一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照《中医外科学》制定。
（1）临床表现
初期：颈部或耳之前后肿块，形如栗子，顶突根深，按之坚硬，推之不移，皮色不变，局部无热及疼痛。全身无明显不适。
中期：肿块渐渐增大，微微作痛，肤色紫暗，肿块融合石硬，表面不平，固定。伴形体消瘦，疲乏无力。
后期：肿块溃破，并无脓液，只流血水，其味臭秽。肿块虽腐溃，但坚硬不消，反愈溃愈坚，疮口凹凸不平，形如岩石。此时疼痛剧烈，彻心引脑，或疮口出血如喷射状，可危及生命。伴夜不安寐，胸闷烦躁，面色无华，形体极度消瘦，终至衰竭。若由其他岩病转移者，可伴鼻孔出血，视力模糊，耳窍失聪，吞咽困难，声音嘶哑。
（2）辅助检查：要明确肿大淋巴结的性质，常需依赖穿刺或切除淋巴结作病理检查。
2.西医诊断标准：参照2010年NCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南。
（1）无痛性进行性淋巴结肿大和（或）结外器官组织受累，伴或不伴发热、盗汗、消瘦。
（2）病理组织学检查是确诊本病的主要依据。NHL的病理特点为：淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏；恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性；淋巴结包膜被侵犯。
（3）血生化：除可判断患者的重要脏器功能外，血清乳酸脱氢酶的高低与原发病的预后有关，尿酸水平的升高应警惕化疗后肿瘤溶解综合征肾损害的风险。
（4）骨髓穿刺和活检：以判断是否存在淋巴瘤的骨髓累及。
（5）CT或PET—CT检查：PET—CT检查不仅判断病变部位而且可区分出病变部位的活性如何，尤其有助于疗效分析，但因检查昂贵，不列为常规检查。
（6）其他：消化道造影、胃镜、各种肠镜等有助于发现淋巴瘤消化道累及。头颅磁共振检查和腰穿脑脊液检查等有助于发现神经系统累及。
（二）疾病分期
分期累及区域
I累及单一淋巴结区；
II累及横膈同侧多个淋巴结区；
III累及横膈两侧多个淋巴结区；
IV多个结外病变或淋巴结病变合并结外病变；
X肿块＞10cm；
E淋巴结外病变的直接侵犯，仅单一结外部位受累；
A/B症状：体重减低＞10%、发热、夜间盗汗。
（三）证候诊断
1.寒痰凝滞证：颈项腋下肿核，不痛不痒，皮色如常，坚硬如石，面色苍白，神疲乏力，形寒肢冷，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
2.气郁痰结证：颈项腋下肿核，不痛不痒，皮色如常，按之不移，畏寒发热，口苦咽干，头晕耳鸣，心烦善怒，便干尿黄，舌质红，苔微黄，脉弦数。
3.肝火犯肺证：胸胁疼痛，咳嗽气逆，胸闷气短，烦躁易怒，心悸喘息，口苦咽干，头晕乏力，舌质红，苔薄白或微黄，脉弦数。
4.肝肾阴虚证：头晕目弦，胁痛耳鸣，颈项肿核累累，坚硬如石，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软，遗精，或月经不调，舌红苔少，脉细数。
5.血瘀癥积证：消瘦颈项腋下肿块或腹内包块，腹痛纳呆，或有时咳嗽气逆，恶心呕吐，胸闷，午后潮热，便干或黑便，舌质暗或有瘀斑，脉沉弦。
6.气血两虚证：头晕眼花，心悸失眠，面色苍白，气短乏力，颈项腋下肿核累累，坚硬如石，或腹内肿块，食欲不振，唇色淡白，舌质淡，苔薄白，脉细数。
二、治疗方案
（一）辨证治疗
1.寒痰凝滞证
治法：温化寒饮，软坚散结。
推荐方药：阳和汤加减。主要成分：熟地、麻黄、白芥子、肉桂、炮姜、生甘草、鹿角胶。
加减：乏力、神疲，加黄芪；淋巴结肿坚硬者，加莪术、皂刺、天南星、夏枯草。
中成药：参一胶囊、艾迪注射液、康莱特等，亚砷酸注射液。
2.气郁痰结证
治法：舒肝解郁，化痰散结。
推荐方药：柴胡疏肝散加减。主要成分：夏枯草、僵蚕、香附、石决明、当归、白芍、青皮、柴胡、川芎、红花、姜黄、穿山甲、生甘草。
加减：肿核坚硬，加海藻、贝母、黄药子、猫爪草；便秘，加大黄；气郁化火，加龙胆草、丹皮、栀子。
中成药；平消胶囊、艾迪注射液、康莱特等。
3.肝火犯肺证
治法：清肝泻火，解郁散结。
推荐方药：黛蛤散和泻白散加减。主要成分：青黛、蛤壳、桑白皮、地骨皮、炒白芍、炙甘草、旋复花、沙参、麦冬、石膏、桂枝、川椒目。
