依据半月板损伤的形状、部位、大小和稳定性分为退变型、水平型、放射型、纵型(垂直型)、横型、前后角撕裂型和混合型。
1.退变型多发生在40岁以上，常伴有X线片示关节间隙变窄，难以辨别其症状来源于退变或半月板病变。
2.放射型又分斜型和鸟嘴型。常使沿周缘走向排列的环形纤维断裂，当此放射裂或斜裂延伸至滑膜时，则半月板的延展作用完全丧失，影响载荷的正常传导。
3.纵型(垂直型)又分垂直型和桶柄型，可以是全层的，也可以仅涉及股骨面或胫骨面，多靠近后角，如其纵长大于1.5cm 为不稳定者，即“桶柄暠。易向中间滑动，常与前交叉韧带断裂合并发生。
4.横型自游离缘横向断裂，多位于体部，如伸至滑膜缘，则环形纤维完全断裂。
5.水平型多自半月板游离缘向滑膜缘呈现水平撕裂，形成上、下两层。其症状常由其中一层在关节间隙中滑动而引起。
6.前后角撕裂型易进而演变为部分边缘撕裂而形成较大滑动。
7.边缘撕裂型前后角附着部完整，游离的半月板可滑至髁间窝形成绞索，常合并前交叉韧带损伤。
8.混合型上述两型以上混合存在。
临床特点
1.主要表现多数患者有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍。常见体征是沿膝关节的内、外侧间隙或半月板周围有局限性压痛。
2.次要表现部分患者有“交锁暠现象，或在膝关节屈伸时有弹响。
3.误诊分析需注意与下列疾病相鉴别。
(1)侧副韧带损伤：当应力作用于损伤的韧带时出现疼痛，有压痛但疼痛的范围小，只局限于关节线上，韧带两端的骨附着点压痛更明显。
(2)膝部滑囊炎：在膝关节内侧韧带的浅层和深层之间有多个滑囊，发炎时可出现疼痛。与半月板损伤的鉴别方法是向滑囊内注射氢化可的松，滑囊炎的症状常可以缓解或消除。
(3)髌骨疾病：髌骨软化、髌骨对线不良和退化性关节炎，常有髌前部疼痛，髌下区有较局限性压痛。
(4)关节游离体：关节内游离体可发生与半月板扭伤相同的交锁症状，但应用X线片一般可鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)McMurray试验：患者取仰卧位，检查者用一手抵住关节的内侧缘，控制内侧半月板，另一手握足使膝关节完全屈曲，小腿外旋内翻，然后缓慢伸展膝关节，可听到或感觉到弹响或弹跳；再用手抵住关节的外侧缘，控制外侧半月板，小腿内旋外翻，缓慢伸展膝关节，听到或感觉弹响、弹跳即为该试验阳性。
McMurray试验产生的弹响，或患者在检查时主诉突然疼痛常对半月板撕裂的定位有一定意义。膝关节完全屈曲到90曘之间弹响，多提示半月板后缘撕裂；当膝关节在较大的伸直位产生弹响提示半月板中部或前部撕裂。
(2)Apley研磨试验：患者俯卧位，屈膝90曘，大腿前面固定于检查台上，上提足和小腿使关节分离并做旋转动作，旋转时拉紧的力量在韧带上，若韧带撕裂试验时有显着的疼痛。此后膝关节在同样位置足和小腿向下压并旋转关节，缓慢屈曲和伸展，半月板撕裂时膝关节间隙可有明显的弹响和疼痛。
(3)强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。
(4)侧压试验：膝伸直位强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。
(5)单腿下蹲试验：用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。
(6)重力试验：患者取侧卧位，抬起下肢做膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时则无疼痛。
(7)X线检查：拍摄X线正侧位片虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大且可增加患者痛苦，不宜使用。
2.次要检查(1)膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。
(2)MRI检查：能明确诊断，诊断价值已被公认，但费用较高。因半月板主要由纤维软骨组成，氢质子成分少，在所有MRI序列中均呈均匀低信号强度，半月板外缘因与关节囊相连处间有脂肪、滑膜、肌腱和血管，多呈纵形不均匀的混杂信号，应与半月板边缘撕裂鉴别。在半月板损伤产生退变和撕裂时关节滑液渗入并在半月板内渗透，使水分子局限于分解区域，增加该区域的质子密度，因此呈高信号。
(3)关节造影：为一种有价值的诊断方法，其价值与医生的熟练程度有关。
3.检查注意事项(1)体格检查过伸试验时，不要对髌骨施压，以免与髌骨压痛相混淆；过屈试验还可将足控制在外旋或内旋位检查。
