3.误诊分析主要为对韧带及关节软骨损伤的漏诊，需进行细致查体，对不能确定且可疑者可进行MRI、CT检查。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：栙踝部肿胀、压痛、纵向叩击痛阳性、活动受限。栚合并韧带损伤时出现前述韧带损伤后相应体征。栛检查中需注意腓骨高位骨折，需注意此处是否存在压痛。
(2)X线检查：可确定诊断及分类分型。一般情况下距小腿关节正侧位X线片即可确诊和分类、分型。
摄正位片时，应将小腿内旋20曘，使通过踝关节的轴线与X线平行。
晒在此踝关节正位片上，正常踝关节可见：栙踝关节间隙平行间距相等。栚踝关节的“Shenton暠线光滑无阶梯状。所谓“Shenton暠线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙和腓骨内侧的一小骨突起成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。栛距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线。
晒踝关节骨折时，小腿20曘内旋正位X线片可见：栙踝关节面不平行间距不等；栚上述“Shenton暠线发生阶梯改变，不相衔接；栛距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。
2.次要检查(1)CT检查：能分辨出普通X 线片上不易察觉的距小腿关节冠状、矢状骨折线及微小骨折。必要时可考虑选择。
(2)磁共振成像(MRI)：可进一步检查是否合并韧带，软骨损伤。
3.检查注意事项有必要时麻醉后在应力下摄片，根据需要在内翻、外翻、背屈、跖屈应力下摄距小腿关节正位、侧位片，在旋前灢外旋型骨折可发生高位腓骨骨折，务必摄片确诊。
治疗要点
1.治疗原则距小腿关节骨折应根据骨折类型具体考虑，手术时机应在受伤后6小时内进行，即在距小腿关节明显肿胀之前，若已出现明显肿胀或水疱，手术应延迟进行，骨折部位应做临时固定，抬高患肢，冰袋冷敷等措施，手术于肿胀和水疱消除后进行。
2.非手术治疗无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗。
3.手术治疗(1)适应证：栙不稳定的距小腿关节骨折；栚闭合复位失败的骨折；栛垂直压缩的骨折，关节面不平整，闭合复位又达不到满意位置；栜骨折端有组织嵌入。
(2)内踝骨折：常用2枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝；较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定；对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者，可用2枚克氏针及张力带钢丝固定；对于延伸至干骺端的垂直型骨折则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。虽然不锈钢植入物最常用于内踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明显的理论优点，即愈合后不需再切开取出植入物并可防止螺丝钉帽周围皮肤软组织的突起和触痛。
术后石膏后托固定距小腿关节于中立位并抬高患肢。如果骨质条件好且内固定牢固，2~4日后可去除石膏后托，改用可卸夹板或石膏靴固定，然后开始练习关节活动。6周内限制负重，如果骨折愈合较好，6周后开始部分负重，完全负重一般在12周以后。如果皮肤条件、骨质或其他因素影响了固定的牢固程度，骨折保护时间必须延长。根据骨折固定的稳定程度，可用短腿或长腿非负重管型石膏固定。如果应用长腿管型4~6周后可更换短腿管型。在骨折良好愈合之前，患者的踝部不允许负重8~12周。其后改用可行走短腿管型并逐渐开始负重。当骨折完全愈合后，去除管型石膏。
(3)外踝骨折：如果腓骨骨折是双踝骨折的一部分，通常在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定。如果骨折线完全为斜形且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。如为横形骨折，可采用髓内固定。当应用髓内钉固定时注意勿使外踝向距骨倾斜。髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面，因为髓内钉为直行，不注意可引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄距小腿关节活动度减小，将髓内钉塑形可避免这类错误。如果骨折在胫骨关节面以下，远端骨折块较小且骨质正常，可用髓内型踝螺丝钉固定，较高大的患者可用6.5mm拉力螺丝钉。对有骨质疏松的患者，可用克氏针由外侧向内侧斜形穿过远近侧骨折块，并用张力带钢丝加固。
