辅助检查1.首要检查(1)体格检查：栙患肢肿胀，压痛，纵向叩击痛阳性，严重者可出现短缩、畸形。小腿软组织的张力增大。栚合并血管损伤时出现胫后或足背动脉波动减弱或不能触及，患肢远端足趾苍白、发凉、颜色加深。栛合并神经损伤时出现足下垂及皮肤感觉、足趾的活动障碍等症状。栜小腿肿胀严重，被动活动距小腿关节引起小腿剧烈疼痛时注意是否合并骨筋膜室综合征。
栞正常情况下，足趾内缘、内踝和髌骨内缘应在同一直线上，胫腓骨骨折如发生移位，则此正常关系丧失。
(2)X线检查：除明确骨折部位、类型、移位程度等内容外，还应由此分析其创伤机制、骨膜损伤的情况以及移位趋势为治疗提供依据。有些线状骨折不一定能在X线片上显示清楚，可疑时必须结合临床表现。
2.次要检查(1)彩超及动脉造影检查：用于怀疑合并血管损伤者。
(2)磁共振成像(MRI)：用于怀疑合并膝关节韧带及半月板损伤者。
3.检查注意事项(1)X线片长度应包括相应的膝、距小腿关节，以了解上下关节面的关系，尤其是在复位后。长度不够的X线片有时可能遗漏高位的腓骨骨折。
(2)胫腓骨骨折引起的局部和全身并发症较多，所产生的后果也往往比骨折本身更严重。要注意有无重要血管神经的损伤，当胫骨上端骨折时尤其要注意有无胫前动脉、胫后动脉以及腓总神经的损伤；还要注意小腿软组织的肿胀程度，有无肿胀紧绷、剧烈疼痛等小腿筋膜间隙综合征的表现。
治疗要点
1.治疗原则骨折端的成角畸形与旋转移位应该予以完全纠正，以免影响膝距小腿关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例外，可不强调恢复患肢与对侧等长，但成年病例仍应注意使患肢缩短不多于1cm，畸形弧度不超过10曘，两骨折端对位至少应在2/3以上。
2.非手术治疗适应证：稳定性骨折或不稳性骨折牵引3周左右，待有纤维愈合后可用石膏进行外固定。
(1)稳定性骨折：无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位趋势的横断骨折、短斜形骨折等，在麻醉下行手法复位及外固定即长腿石膏固定。
膝关节应保持10曘左右轻度屈曲位，待石膏干固后可扶拐练习以足踏地及行走，2~3周后可开始去拐练习负重行走。
(2)不稳定骨折：斜形、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位，可在局麻下行跟骨穿针牵引用螺旋牵引架牵引复位，小腿石膏行局部外固定。术后用4~6kg重量持续牵引3周左右。
待纤维愈合后除去牵引，用长腿石膏继续固定直至骨愈合。骨折整复后，稳定性骨折轴线良好者亦可考虑用小夹板固定，如能保持良好的固定，注意坚持功能锻炼，骨折愈合常较快。
3.手术治疗(1)适应证：开放性胫腓骨骨折；不稳定型骨折；伴有血管神经损伤的骨折。
(2)螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折可采用螺丝钉内固定，于开放复位后，用1或2枚螺丝钉在骨折部固定，用以维持骨折对位，然后包扎有衬垫石膏2~3周后改用无垫石膏固定10~12周，但1或2枚螺丝钉仅能维持骨折对位，只起到骨缝合的作用，固定不够坚固。整个治疗期内必须有坚强的石膏外固定。
(3)钢板螺丝钉固定：斜形、横断或粉碎性骨折均可应用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。加压钢板内固定由于加压钢板的压力不易控制，压力过大有可能造成骨折端压迫坏死，反而影响骨痂生长；坚强的钢板，可使骨的生理应力消失，发生应力遮蔽作用。骨皮质可因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折。加压钢板厚度大也容易压迫皮肤发生坏死，因此临床应用受到一定的限制。
