守中丹田,以足尖跑步转一个小圈,口微闭鼻呼吸,两臂交替前后摆动。8步1息或4步1息,每分钟跑30—50步,以10—15分钟为宜。

5.升降呼吸

轻松站立,意守下丹田,将双手从体前轻轻提起,同时吸气,手举至头颈最高处时向后折,吸足气后两手再由体侧缓缓放下,并下蹲,呼气,待手放至下丹田时再重复前一个动作,共作5—10次。

6.收功

站立,上下齿轻叩36次,再咽唾液3次,如此反复3次后可作任意活动。如需重练,应间隔15—30分钟。

(三)内科基础治疗

参照卫生部办公厅印发《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围(临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。

(四)放化疗期间辅助方案

1.化疗期间引起脾胃气虚,胃气上逆,治以健脾和胃止呕之法。

六君连苏汤:药用太子参、炒白术、淡茯苓、炙甘草、姜半夏、广陈皮、香砂仁、广木香、鸡内金、生麦芽、生谷芽、黄连、紫苏梗、姜竹茹。

2.放化疗期间引起骨髓抑制,脾肾两虚,治以脾肾双补之法。

自拟芪归补血汤:药用生黄芪、全当归、党参、炒白术、淡茯苓、炙甘草、川芎、熟地黄、杭白芍、补骨脂、菟丝子、女贞子、旱莲草。或口服芪归补血糖浆(院内制剂),每天2次,每次100ml。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候评价:参照《中药新药临床研究指导原则》的肺癌中医证候标准制定。观察中医药治疗对患者临床症状,如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。

显效:症状消失,或症状积分减少≥2/3

有效:症状减轻,积分减少≥1/3,≤2/3

无效:症状无减轻或减轻<1/3

2.西医疗效及关键性指标评价:参照国际通用RECIST评价标准制定。

(1)病灶的评价

CR完全缓解:所有目标病灶消失,至少维持4周。

PR部分缓解:基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。

PD病变进展;基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。

SD病变稳定:基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

(2)生存质量

评价方法:治疗前后症评分情况比较

显效:治疗后比治疗前提高20分以上;

有效:治疗后比治疗前提高l0分以上:

稳定:治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化;

无效:治疗后比治疗前下降.

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的肺癌中医证候标准进行评价。中医证候学的观察(包括主症、次症、舌脉象的观察),每周至少记录1次。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

(1)瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价,每2个月检查测量、记录1次。

(1)肿瘤病灶的测量

可测量病灶:至少有1条可以精确测量的径线(记录为最大径),常规检测条件下病灶最大径≥20mm或螺旋CT检测最大径≥10mm。

不可测量病灶:小病灶(常规检测条件下直径<20mm或螺旋CT检测最大径<10mm)和其它真正不可测量的病灶,包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。

注:不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录,并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成,至少要在治疗开始前4周内。

测量方法:基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时,应以前者为主。

临床查体:可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节,皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。

(2)肿瘤治疗疗效评价

基线状态评价:为了评价客观疗效,对基线状态的肿瘤总负荷进行评估,以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说,只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。

目标病灶:应代表所有累及的器官,每个脏器最多选择5个可测量的病灶,全身病灶数最多10个,作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。

非目标病灶:所有其它病灶(或病变部位)作为非目标病灶并在基线状态时记录,不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。

(2)生活质量主要采用KPS评分评价,也可以参照美国癌证生存质量量表(FACT—L4.0版)、ECOG评分等作为参考观察,每2周观察记录1次。

(整理:史福敏)

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