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第46章 其他疾病(2)

2.外治

(1)清创术:重症患者一般在冬眠下进行。并发休克者,待休克纠正后施行。清创前注射镇静止痛剂。尽量清除创面污染物,剔净创周毛发剪短指(趾)甲,擦洗干净健康皮肤,然后用灭菌水或消毒液(2%黄柏液、碘伏液、1:1000新洁尔灭等)冲洗创面,剪开大水疱,直至创面清洁。常规破伤风抗毒素3000单位(儿童1500单位)预防注射。

(2)初期:根据创面情况选用不同方法,一般肢体部位及中小面积的烧伤创面多采用包扎疗法;头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。小面积Ⅰ°、Ⅱ°烧伤可外涂京万红烫伤药膏等,暴露或包扎,隔日换药1次。较大面积的Ⅱ°烧伤,皮肤无破损者,剪开水疱放出液体,水疱已破者,剪去破损外皮,外用湿润烧伤膏等,每日换药数次。Ⅲ°烧伤可外涂碘伏,保持焦痴干燥,防止感染。全身情况好者,于3~6天后分批多次切痂并植皮,或保痂开窗植皮;或在伤后2~3周左右自溶时,采用“蚕食脱痂”法,分批分区剪去痂皮并植皮;亦可外用水火烫伤膏、创灼膏等脱痂。

(3)中期:小面积感染创面可外用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷,每日包扎换药1次;较大面积的感染创面,可选用2%黄柏液或银花甘草液湿敷;痂下积脓者,要尽快去痂引流,用上述药液浸泡或湿敷。感染创面应作细菌学检查以指导用药,如绿脓杆菌感染者,可用10%甲磺灭脓、1%庆大霉素纱布湿敷。

(4)后期:腐去新生时,外敷生肌散、生肌白玉膏或生肌玉红膏。

3.其他疗法 现场急救。迅速消除致伤原因,脱离现场。尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服,用凉水或跳入河沟、水池,冲淋或浸泡以降低温度。用剪刀将伤处衣服剪开脱下,避免强脱,以免加重皮肤损伤。用消毒或清洁敷料、被单、衣服等简单包扎或覆盖创面,避免污染和再损伤;酸、碱等化学物质致伤时,迅速脱去被沾湿的衣服,尽快用大量清水冲洗;大面积烧伤患者给予止痛药如云南白药、去痛片或三七粉等,甚至可使用吗啡等;呼吸道烧伤出现呼吸困难时,应立即进行气管切开,氧气吸入;昏迷患者立即输液抢救,并将伤员头部偏向一侧,防止呕吐物、血块阻塞呼吸道;呼吸、心跳停止者,立即进行人工呼吸、心脏按摩;合并大出血者,立即止血;有骨折者予以简单固定。争取在短时间内,休克未发生前送医院,如有发生休克可能者,在途中继续静脉输液。

四、预防和护理

(1)加强劳动保护,开展防火宣传。教育小孩远离开水、热粥、热汤以免烫伤。

(2)大面积烧伤患者病室要定时通风,保持干燥,限制人员进出,预防感染。

(3)勤翻身,防止创面长期受压,保持痂皮干燥和完整。

(4)鼓励患者进食,可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服。忌食辛辣、鱼腥等食物。

第三节 肠痈

发生于肠道的痈肿,称为肠痈。该病可发生于任何年龄,以青壮年为多,男性多于女性。其临床特点是转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐、发热,右下腹局限性压痛及反跳痛。本病相当于西医的急性阑尾炎等。

一、病因病机

饮食不节,暴饮暴食,嗜食生冷、油腻,损伤脾胃,导致肠道功能失调,糟粕积滞,湿热内生,积结肠道而成;饱食后急剧奔走或跌仆损伤,致气血瘀滞、肠道运化失司,败血浊气壅遏而成;寒温不适,外邪侵入肠中,经络受阻,郁久化热而成;忧思抑郁,气机不畅影响肠道的正常活动,以致气血乖违,日久化热而成痈。

其总的病因病机,不外乎湿阻、气滞、瘀凝、热壅;湿热雍积,瘀滞不散、热盛肉腐而成痈。

二、诊断

1.初期 腹痛多起于脐周或上腹部,数小时后,腹痛转移至右下腹部天枢穴附近,疼痛呈持续性、进行性加重,但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛拒按,压痛点多在麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处),可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近(阑尾穴)可有压痛点,一般可伴有轻度发热,恶心,大便干结,小便微黄,舌苔厚腻,脉弦滑或弦滑数等。此为湿热内蕴、气滞血瘀所致。如开始腹痛较轻,身无寒热可微热,大便微溏,小便清长,苔薄白腻或微灰,脉迟紧或濡数,病性发展缓慢,或反复发作的慢性肠痈,则为寒湿挟瘀血凝结所致。若转化为热,则与湿热内蕴,气滞血瘀相同。

2.酿脓期 若病情发展,腹痛加剧,局限性肌紧张,右下腹明显压痛、反跳痛,或右下腹可触及包块;壮热不退,恶心呕吐,纳呆,口渴,便秘或腹泻。舌红苔黄腻,脉弦数或洪数。此为积热不散,热盛肉腐为脓。