加减：胸闷，加瓜蒌、黄连；气逆咳嗽，加旋复花、代赭石。
中成药：夏枯草胶囊、苦参注射液。
4.肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，软坚散结。
推荐方药：杞菊地黄丸加减。主要成分：熟地、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、党参、白术、枸杞、当归、菊花、川芎、白芍。
加减；低热，加白薇、青蒿、地骨皮、银柴胡；盗汗，加煅龙骨、牡蛎、浮小麦；皮痒，加秦艽、白藓皮、地肤子、苦参；肝脾肿大，加三棱、莪术、鳖甲煎丸或大黄瘙虫丸；阴虚火旺，加知母、黄柏。
中成药：参莲胶囊，夏枯草胶囊，康力欣胶囊等。
5.血瘀癥积证
治法：活血化淤，软坚散结。
推荐方药：鳖甲煎丸加减。主要成分：鳖甲、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、厚朴、牡丹皮、半夏、人参、蜂房、桃仁。
加减：肿物增大，加夏枯草、玄参、浙贝母；发热者，加半枝莲、白花蛇舌草、蚤休；胁痛腹痛，加郁金、薏苡仁、枳壳；呕吐，加生姜、竹茹。
中成药：金龙胶囊、复方斑蝥胶囊等。
6.气血两虚证
治法：益气养血。
推荐方药：八珍汤加减。主要成分：当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、附子、阿胶。
加减：贫血明显，加阿胶、鸡血藤；心悸失眠，加酸枣仁、生龙骨、牡蛎。
中成药：益气维血颗粒、生血宝等。
（二）放化疗期间辅助方案
化疗期间引起脾胃气虚，胃气上逆，治以健脾和胃止呕之法。自拟六君连苏汤：药用太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、姜半夏、广陈皮、香砂仁、广木香、鸡内金、生麦芽、生谷芽、黄连、紫苏梗、姜竹茹。
放化疗期间引起骨髓抑制，脾肾两虚，治以脾肾双补之法。
自拟芪君补菟汤：药用生黄芪、全当归、党参、炒白术、淡茯苓、炙甘草、川芎、熟地黄、杭白芍、补骨脂、菟丝子、女贞子、旱莲草。口服院内芪归补血糖浆，每天两次，每次100ml。
（三）西医内科基础治疗
参照2010年NCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南，根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。
三、疗效评估
（一）评价标准
1.中医证候评价：参照《中医外科学》的失荣病标准制定。
显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3
有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3
无效：症状无减轻或减轻＜1/3
2.西医疗效及关键性指标评价：参照恶性淋巴瘤疗效国际工作组评判标准制定。
（1）病灶的评价
CR完全缓解：所有的病灶证据均消失。
PR部分缓解：淋巴结缩小，没有新病灶。
SD病变稳定；达不到CR/PR或PD的标准。
PD病变进展：任何新增加的病灶或原病灶直径增大≥50%。
（2）生存质量
评价方法：治疗前后症评分情况比较
显效：治疗后比治疗前提高20分以上；
有效：治疗后比治疗前提高l0分以上：
稳定：治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化；
无效：治疗后比治疗前下降
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
中医证候参照《中医外科学》的失荣病标准进行评价，观察中医药治疗对患者临床症候，如体表包块、疼痛、发热、盗汗、消瘦、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况，每周记录1次。
2.西医疗效及关键性指标评价方法
（1）瘤体变化参照恶性淋巴瘤疗效国际工作组评判标准评价，每4个周期评价、记录1次。
（2）生活质量主要采用KPS评分评价，也可以参照美国癌证生存质量量表（FACT—L4.0版）、ECOG评分等作为参考观察，每2周观察记录1次。（观察指标见肺癌篇）
（整理：史福敏）