骨折必须解剖复位并维持腓骨的长度。如果骨折在韧带联合平面以上，对已解剖复位的小骨折块应用1/3管型钢板可以提供满意固定。较高大的患者可用动力加压钢板固定。钢板可增强拉力螺丝钉的固定作用或者用于跨过粉碎性的骨折段。通常将3枚皮质骨螺丝钉置于骨折近端腓骨干上，将2~3枚螺丝钉置于骨折的远端，经单侧皮质骨的松质骨螺丝钉放置在胫骨下关节面以下。如果钢板置于后外侧，将起到防滑钢板的作用。对于骨质疏松或踝部软组织覆盖差的患者，复位后可用克氏针从腓骨远端骨折块斜形穿入胫骨来固定。
(4)双踝骨折：几乎所有的双踝骨折都应行双踝的切开复位及内固定治疗。一般关节周围骨折，特别是距小腿关节骨折的手术治疗，应限制在两个时期，即早期和晚期。切开复位内固定可在损伤后最初12小时内进行，否则由于广泛的肿胀而延迟至伤后2~3周手术。在手术中如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水疱的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定以防止皮肤坏死。
(5)下胫腓韧带联合损伤：如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折，则认为该联合已断裂，因此，必须达到解剖复位。距小腿关节内侧未损伤韧带联合的撕裂并不会引起距小腿关节不稳；如果存在距小腿关节内侧损伤并且韧带联合撕裂向距小腿关节近侧延伸超过4.5cm，将改变距小腿关节的生物力学特性，但韧带联合撕裂向距小腿关节近侧延伸小于3cm 则不然；韧带联合撕裂在3~4.5cm 之间，将产生不同的结果。如果韧带联合在距小腿关节平面以上损伤小于3cm，或者内、外踝损伤经内踝固定，或三角韧带修复后获得稳定，则没有必要在韧带联合处做固定。目前明确的在韧带联合处做固定的指征是：韧带联合损伤向关节面近侧延伸超过3cm，且内侧(三角韧带)损伤未修复者；韧带联合损伤合并不固定的腓骨近侧骨折，且内侧损伤不能被固定者。
有多种方法固定韧带联合，最常用的是螺丝钉或斜穿钢针经外踝至胫骨下端。这些钢针及螺丝钉不仅保持了下胫腓关节的解剖复位，也稳定和固定了踝穴的外侧支持结构。螺丝钉应通过腓骨两侧及胫骨一侧或两侧的骨皮质。建议保留螺丝钉至少12周。
(6)三角韧带撕裂合并外踝骨折：三角韧带撕裂伴随外踝骨折，其受伤机制与双踝骨折者相同，所不同的是内踝未发生骨折而是三角韧带撕裂并使距骨向外侧脱位。通常距小腿关节的前侧关节囊也被撕裂。三角韧带尤其是它的深层结构，对于距小腿关节的稳定性非常重要，因为它可以防止距骨向外侧脱位和外旋。当外踝骨折伴有距小腿关节内侧面压痛、肿胀和血肿时，应怀疑合并有三角韧带撕裂。由于距骨在踝穴内的移位，这类损伤难以闭合治疗。这种损伤的最佳治疗是行胫骨切开复位内固定，同时进行或不予三角韧带修复。如果只修复三角韧带，尽管术后用管型石膏固定，距骨仍可向外移位。如果只固定胫骨，三角韧带断端可能嵌于内踝与距骨之间，从而影响骨折的准确复位或者造成愈合后此韧带松弛。应常规探查距小腿关节内侧，即使复位看起来满意，三角韧带的一些纤维可能嵌在内踝与距骨之间仍可导致晚期移位。内侧显露只需少许手术剥离，医师即能将三角韧带清除出踝穴，而且如果需要的话也提供了修复三角韧带的机会。
外踝骨折可用几种不同的方法固定，最常用的是1/3 管型钢板及3.5mm皮质骨螺丝钉固定。长斜形骨折可单独用拉力螺丝钉固定，位于胫骨下关节面以下的骨折(Danis灢WeberA型骨折)可用踝拉力螺丝钉或克氏针张力带钢丝固定，也可用克氏针通过腓骨远端骨折块斜形穿入胫骨固定。
髓内Rush棒可用于外踝的横形骨折，但Rush棒不能控制旋转。交锁髓内针已经用于腓骨骨折的固定。
(7)内、外踝和后踝骨折(三踝骨折)：三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位，三踝骨折的治疗效果常不如双踝骨折，三踝骨折多由外展或外旋损伤造成。除内踝骨折和腓骨骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，造成距小腿关节后外侧脱位及伴随足部旋后的外旋畸形。内踝可能保持完整，而三角韧带可撕裂。
三踝骨折切开复位的原则及指征与双踝骨折相同，后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及25%~30%的负重面，应行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于1/4，此时胫骨前部关节面较大足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，因此一般不会出现后遗症。将腓骨解剖复位并坚固内固定之后常使胫后骨折获得满意复位，这是因为骨折块最常发生于后外侧，且通过后胫腓韧带与腓骨相连。如果胫骨后骨折块较小，即使向近侧移位也不会出现后遗症，但如果距骨与胫骨关节面发生向后半脱位，即使很轻微也不能接受。如果持续存在一个台阶或超过2~3mm 的间隙或持续性向后不稳，则需行切开复位。胫骨骨折块向后向近侧移位，在骨折部位产生偏置。由于足部后移造成距骨的负重面与不规则的胫骨下关节面不能吻合，活动和负重可导致严重的创伤性关节炎。