(2)旋转挤压试验是一项十分重要的检查手段，当因疼痛、精神紧张、肌肉不放松等原因而检查不满意时，应另找时间重新检查，或反复检查。
(3)临床上高度怀疑而经体格检查、X 线造影等均无法肯定或排除膝关半月板损伤，或不能肯定何侧半月板损伤，以及半月板切除后长期原因不明疼痛或遗留其他症状时需进行关节镜检查。
治疗要点
1.治疗原则早期诊断，早期处理；尽可能地保留正常、稳定的半月板组织。
2.非手术治疗(1)适应证：在半月板的周围血供区(红区)发生急性撕裂。对于急性损伤同时伴有慢性或反复出现的症状，以及既往有半月板损伤体征者，非手术治疗往往无效。在血管供应区内一个小的无移位或不完全撕裂，在损伤初期适当处理是能够愈合的。
(2)治疗方法：非手术治疗的措施包括长腿石膏固定4~8周，允许患者用拐杖带石膏负重。在石膏固定中，进行股四头肌的等长训练，并在石膏去除后继续膝关节康复训练。假如非手术治疗症状复发则说明半月板未获得愈合。
3.手术治疗(1)适应证：栙膝关节绞锁的患者；栚桶柄状破裂、纵形破裂或横形破裂；栛半月板实质部严重损伤而不能愈合者，其碎裂严重造成膝关节严重的功能紊乱者。
(2)部分半月板切除术：适用于桶柄状破裂、纵形破裂或横形破裂。只切除撕裂的中央部分，留下较稳定的周围半月板袖或边缘，对胫股关节起明显的稳定作用。如果半月板的中央部破裂进入髁间窝，先横行切断中央部与周围部分在前面的连接，然后钳住中央部前端，拉向髁间窝中，在直视下切断中央部与半月板后角的连接。
(3)半月板全切除术：鉴于半月板的功能非常重要，尽量不将半月板完全切除，因其完全切除后的效果往往早期满意，若干年后由于关节退行性病变，膝关节不稳定及慢性滑囊炎，满意率逐渐下降。半月板完全切除仅适用于半月板实质部严重损伤而不能愈合者，其碎裂严重造成膝关节严重的功能紊乱者。外侧半月板切除应注意保护勿损伤腘肌。半月板切除后，应依次检查关节内的软骨关节面、交叉韧带是否正常，有无游离的组织碎屑，如有应反复冲洗，彻底清除。
(4)半月板修复术：适用于半月板周围附着部5mm 内撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂者。修复的方式有四种：即开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自外而内式和关节镜下自内而外式。缝合的方式有垂直褥式、垂直分层式、水平褥式、结式等。
(5)半月板移植术：根据MRI影像测量软件测量半月板尺寸，并选择性别、年龄相当的提供者，尺寸比受体半月板大5%~15%的供体半月板。将供体半月板制成前、后角止点带有直径8mm 小块骨栓(内侧半月板)或保留截面8mm暳8mm 骨桥(外侧半月板)的移植材料，并在前、后角处穿不可吸收牵引线备用。采用常规关节镜手术入路，关节内探查并清理半月板残端，保留约2mm 半月板周缘组织到出现点状出血为止。必要时将外侧或内侧副韧带近端止点从股骨髁上截下，以改善关节镜视野，术后用螺钉固定。
晒内侧半月板移植：在关节镜下自胫骨结节内侧向半月板后角止点中心钻入导针，以9mm 空心钻沿导针钻入制作半月板后角骨道。将一枚导针经关节镜内侧切口钻入半月板前角止点中心，以9mm 空心钻沿导针钻入制作盲管骨道。用定位器自胫骨结节内侧向此盲管骨道钻入导针并扩大至3mm。扩大关节镜内侧切口，用导引钢丝将移植半月板前、后角骨栓缝线通过此切口和前、后角骨道引出至胫骨结节内侧，拉紧缝线将半月板带入关节内。调整半月板位置，将牵引线打结固定，并缝合半月板前后角。
晒外侧半月板移植：在关节镜下用9mm 宽骨凿从半月板前角止点通过外侧髁间棘向半月板后角止点制作骨槽，骨槽截面为9mm暳9mm。在骨槽内相当于半月板前、后角止点中心处制作半月板前、后角骨道直径约3mm。然后采用前述方法将半月板置入并固定。
术后1周内患肢用膝关节支具固定于伸直0曘位，术后第2日开始股四头肌等长收缩练习，避免患肢负重。1周后在支具保护下行膝关节活动度锻炼。术后3周，膝关节尽量达到完全伸直，屈曲限制在60曘以内。术后6周，膝关节达到完全伸直，屈曲活动度以每周增加10曘左右的进度逐渐接近90曘。术后12周，膝关节屈曲活动度接近120曘，患肢逐渐开始负重练习。术后24周，膝关节活动度应达到正常，除去保护支具正常行走，练习水中运动，但仍避免久蹲、跳跃和快速变向运动。术后36周，开始跑步、骑自行车等轻体力运动。术后48周，恢复各项体育运动。
4.并发症关节镜手术的主要并发症是感染、血管、神经损伤、滑膜炎和少见的关节漏液。