3.溃脓期 腹痛扩展至全腹、肌紧张,全腹压痛、反跳痛;恶心呕吐,大便秘结或似痢不爽;小便频数似淋,甚至可见腹部膨胀,兼见时有汗出,二目下陷,口干而臭;舌质红,苔黄糙,脉洪数或细数。此属阳明腑实,热盛伤阴。

血常规检查。初期,多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高,在酿脓期和溃脓期,白细胞计数常升至(10~20)×109/L。盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管,尿中可出现少量红细胞和白细胞。诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类,针对性地选用抗生素。

三、鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡穿孔 似急性阑尾炎的转移性腹痛,既往多有溃疡病史,突然上腹剧痛,迅速蔓延至全腹,上腹部压痛,板状腹,肠鸣音消失。常有肝浊音界消失,立位摄平片发现腹腔游离气体更有助于诊断。

2.急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童,往往发生于上呼吸道感染之后。腹痛与急性阑尾炎相似,但很早出现发热,无转移性腹痛病史,局部压痛也较广泛,无反跳痛。

3.宫外孕破裂 右侧宫外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜症状,与急性阑尾炎的腹痛和压痛相似,但一旦出血量多,患者很快面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降,腹部检查可有移动性浊音。有停经史,妇科检查阴道内有血液,阴道后穹窿穿刺有血等。

4.卵巢囊肿扭转 突然右下腹痛剧烈,局部压痛位置偏低,妇科双合诊检查可发现右侧囊性肿物。

四、治疗

1.内治

(1)瘀滞证:转移性右下腹痛,阵发性加重,右下腹局限性压痛及肌紧张;伴恶心呕吐,轻度发热;苔白腻,脉弦滑或弦紧。治宜行气活血、通腑泄热,方用大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

(2)湿热症:持续性腹痛,右下腹或全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张,右下腹可触及包块;壮热,恶心呕吐,便秘或腹泻;舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数。治宜通腑泄热、利湿解毒,方用大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、天花粉。

(3)热毒证:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张;高热不退或恶寒发热,恶心呕吐,烦渴腹胀,便秘或似痢不爽;舌红绛而干,苔黄糙,脉洪数或细数。治宜通腑排脓、养阴清热,方用大黄牡丹汤和透脓散加减。

2.外治

(1)外敷药物:①无论脓已成或未成,均可选用金黄散、玉露散、双柏散,用水或蜜调成糊状敷右下腹;②大蒜糊剂(大蒜60g、芒硝30g、大黄30g)外敷,先将大蒜、芒硝放在一起捣烂如泥状,敷腹部最痛处,敷2h后,去药,再将以研粉的大黄用醋调成糊状,敷6~8h,此为1个疗程。可重复使用,服药前局部皮肤应涂上一层凡士林,以防烧伤。如阑尾周围脓肿形成,可先行脓肿穿刺抽脓,注入抗生素(2~3天抽脓1次),用金黄膏或玉露膏外敷;还可采用通里攻下、清热解毒等中药灌肠,如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150~200ml,直肠内缓慢滴入(滴入管插入肛门内15cm以上,药液30min左右滴完),使药液直达下段肠腔,加速吸收,以达到通腑泻热排毒的目的。

(2)保留灌肠:大黄牡丹汤或复方大柴胡汤煎剂200ml做保留灌肠,能使药液到达下端肠腔,加速吸收。

3.其他疗法

(1)手术疗法:西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。

(2)一般疗法:对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者,静脉补液予以纠正。阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者,应行胃肠减压,目的在于抽吸上消化道所分泌的液体,以减轻腹胀,并为灌入中药准备条件。腹膜炎体征明显或中毒症状较重,可选用广谱抗生素。

(3)针刺疗法:主穴:阑尾穴(双侧)。配穴:高热痛甚加曲池、内庭,肿块加天枢(双侧),泛恶呕吐加内关、中脘;腹胀不舒加大肠俞、次髎,均取泻法,每次留针0.5~1h,每15min强刺激1次,2次/日。

【小结】

本章重点介绍冻疮、烧伤、肠痈等疾病。冻疮的发病由寒冷侵袭、素体虚弱及气血凝滞所致。Ⅰ°、Ⅱ°冻伤以外治为主,Ⅲ°冻疮要内外合治。烧伤以火烧和汤烫者居多,现代又出现化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。烧伤面积的计算常用的有手掌法、中国九分法、儿童烧伤面积计算法等,烧伤深度一般采用三度四分法,根据烧伤严重程度可分为轻度、中度、重度、特重四类。严重烧伤病程分为早期(休克期)、中期(感染期)、后期(修复期),若出现火毒内陷,治宜清营凉血解毒,方用清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减,神昏谵语者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹。对重度烧伤的抢救,要采取静脉输液、维持水和电解质平衡、补充维生素、输液及血浆、合理使用抗生素等预防休克,防治感染。局部处理包括清创、创面用药(分暴露疗法与包扎疗法)、脱痂、植皮和感染创面的处理等。肠痈的典型临床表现是转移性右下腹痛,一般分为瘀滞证、湿热证、毒热证进行辨证论治。通腑泻热是治疗的关键,反复发作或病情严重者,应及时采取手术和中西医结合治疗。

【复习思考题】

1.简述冻伤的病因病机?

2.深Ⅱ°烧伤创面表现特点是什么?

3.肠痈湿热证的治法是什么?其代表方剂是什么?

(王军)

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