(8)距小腿关节关节胫骨前缘骨折：踝部胫骨前缘骨折与后缘骨折虽然骨折位置相反，但治疗上大致相同。然而有一点不同：因为前缘骨折通常由高处坠落使足和踝极度背屈所引起，这种骨折使胫骨下关节面受到的挤压更为严重。所以，胫骨距小腿关节面可能难以达到完全的恢复。如果合并内、外踝骨折，手术应在伤后24小时内或延迟至软组织条件改善后进行。
4.治疗注意事项当制定治疗计划时，下列几种因素必须予以考虑：
损伤的机制是高能还是低能损伤，这通常与骨骼和软组织损伤程度相一致；根据粉碎及脱位的程度和部位来确定骨折类型；此外X线平片及CT扫描等检查十分必要，其对确定骨折线的方向、关节面骨折块的大小和移位情况、关节粉碎的范围具有重要的作用。严重的粉碎性骨折不可能达到解剖复位。准确地评价软组织损伤程度也十分重要，开放伤可按Gustilo系统进行分类。虽然闭合性软组织伤可能不如开放性损伤明显，但有时也可能较严重，尤其是当对此认识不足时将对治疗结果产生不良的影响。应对肢体进行仔细检查，包括血管损伤征象、肢体肿胀情况、骨折部位的皮肤水疱、软组织受碾压情况、闭合性脱套伤、骨筋膜间室综合征等。一般受伤超过6小时则不主张再行急症手术内固定，因距小腿关节区软组织较薄，极度肿胀情况下手术易造成皮肤坏死不愈合。如果采用石膏固定应该密切观察移位情况，且6周内避免负重。
三、胫骨远端Pilon骨折
累及胫骨远端关节面的骨折称Pilon骨折，不包括单纯内、外踝骨折。
占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%~10%。
主诉
患者外伤后踝部肿胀、疼痛、活动受限。
分型
Pillon骨折的临床分型：
1.AO分型报据骨折部位及关节面骨折移位和粉碎程度分型。
A型骨折：胫骨远端的关节外骨折，根据干骺端粉碎情况再分为A1、A2及A3三个亚型。
B型骨折：部分关节面骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，根据关节面撞击及粉碎情况又分为B1、B2和B3三个亚型。
C型骨折：累及关节面的干骺端骨折。根据干骺端及关节面粉碎程度再分为C1、C2和C3三个亚型。
2.R湽edi灢Allg昳wer分型根据关节面及骨折移位程度分型是目前最常用的临床分型，将胫骨远端骨折分三个类型。
栺型：仅累及关节面的骨折，骨折线有分离但无移位。
栻型：仅累及关节面的骨折，骨折线分离且有移位；但无或轻度粉碎。
栿型：骨折累及干骺端和关节面，且为粉碎性骨折。
临床特点
干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，高度不稳定，关节软骨的原发性损伤是骨折的特征，治疗难度大、并发症多，病残率高。
1.主要表现明确外伤后踝部肿痛，活动受限。
2.次要表现需注意是否合并距骨、胫骨平台、髋臼、骨盆、脊柱等损伤，还可合并血管神经损伤。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：栙踝部肿胀、疼痛、纵向叩击痛阳性。栚合并胫骨平台、髋臼骨折时出现膝、髋部肿痛。栛合并神经损伤时出现足下垂，感觉障碍等相应体征。
(2)X线检查：正侧位摄片基本可确定诊断。
2.次要检查
(1)CT检查：可进一步了解骨折情况，三维CT检查对于手术方案的判定有所帮助。
(2)磁共振成像(MRI)：怀疑合并韧带、关节软骨损伤的，可通过MRI检查进行确定。
3.检查注意事项检查时需注意是否合并距骨、胫骨平台、髋臼、骨盆、脊柱等损伤，还可合并血管神经损伤以免漏诊。
治疗要点
1.治疗原则Pillon骨折手术需整复和固定腓骨；显露和复位固定胫骨下端关节面；胫骨骨折支撑固定；干骺端缺损植骨。
2.非手术治疗(1)适应证：栙对于AO 分类中A1、B1、C1或R湽edi灢Allg昳wer分类栺型，无移位累及关节面骨折，可采用石膏固定，或者可采用小切口，用3.5mm或4.0mm 螺丝钉做有限内固定，并辅以石膏外固定，如果骨折有不稳定可能，可用外固定架代替石膏；栚不能耐受手术者。
(2)治疗方法：骨折固定，跟骨牵引和闭合穿针外固定。
3.手术治疗(1)适应证：栙对于AO 分类中A2、A3、B2、B3、C2、C3，R湽edi灢Allg昳wer分类栻、栿型，无移位累及关节面骨折仍首选手术治疗；栚对于胫骨远端严重粉碎及关节面难以复位骨折，可以考虑用外固定架固定，以维持其对位对线而获得骨性融合，如果晚期患者有明显症状可行关节融合术。
对于合并胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损、严重开放性损伤可考虑初期关节融合术，外固定架固定。
(2)手术方法：
晒栻型：进行有限切开内固定，可用螺丝钉或钢板。钢板包括弧形钢板、“T暠型钢板和三叶型支撑钢板等。
