然而，针对某一专题的医学文献中真正有用的不足15%，某些文献未经同行严格评价或带有商业目的。即使发表在最着名的医学杂志上的文章也不一定完美无缺。分析发表在许多医学杂志上的临床试验发现，这些试验从设计、实施、结果分析和文章撰写等方面均存在较大缺陷。
结果是，某些诊断试验和治疗方法未经严格评估就进入临床常规应用，给患者造成严重危害。
临床医务人员面临的挑战是如何应用真实、最新的医学信息为患者治病，尽可能保存功能、减少痛苦和症状以延长患者的寿命，提高患者的满意度。要做到这点，医务人员不仅要有高度的热情，还要掌握基本技能，包括掌握严格评价医学文献的技巧，在信息的海洋中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的临床医学研究文献，掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，筛选出真实、有临床意义的研究证据应用于临床实践，为患者作出最佳的医疗决策。
（三）临床研究证据必须结合患者具体情况
研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，由于主管的患者与临床试验中病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别，因此真实、可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一名医生主管的患者，医务人员必须结合临床专业知识、患者的具体情况、患者的选择进行综合考虑，作相应的调整。
五、后效评价
评价实践后的效果和效率，进一步提高。
例：某医院急诊收治了一例47岁的女性急腹症患者，中等肥胖，职业为律师。经检查诊断为急性胆囊炎后，医生向她说明了该疾病复发的可能性较大并建议其手术。由于想尽快恢复工作，患者要求立即手术。医生进一步向她说明如果采取传统的胆囊切除术，则术后的恢复时间要比腹腔镜下胆囊切除术长一些，患者因此要求选择急诊腹腔镜手术。医生告知患者急性胆囊炎曾经是腹腔镜手术的禁忌证，但随着技术的进步，目前已有这方面成功的经验。患者要求知道这种手术的安全性和有效性，以帮助她最终选择治疗方式。
（一）提出临床问题
对该患者，临床医生要解决的问题有两个：①急性胆囊炎患者能否接受腹腔镜手术？②在急性胆囊炎的治疗中，腹腔镜手术与传统胆囊切除术相比，哪种治疗方式的并发症发生率更高？
（二）收集有关证据
按照循证医学中证据的质量分级标准，从高级到低级依次检索。推荐使用图书馆，互联网和光盘等电子信息源。用“腹腔镜胆囊切除术”“胆囊切除术”和“胆囊炎”关键词组合的策略进行检索，发现在1998年的杂志上有一篇采用随机对照试验设计的相关报道，这篇文章结果提示：腹腔镜下胆囊切除术和传统胆囊切除术对急性胆囊炎的治疗，在手术并发症、住院时间、停止工作时间等方面差异并无统计学意义。
（三）严格评价研究证据
用治疗性研究的质量评价标准对上述研究报告进行评价，认为文章的真实性和可靠性好，结果重要。但应用时有一点值得注意：文章中腹腔镜组的手术均由有经验的高年资医师完成，而传统术式组的手术均由低年资医师完成。
（四）应用证据
这个研究所纳入的患者与该患者情况相似。医生将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意，同意采用腹腔镜下急诊胆囊切除。
（五）后效评价
术后应对患者进行定期随访，为进一步评价腹腔镜胆囊切除术和传统胆囊切除术的远期疗效收集资料。
第三节医学生在学习和实践循证医学中应注意的问题传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显着负相关关系。加拿大的一项研究发现，临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院毕业的年限，而不是根据患者靶器官损害的严重程度进行医疗决策。因此，为了更新知识和提高临床技能，临床医师常参加一些继续教育项目的培训。而对有关医学继续教育项目的随机对照试验进行系统评价却发现，传统的、灌输式CME项目虽然能短时期内增加知识，却既不能改变临床医师的临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。
单凭陈旧过时知识和个人经验进行医疗决策，其后果是某些有效、安全、价廉的医疗措施未被临床医师常规使用，而某些无效甚至有害的措施却被长期广泛应用，必然造成有限卫生资源的不必要浪费，也不利于改善患者的健康。要改变目前的局面，必须使医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，在临床医疗决策中将现有的最好临床研究证据融入到临床判断中，提高疾病的诊治水平，而循证医学正是解决此问题的途径之一。因此，有必要在医学教育中引入循证医学的原则和方法。
循证医学最直接的优点是将医学教育与临床实践融为一体，为新一代的临床医生和医学生提出了更高希望和要求。医学生在学习和实践循证医学中应注意以下几个问题。
一、转变观念、创新思维、与时俱进、学会如何实践循证医学树立和培养终生继续学习医学科学的新知识、新理论、新技术和新方法的思想和观念，成为一名终生的自我学习和教育者；培养主动学习和解决问题的能力，树立正确、科学的医学观，为规范今后的临床实践行为打下基础；培养在实践中不断进行角色塑造的能力，迎接新医学模式的挑战。
二、正确理解临床技能及经验在循证医学中的作用从思想上认识经验医学的缺陷和循证医学的优势；认识现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学；认识到任何事物的双重性，循证医学也不例外。既不能盲目肯定或生搬硬套，也不能盲目否定。
三、循证医学尚需要在实践中不断完善
目前的证据主要以回顾性临床研究资料为依据，受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限和质量不高的限制。迄今图书馆中2000余个系统评价中仅1/3能肯定该干预措施有效还是有害，2/3的结论是尚需进一步研究。RCT是判断多因素疾病疗效的金标准。但不可能适合所有临床情况，如非药物治疗、诊断试验、危急重症及突发新发传染病等，尚需结合各自情况，探索既符合循证原则，又体现各科特点，能解决临床问题的临床研究方法学。
四、正确理解基础研究和病理生理等基础学科在循证医学中的作用深刻理解和掌握病理生理学有助于对临床观察及相关证据进行合理的解释；注重基础学科的学习，培养知识运用的能力，以一临床问题为中心，将解剖、生理、病理、临床学科联系在一起学习，以达到相互渗透、融会贯通的学习效果。
五、临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础应学好临床流行病学的基本理论和方法学，特别是临床科研设计、测量与评价原则；学会如何正确阅读、评价医学文献和如何快速有效地查寻相关文献资料的能力；掌握必备的基本临床技能，包括计算机和英语的学习，为进一步的实践循证医学奠定良好的基础。
六、学习和实践循证医学面临一定困难
学习和实践循证医学的困难在于：①缺乏高质量的证据，缺乏查寻和评价最佳临床证据的条件和经费；②目前绝大多数证据，尤其是高质量证据主要是英文，同学们现有英语能力在查阅、理解方面有困难；③查到群体患者治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一例不同个体患者的实际问题；④缺乏循证治病有效或有实践参考价值的病例作参考。这就要求同学们不断积累医学基础、临床知识，不断提高英语阅读功底。
七、增强培养沟通能力的意识，掌握有效的交流技巧认识到医学模式的转变与培养沟通能力的重要性。理解与患者交流在循证医学实践中的重要性。在平等的共同参与式的医患关系中，有意识地、真诚地将医学知识传授给他人，使患者懂得为何患病和应当如何治疗。
【思考题】
1.循证医学的产生和发展的内在原因是什么？
2.循证医学的特点是什么？
3.如何评价来源于治疗性研究证据的真实性？
4.请结合你过去遇到的患者的具体问题，按照循证医学实践的步骤进行提出问题、检索证据、评价证据及选择治疗方法的过程。
