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第37章 健康保险骗赔案例(5)

针对上述各种疑点和史某的表现,保险公司走访了该医院。经主治医师证实,史某是在3月15日入院治疗,而并非是在2月15日,这是一出诈骗保险金案。在事实面前,史某承认了自己伪造日期,以骗取保险金。

案例3:

海南省某市的投保人李某,于1995年10月16日向平安公司在海南的分支机构投保了人寿保险,保险金额为20万元。投保后仅9天,他又向该保险公司申请投保附加住院医疗保险,保险期限自1995年10月26日零时至1996年10月25日24时止。

1996年4月15日,被保险人李某手持病历资料的复印件及医疗费原始收据向平安公司海南某分支机构请求赔付。从其病历资料看出,李某确实于1995年10月27日至31日在该市某医院住过院。但理赔人员在审理单证过程中,发现其医疗资料中有涂改的痕迹,遂前往医院查实,结果发现两处破绽:李某入院时间为1995年10月21日,并非27日,系将“21日”的“1”改为“7”字,这表明了被保险人李某在投保附加住院医疗保险之前就已办理了住院手续;李某的医疗病历资料上显示:他三年之前就患有高血压、支气管哮喘病,并间断地服用过降压药,这次也因高血压病住院治疗。李某对自己的病情是十分了解的,但他在平安保险公司长寿投保单的“既往病史”询问栏内,对其病史书面告知为“无”。

鉴于这些情况,保险公司作出了拒赔决定,并不退还已交保险费。

案例4:

2002年6月20日,王某在萧山市人民保险公司投保一年期健康保险。2002年11月13日,王某下楼时不慎摔倒,造成胸部外伤,右侧第四根肋骨骨折,在市第三人民医院住院,共花费医疗费用1284.07元。

王某是一个很“精明”的女人,知道健康保险不承担意外伤害事故费用,住院时,便请内科医生出具证明,将病情写成支气管扩张,慢性哮喘复发。

同年12月,王某的案子报到市人民保险公司余大夫手里。余大夫是保险公司聘请的医师,原是市医院干部病房主任,有着40多年的从医经历,毕竟是内行,余大夫一看案子,便发现有疑点:王某在内科开具的病情诊断,住院结帐却是外科的收据,按医院业务流程规律,不应该出现这种情况。

于是,余大夫亲自来到医院,到病历档案室一查,发现王某因胸部外伤,右侧第四根肋骨骨折,在外科住院5天属实,但病情诊断书(内科)与病历诊断书(外科)不相符。病情诊断是写的是支气管扩张,慢性哮喘复发。病历诊断是写的是胸部外伤,右侧第四根肋骨骨折,与住院费收据相吻合,说明王某因支气管扩张等住院不能成立,内科出具的证明不属实。

案例5:

2002年7月底,中国人寿嵊州市支公司接到崇仁办事处送上来一件母子安康险赔案。医药审核员在审理时发现被保险人提供的病历记录中无日期。保户投保是在2002年5月11日,提供的医院诊断证明书中也没有写明流产的日期,落款日期则是5月28日。保险条款中有15天的免责期,而按诊断证明书落款日期来算正好是免责期过后2天。

嵊州中国人寿在接到赔案后,及时到病人就诊的医院进行了调查取证。但该医院的门诊和住院部妇科医生均否认病历记录是她们所写。

嵊州中国人寿工作人员随即找到在医院诊断证明书上签名的姓王的医生。据王医生回忆,这位病人是在她值班的那天晚上来急诊的,因大出血建议其住院,但被病人拒绝。由于病情严重,当天晚上王医生给病人做了清宫术。手术后王医生一般都要详细写病历记录,但这本病历记录不是她写的。至于诊断证明书则是后来开的,至于哪一天做的清宫术,由于患者太多,王医生已无法记清。

有了这一线索后,嵊州中国人寿认为被保险人出险日期很有可能在免责期内。但病人的原始病历到哪里去了,这本病历记录又是谁写的?由于保户没留下电话号码,他们只能把疑问留给崇仁办事处,让他们与保户联系。这时,崇仁办事处又提供了一条新线索:该保户是外地民工,家中无电话,曾经两次流产领过赔偿金。此次是她第3次流产,保户熟知条款内容。

