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第45章 其他疾病(1)

【学习指导】

本章内容包括冻疮、烧伤、肠痈等疾病。在学习中总的要求应了解冻伤的病因病机。掌握烧伤伤情判断方法(烧伤面积的计算、深度的判断、严重程度的分类),掌握烧伤局部处理常规,了解烧伤防治火毒内陷的方法。肠痈是外科常见急腹症,要掌握本病的辨证方法。

第一节 冻疮

冻疮是指人体受寒邪侵袭,气血凝滞,从而引起局部性或全身性的损伤。其临床特点是局部肿胀、麻木、青紫,或起水疱,溃烂。严重者,体温下降,四肢僵硬甚则死亡。本病相当于西医的冻伤。

一、病因病机

主要致病因素有两个方面:①寒冷外袭,尤其在潮湿刮风的情况下更易发生;②元气虚弱,不耐其寒,素体虚弱,外受寒邪,则经络阻塞,气血凝滞而成。或暴冻着热,以致肌肤坏死、发生溃烂,甚至可损及筋骨。重者肌肤坏死,阳气绝于外,荣卫结涩,不复流通而死亡。

二、诊断

以儿童、妇女为多见。此外,平时手足多汗,或长期慢性病气血衰弱者,或在室外潮湿工作者,也易发病。有低温环境下停留较长时间的病史。

主要发生于手背、足跟、耳廓、面颊和鼻尖等身体末梢部位和暴露部位。轻者初起受冻皮肤先呈苍白,继而红肿,或有斑块,中央青紫,自觉灼痛、麻木。重者则有大小不等的水疱或肿块,皮肤呈灰白或暗紫,疼痛剧烈,或局部感觉消失,如出现紫血疱,破后则出现溃疡收口缓慢。

根据冻疮的情况,可将其分为三度。

Ⅰ度(红斑性冻疮)皮肤以白变成红色,出现明显的红肿,自觉疼痛或作痒。

Ⅱ度(水疱性冻疮)早期有红肿,继而出现大小不一的水疱,有不同程度的疼痛。

Ⅲ度(坏死性冻疮)累及全层皮肤,并延及皮下组织,在伤后3~7天出现水疱,病变部位呈紫黑色,周围水肿,并有明显疼痛。重者肌肉、骨骼都有冻伤,呈干性坏疽,患部感觉和功能完全丧失。2~3周后,坏死组织分离,如有染毒,可呈现湿性坏疽。可伴发热,寒战等全身症状,甚至合并内陷而死亡。

全身性冻伤者,初起时寒战,体温逐渐降低,知觉迟钝,肌张力减退,麻痹,步行蹒跚,视力或听力减退,意识模糊,幻觉,嗜睡,昏迷,脉搏细弱,呼吸变浅等,如不及时救治,易致死亡。

三、鉴别诊断

1.类丹毒 多见于肉类和渔业的工人,在手指和手背出现深红色的肿胀,痛而痒,但有游走性,一般2周左右自行消退,不会溃烂。

2.多形红斑 多发生在手、足背面,手掌、足底和面部,皮疹为红斑,水疱,典型的为虹膜状红斑,常伴有发热,关节痛等症状。

四、治疗

1.内治

(1)阴盛阳衰:四肢厥逆,恶寒倦卧,感觉麻木,昏昏欲睡,呼吸微弱;苔白,脉沉微细。治宜回阳救逆、温通血脉,方用四逆加人参汤。

(2)血虚寒凝:形寒肢冷,局部疼痛喜暖;舌淡而暗,苔白,脉沉细。治宜补养气血、温通血脉,方用人参养荣汤合黄酒调服,重者佐阳和汤内服。

(3)气血两虚:头晕目眩,少气懒言,面色苍白或萎黄,疮口不敛;舌淡白,脉细弱或虚大无力。治宜益气养血、祛瘀通脉,方用八珍汤合桂枝汤加减。

(4)瘀滞化热:发热口干;患处红肿疼痛,灼热溃烂,脓水淋漓;舌暗红,苔黄,脉数。治宜清热解毒、活血止痛,方用四妙勇安汤加黄芪、紫花地丁、蒲公英等。痛甚者,加延胡索、炙乳香、炙没药。

2.外治

(1)Ⅰ、Ⅱ度冻疮:可用10%胡椒酒精浸液或冻伤膏涂敷患处,2次/日,并加以包扎;有较大水疱时,局部消毒后,用无菌注射器抽出疱液,或用无菌剪刀在水疱低位剪个小口放出疱液,再涂上述药物;浅表糜烂感染时,用红油膏外敷,1次/日。

(2)Ⅲ度冻疮:用碘伏液消毒患处及周围皮肤,水疱需用注射针抽液,再以红油膏纱布包扎保暖;溃烂时用红油膏掺八二丹外敷;坏死组织分离时,可配合手术清创;腐脱新生时,用红油膏掺生肌散外敷。

3.其他疗法 严重的全身性冻疮患者,必须立即采取急救措施。将患者迅速脱离寒冷的环境,首先脱去冰冻潮湿的衣着鞋袜,必要时还应施行人工呼吸和抗休克治疗等各种对症处理。对冻僵患者还要进行快速复温,即把患者浸放在40℃温水中20min或更长时间,一直到指(趾)甲床出现潮红,神志清楚后10min左右,移出擦干并继续保温。冻伤肢体复温,把受冻部位的肢体放在40℃温水,30~60min,使受冻部位皮肤温度恢复到接近正常,皮肤颜色呈现红色或紫红色时即可。此外,应给予热饮料,如姜糖茶等,必要时静脉输入温溶液(不超过37℃),如葡萄糖、低分子右旋糖酐等,以纠正血循环障碍和血糖不足,维持水与电解质平衡,并供给热量。