(4)髓内钉固定：胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面。一般髓内钉打入受到限制且不易控制旋转外力；又因胫骨骨折手法复位比较容易，不稳定骨折需要卧床牵引的时间较短，因此以往胫骨髓内钉的应用不如股骨髓内钉普遍。用于胫骨骨折的髓内钉有多种，如Lotter棱钉、Ender钉、“V暠型钉等。前两种需用多根钉，虽可防止胫骨发生成角畸形，但由于固定不坚固，仍可发生骨折横移位及旋转畸形。“V“型钉可以控制旋转移位的部位，仅限于中段骨折且有时打入困难。
(5)MIPO技术：MIPO技术的原理即软组织内的闭合髓内钉技术，能够极大地促进骨折愈合、明显降低术后感染率。运用MIPO 技术能够有效保护胫骨骨折端的血运情况，利用骨折的间接复位，经骨折端两侧的小切口，采用皮下骨膜外插入接骨板，桥接骨折端，固定后获得骨折的有效固定。
4.治疗注意事项(1)胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高，腿开放性骨折在各部位中发生率居首位。治疗上有多种方法可供选择，意见也不尽一致。开放性小腿骨折的治疗有一定难度，易发生多种并发症及后遗症。
(2)胫骨开放骨折，清创后行钢板内固定者感染率最高，其原因是开放骨折软组织已有损伤。再行6孔以上钢板固定，剥离骨膜软组织太多，又破坏了供养胫骨骨折处的血供，因而感染率高，在骨折内固定后感染成慢性骨髓炎的病例中，胫骨开放骨折钢板内固定者占1/3，胫骨前内为皮下骨，一旦感染伤口露出内固定和骨面，可长达1年至数年不愈。因此有人提出胫骨开放骨折分为三度：栺度者可行髓内钉固定；栻度者清创闭合伤口，伤口愈合后再行髓内钉固定；栿度者视软组织修复情况，先用外固定器固定，伤口闭合后换髓内钉固定。
(3)此类骨折应防止小腿骨筋膜室综合征的发生，如有发现可能发生应及时进行相应检查，早期处理。
（第五节）踝部创伤
一、侧副韧带损伤
距小腿关节扭伤是日常生活中最易发生的外伤，尤以外侧副韧带扭伤最为多见。但对这类损伤迄今尚未受到重视。严重损伤可使韧带断裂、骨折撕脱，治疗不当可使踝关节不稳定，今后容易反复扭伤。久之，可继发关节粘连或创伤性关节炎造成功能障碍，因此对其治疗应重视。
主诉
患者外伤后踝部肿胀、疼痛、活动受限。
分型
侧副韧带损伤可分为三型。
栺型：轻微韧带损伤。
栻型：不完全韧带损伤。
栿型：一条或多条韧带完全断裂。
临床特点
造成距小腿关节急性韧带损伤的暴力大致分为直接暴力、间接暴力及肌肉拉力等三种，其中以间接暴力为主。多为在高低不平路面或上下楼梯时不慎失足，踝部处于极度内翻跖屈位使外侧副韧带过度牵拉而引起损伤。
轻者使胫腓下韧带部分断裂，重者可使韧带完全断裂并发距小腿关节半脱位和全脱位，或因距小腿关节远端超限外翻、外旋直接造成内踝和(或)下胫腓韧带损伤，此类损伤大多与内踝和(或)外踝骨折并存。
1.主要表现外伤后外踝前下方肿胀、疼痛。
2.次要表现合并血管神经损伤少见，若合并此损伤，则可出现血管波动减弱，足感觉运动障碍等相应体征。
3.误诊分析距小腿关节侧副韧带损伤常是距小腿关节骨折脱位的一个组成部分，检查时考虑侧副韧带损伤的同时需注意是否合并骨折，需进一步检查。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：患者的外踝部肿胀和疼痛、局部出现压痛、皮下产生瘀斑，关节活动受限及跛行等。外踝韧带损伤时，检查局部有明显压痛，以外踝下方韧带处最为明显，且多较局限易与外踝骨折相区别；内踝韧带损伤压痛多在内踝下部三角韧带附着处；下胫腓韧带损伤压痛在距小腿关节前方。