由于保户联系不上,第二天,嵊州中国人寿工作人员又带着单位开出的介绍信来到提供医疗诊断证明的这家医院,在机房人员的协助下,他们从电脑储存中查明5月份一共有16名与被保险人同名同姓的人就诊过。究竟是哪一位呢?根据就诊科室和诊疗项目,最后他们锁定了5月14日的这名患者,再一查诊治医生,正好是王医生开出的药。经医院办公室查询,得知王医师5月14日这天值夜班。

疑团渐渐解开,谜面浮出水面。嵊州中国人寿终于有十分的把握拒赔这一案件。根据被保险人流产日期在免责期内以及伪造病历,他们决定予以拒赔,医药审核员详细地写了份调查报告。

无巧不成书,就在调查报告写好之日,该保户主动上门询问是否可以拿赔款了。嵊州中国人寿的办案人员在询问了几个问题之后,该保户很快露出了破绽。在事实面前,她不得不承认她的确是5月11日流的产,因在免责期内,所以把原始病历撕毁,找人在病历中重写了记录。医院诊断证明书也是有意拖到15天以后才去开的。面对保险公司的拒赔,她心服口服,还不住地问“你们怎么知道的?”

案例6:

袁某,重庆川江进口汽车修理有限公司(下称川江公司)股东,曾为重庆数家保险公司代理过多宗保险业务。2001年3月,袁某正在服刑的朋友罗某(已于2002年7月因病死亡)因患脑病被暂予监外执行,袁将罗某暂时安排在川江公司工作。这期间,袁某为替罗办理保险,让罗的父亲拿3000余元“打点”关系。随后,袁某开始“做手脚”:隐瞒罗某系服刑人员的真实身份及其患有严重疾病的真实情况,以罗某系川江公司职工的名义,于3月15日亲自到中国人寿保险公司渝中区支公司为罗办理了“事事达”人身安康综合险和人身安康定额险两种保险,投保人、被保险人均为罗某。6天后,袁某又在该保险公司为罗办理了康宁终身险,投保人袁某,被保险人罗某。不久,罗某因脑瘤发作,到重庆市第五人民医院住院治疗。

同年4月25日,袁某向中国人寿保险公司渝中区支公司“报案”,谎称2001年3月16日下午2时许,被保险人罗某在川江公司上班时被发动机挤压头部受伤住院治疗,袁某亲笔伪造了重庆市第五人民医院门诊诊断病历,并以此为由要求理赔。随后,袁某从保险公司骗得保险金9140.65元。

2001年7月23日,袁某向中国人寿保险公司渝中区支公司谎称,被保险人罗某于2001年7月10日在宜宾市翠屏区翠屏山立交桥因车祸死亡,并亲笔伪造了宜宾市公安局交通警察大队道路交通事故责任认定书及道路交通事故损害赔偿调解书、宜宾市公安局死亡证明书等材料,要求该公司赔付保险金。此后,袁某从保险公司骗得以罗某名义理赔的人身安康综合险、定额险7万元及康宁终生险6万元, 共计13万元。

2002年6月23日,袁某使用李某(罗某的同母异父姐姐)的身份证复印件,并以李是川江公司职工的名义,在中国人寿保险公司渝中区支公司为李办理了国寿团体人身险。同年8月7日,袁某编造李某于当月6日从重庆返回宜宾时,所搭乘的渝A16005桑塔纳轿车于当晚23时许在内宜高速公路发生车祸,导致李某死亡的事实,并据此向保险公司要求理赔人身险8万元。为此,袁某亲笔伪造了李死亡法医鉴定及火化证明等材料。

保险公司接到理赔申请后,经调查发现,被保险人李某并未死亡,遂向公安机关报案。同年9月4日,袁某被警方捉获。案发后,袁某退出了全部赃款。渝中区法院以保险诈骗罪一审判处袁某有期徒刑7年,并处罚金5万元。

案例7:

1995年10月24日,陈某为其妻子李某投保了5万元重大疾病保险及附加5000元住院医疗保险,陈某在投保书健康告知一栏声明被保险人从没有患过白血病。1996年10月24日,陈某申请增加住院医疗保险的保额至1万元,保险公司接受了陈某的申请。1997年10月,陈某再次申请将重大疾病保额增至10万元,保险公司未接受其申请。

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