(1)感染率低于0.5%，神经损伤低于0.1%，血管损伤少有报道。由于手术的注液，膝部肿胀最常见。关节积血通常由于外侧松解、半月板修补、入口部位浅层血管出血造成。腘动脉损伤少有报道，但必须引起重视。当出现神经损伤时，除了止血带麻痹或局部水肿压迫外还应考虑是否在修补半月板时将神经结扎，此时可手术探查。
(2)关节积液：可因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩，避免伸屈膝活动，晚负重即可消退，如积液较多，可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。
(3)关节积血：多见于外侧半月板切除术中损伤膝外下动脉所致，或因膝部包扎过紧、静脉回流受阻引起。未凝固的血可抽出，凝固的血块要切开清除，对损伤的血管结扎止血。
(4)关节感染：一旦感染后果严重，其原因可为操作不当或体内有感染灶。处理的方法是早期在全身应用抗生素的同时穿刺排脓，用含抗生素的溶液冲洗。晚期患者需切开排脓，冲洗干净后用抗生素溶液冲洗，停止关节活动，待感染消退后再开始活动。
(5)关节不稳和疼痛：多因股四头肌萎缩引起。一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。
(6)神经疼痛：常见内侧半月板手术后。损伤隐神经髌下支产生神经痛引起，明确后切除神经修复形成的瘤体症状可消失。
（第四节）小腿、胫腓骨干骨折
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。
10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多见，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。
主诉
患者外伤后小腿肿胀、疼痛、动度受限。
分型
1.传统分型分胫腓骨干双骨折、单纯胫骨干骨折及单纯腓骨骨折3型。
2.AO分型胫腓骨骨干骨折。
A：简单骨折。
A1：螺旋形骨折。
A2：斜形(曒30曘)骨折。
A3：横断(<30曘)骨折。
B：楔形骨折。
B1：螺旋楔形骨折。
B2：弯曲楔形骨折。
B3：粉碎楔形骨折。
C：复杂骨折。
C1：有两个内侧骨块。
C2：多段骨折。
C3：不规则骨折。
临床特点
胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、轧伤的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。严重外伤，创口面积大，骨折粉碎、污染严重，组织遭受挫灭伤为本症的特点。
1.主要表现胫腓骨骨折多为外伤所致，如撞伤、扭伤或高处坠落伤等。伤肢疼痛并出现肿胀、畸形等。胫骨的位置表浅，局部症状明显。在重视骨折本身症状的同时，还要重视软组织的损伤程度。
2.次要表现
(1)合并血管损伤时出现疼痛，胫后或足背动脉波动减弱或不能触及，患肢远端、足趾发绀或苍白发凉。
(2)合并神经损伤时，可出现相应足下垂，感觉障碍等相应症状。
(3)暴力较大时还可合并膝关节韧带、半月板损伤出现相应症状。
(4)出现骨筋膜室综合征时出现小腿剧烈疼痛。
3.误诊分析
(1)儿童的青枝骨折，成人的腓骨骨折，有时尚可以负重行走，而固定且局限的压痛则显示骨折存在的可能性很大。必须摄X 线片予以证实或排除。
(2)胫腓骨骨折直接合并神经损伤很少见，只有腓骨颈骨折容易合并腓总神经损伤。但是，每个胫腓骨骨折的患者必须要记录踝关节背伸跖屈，足趾的背伸和跖屈以及足的皮肤感觉等神经系统的情况，以备了解有无骨筋膜间室综合征发生的征兆以及是否发生石膏压迫腓总神经的情况。
(3)胫腓骨骨干骨折直接合并血管损伤的可能性也不多。但是胫骨上端骨折，发生血管损伤可能性较大，胫前动脉在该处穿过骨间膜，骨折时容易拉伤，或被附近的骨折块损伤。另一处有可能损伤血管的部位是胫骨下端的骨折，任何部位胫腓骨骨折的患者，必须检查足背动脉和胫后动脉有无搏动，此外还要检查其他有关血运的体征，如毛细血管的充盈、肌肉的收缩力、皮肤感觉及疼痛的类型等，并作详细的记载。碾挫伤对皮肤及软组织均会造成严重的影响，有时软组织和皮肤损伤的真正范围要经过数日才能确切判断。伤肢远端温暖以及足背动脉搏动未消失绝非供血无障碍的证据。
有任何可疑时，均应行超声检测，甚至动脉造影。
(4)对小腿部的肿胀应有充分的警惕，尤其是触诊张力大，牵拉相关肌肉引起疼痛时，则应立即行骨筋膜室压力的检测及监测，以及时发现筋膜室综合征并予以解除。