外踝韧带损伤时，足被动内翻，受伤的韧带被牵拉而疼痛加剧，强行内翻患足则外踝韧带断裂处凹陷增大；内踝韧带损伤，强行外翻患足疼痛加剧并可能出现韧带断裂处凹陷，固定小腿前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象；下胫腓韧带损伤时握住足跟作距骨侧向或旋转运动，可发现距骨活动范围增大。
(2)X线检查：在拍摄正侧位X线片时，小腿应内旋20曘使距小腿关节横轴平行于X线片盒，这样使整个关节间隙等宽，胫骨与距骨的软骨下骨板也都平行。从胫骨下端软骨下骨板与外踝的软骨下线状影的连续对线关系出现台阶，可以辨认出腓骨的轻微短缩，也可观察到距骨外移以及外侧间隙增宽。外踝韧带损伤时，常规X 线片上仅见局部软组织肿胀影，如果要使诊断进一步明确，可局麻后再次摄内翻应力位片并与健侧对比。正常胫距内翻角为5曘~10曘(胫骨下关节面与距骨上关节面作足内翻时的角度)，如此角大于健侧1倍，表示腓距前韧带断裂；大于2~3倍，则为腓距前韧带和腓跟韧带撕裂；大于5倍，则为外踝韧带完全断裂，此时多合并腓骨远端骨折。正常情况下侧位前后应力像上距骨无脱位，当腓距前韧带损伤后距骨出现向前半脱位像。内踝韧带断裂时可在局麻下摄距小腿关节外翻应力片检查，部分可显示胫腓下关节分离征。
下胫腓韧带损伤时应作双踝对比摄片，观察双侧胫腓下关节的间距；必要时局麻后应力位拍片，即分别将距小腿关节置于外翻、外旋、内翻及正常位摄片，如显示胫腓骨分离无论腓骨有无骨折，则表示三束韧带全部断裂，如腓骨下端在外展位时不外展，仅显示旋转则表明后胫腓韧带未断裂。也可单将距小腿关节内翻摄片，若见到胫骨和腓骨间隙增大超过3mm，则说明下胫腓韧带损伤，显示距小腿关节半脱位。
2.次要检查(1)距小腿关节造影：亦可间接证实损伤的存在。
(2)MRI检查：能够确定血肿的范围，辨明韧带的撕裂、断裂损伤的存在及程度，同时可以进一步观察关节软骨的损伤情况。
3.检查注意事项临床中通常注重韧带与骨折的损伤检查，而忽视了是否合并关节软骨的损伤，如果合并此损伤而漏诊，则为远期并发骨性关节炎埋下了隐患，故临床检查中需对此引起重视。
治疗要点
1.治疗原则韧带损伤后，原则上都应积极治疗。
2.非手术治疗(1)适应证：栙外踝韧带不完全断裂；栚内踝韧带损伤中单纯三角韧带不完全性损伤；栛单纯性下胫腓韧带损伤。
(2)外踝韧带不完全断裂：除一般性治疗如早期局部冷敷外，患足应予以严格制动，以有利于韧带的修复。栙前腓距韧带不完全性损伤：用小腿石膏固定于外翻、背伸位3~4周，拆石膏后以护踝制动及功能锻炼；栚腓距韧带不完全性断裂：距小腿关节功能位(90曘~100曘)，外翻状小腿石膏固定4周左右，后续治疗同前；栛后腓距韧带不完全性损伤：则用小腿石膏外翻、跖屈位固定4~5周。
(3)内踝韧带损伤中单纯三角韧带不完全性损伤：一般以小腿石膏内翻位固定4~5周。轻度者亦可用宽胶布内翻位固定3周，解除固定后再行理疗及外用护踝。
(4)单纯性下胫腓韧带损伤：采用小腿石膏、并于距小腿关节上方两侧塑形加压(用双侧手掌部加压)，以使其复位，固定4~6周后更换外用护踝。
3.手术治疗(1)适应证：栙完全性外踝韧带断裂；栚并发骨折的三角韧带完全断裂；栛并发有下胫腓关节分离的三角韧带断裂；栜并发移位骨折的下胫腓韧带损伤。
(2)完全性外踝韧带断裂：除因全身情况不佳不能施行手术者外，原则上均应行韧带修复术。对修复困难的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受损的韧带。
(3)并发骨折的三角韧带完全断裂：对断裂的韧带行修补术，对有移位的骨折可同时行开放复位+内固定术(多为张力带或螺丝钉固定术)。术毕以小腿石膏制动4~5周。拆石膏后行功能锻炼及外用护踝。
(4)并发有下胫腓关节分离的三角韧带断裂(多伴有外踝骨折)：于手术的同时，用长螺丝钉将胫腓下关节固定，固定时间一般不超过6周。