五、预防与护理

(1)普及预防冻伤知识,改善必要的防寒设备。

(2)在日常生活中进行耐寒锻炼,如冷水洗脸、洗足等。

(3)在寒冷环境中静止时间不宜过长,经常作适当运动,增进血液循环。

(4)受冻后,早期复温过程中,严禁用雪搓、用火烤、冷水浴等。

第二节 烧伤

烧伤是由于热力(火焰、灼热的气体、液体或固体)、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起损伤。又称为水火烫伤。由于现代科学技术的发展,出现了化学烧伤、放射线烧伤、电击伤等。

一、病因病机

强热侵害人体,导致皮肉腐烂而成。强热主要有沸水(油)、火焰、电流、激光、放射线、化学物质和战时火器等。轻者仅皮肉损伤,不影响内脏;重者除皮肉损伤外,因火毒炽盛,伤及体内阴液,损伤阳气,致气阴两伤。或因火毒侵入营血,内攻脏腑,导致脏腑失和,阴阳平衡失调,重者可致死亡。

二、诊断

首先要估计烧伤的面积和深度,烧伤面积愈大,深度愈深,则其病愈重。

1.烧伤面积的计算

(1)手掌法:伤员本人五指并拢时,一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积或散在烧伤的计算。

(2)中国九分法:将全身体表面积分为11个9等份,成人头、面、颈部为9%;双上肢为2×9%;躯干前后包括外阴部为3×9%;双下肢包括臀部为5×9%+1%=46%。

(3)儿童烧伤面积计算法:小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小,随着年龄的增长,其比例也不同。计算公式如下:

头颈面部[9+(12-年龄)]%

双下肢面积百分比[46-(12-年龄)]%

烧伤深度的计算 烧伤深度一般采用三度四分法,即Ⅰ°、Ⅱ°(又分浅Ⅱ°、深Ⅱ°)、Ⅲ°烧伤。

2.烧伤的伤情判断

根据烧伤面积、深度,一般分为四类。

(1)轻度烧伤:Ⅱ°烧伤面积在10%(小儿在5%)以下。

(2)中度烧伤:Ⅱ°烧伤面积在11%~30%(小儿6%~15%);或Ⅲ°烧伤面积在10%(小儿5%)以下。

(3)重度烧伤:总面积在31%~50%;或Ⅲ°烧伤面积在11%~20%(小儿总面积在15%~25%或Ⅲ°烧伤在5%~10%);Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽达不到上述百分比,但已发生休克、严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。

(4)特重烧伤:总面积在50%以上;或Ⅲ°烧伤面积在20%以上(小儿总面积25%以上或Ⅲ°烧伤面积在10%以上)。

三、治疗

1.内治

(1)火热伤津证:发热、口干喜饮、便秘、尿短而赤;舌红而干,舌苔黄或黄糙,或舌光无苔、舌质红而干,脉洪数或弦细而数。治宜清热解毒、益气养阴,方用黄连解毒汤、银花甘草汤、清营汤、犀角地黄汤加减。

(2)阴伤阳脱:体温不升、呼吸气微、面色苍白、神志恍惚、嗜睡、四肢厥冷、汗出淋漓;舌面光剥无苔或舌苔灰黑,舌质红绛或紫黯,脉微欲绝或脉伏不起。治宜扶阳救逆、固护阴液,方用参附汤合生脉散、四逆汤;若冷汗淋漓者,加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、炙甘草。

(3)火毒内陷征:壮热烦渴、躁动不安、口干唇焦、大便秘结、小便短赤;舌质红绛而干,舌苔黄或黄糙,或焦干起刺,脉弦数等。若热毒扰心,可见烦躁不宁、神昏谵语;若热毒壅肺,可见呼吸气粗、鼻翼煽动、咳嗽痰鸣、痰中带血;若热毒下注于肾,可见水肿或血尿、尿闭;热毒传肝,可见黄疸、痉挛抽搐;若热毒伤脾,可见恶心呕吐、腹胀,便溏,呕血或便血。治宜清营凉血解毒,方用清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤加减,神昏谵语者,加服安宫牛黄丸或紫雪散;热毒传肺者加生石膏、知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮等;热毒传肝者,抽搐加羚羊角粉(冲)、钩藤、石决明;热毒传脾而腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮、木香;呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭等;热毒传肾者,尿少或尿闭加白茅根、车前子、淡竹叶、泽泻;血尿加生地、大小蓟、黄柏炭、琥珀等。

(4)气血两虚证:低热或不发热,形体消瘦、面色无华、神疲乏力、食欲不振、自汗、盗汗、创面肉芽不鲜;苔薄白或薄黄,舌淡红或胖嫩舌边齿痕,脉细数或细缓等。治宜调补气血,方用八珍汤或托里消毒散加减。

(5)脾胃虚弱证:口舌生糜、口干津少、嗳气呃逆、纳呆食少、腹胀便溏;舌质淡胖,苔光剥或无苔,脉细数或细弱等。治宜调理脾胃,方用益胃汤合参苓白术散加减。

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