(5)并发移位骨折的下胫腓韧带损伤：在对骨折行开放复位及内固定的同时，多选用长螺丝钉加压固定及复位，术后石膏制动6~8周并根据骨折愈合情况决定石膏拆除时间。
4.治疗注意事项
(1)距小腿关节侧副韧带损伤常是距小腿关节骨折脱位的一个组成部分，检查时考虑侧副韧带损伤的同时需注意是否合并骨折，如合并则进一步采取相应治疗。
(2)临床中通常注重韧带与骨折的损伤，而忽视了是否合并关节软骨的损伤，如果MRI下显示软骨游离且较大可考虑手术切开，以免远期并发骨性关节炎。
二、踝部骨折
踝部骨折较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。有人统计，踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%~5%。
主诉
患者外伤后踝部剧烈疼痛、肿胀和皮下瘀血不能行走。
分型
距小腿关节骨折的临床Lauge灢hansen分型。
1.旋后灢外旋型(SER型)受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力或足部固定而小腿内旋，距骨受到相对外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，迫使外踝向后移位。
(1)下胫腓前韧带断裂。
(2)腓骨远端螺旋斜形骨折。
(3)下胫腓后韧带断裂或后踝骨折。
(4)内踝骨折或三角韧带断裂。
2.旋前灢外旋型(PER型)受伤时足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴向前外方旋转，距小腿关节内侧结构受到牵拉破坏。
(1)内踝横形骨折或三角韧带断裂。
(2)下胫腓前胫腓韧带断裂或撕脱骨折。
(3)距小腿关节水平以上腓骨短斜形骨折。
(4)后胫腓韧带断裂或后踝骨折。
3.旋前灢外展型(PA型)受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，距小腿关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。
(1)内踝横形骨折或三角韧带断裂。
(2)联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折。
(3)距小腿关节水平以上腓骨短水平斜形骨折。
4.旋后灢内收型(SA型)受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，距小腿关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力所致。
(1)腓骨在距小腿关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂。
(2)内踝垂直骨折。
5.旋前背屈型(PD型)受伤时足处于旋前位，距骨受背伸应力所致。
(1)内踝骨折。
(2)胫骨前缘骨折。
(3)腓骨踝上骨折。
(4)胫骨下关节面后侧横形骨折。
临床特点
踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。距小腿关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性距小腿关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、患者较痛苦。再者此类损伤，多为骨与韧带的合并伤，应对骨折和韧带损伤同样重视和处理。
1.主要表现踝部剧烈疼痛、畸形，继而出现肿胀和皮下瘀血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。
2.次要表现合并韧带损伤时，可出现前述相应韧带损伤后症状。
