第一节 巩膜的解剖
巩膜是纤维不透明部分，主要由纤维结缔组织和少量弹力纤维组成，排列紧密，纵横交错。占眼球外壁的5/6，色瓷白，前与角膜相连，后与视神经相连。与视神经相连处分为内外两层，外2/3移行为视神经鞘膜，内1/3呈网眼状，称为巩膜筛板。此板极薄，视神经纤维束由此穿出眼球。巩膜表面被眼球筋膜（tenon capsule）包裹，前面还有球结膜被覆。在角巩膜缘，角膜、巩膜和结膜融合，内与睫状体上腔相邻，有色素细胞分布。
儿童由于巩膜薄可透出其内的颜色而呈蓝色。
前巩膜表面被一薄层富含血管的弹性组织所覆盖，即表层巩膜组织。巩膜内面含有色素的棕黑层构成脉络膜上腔外壁。
一、巩膜组织结构
1.表层巩膜
（episclera） 表层巩膜是覆盖巩膜表面的一层疏松纤维组织，内含较多的弹性纤维及丰富的血管，表面与球结膜下组织及眼球筋膜相连接，深部并入巩膜基质层。在直肌附着点前方由前睫状动脉形成表层血管丛。前表层巩膜由于眼球筋膜及直肌周围的血管组织参与而增厚，直肌附着点之后，表层巩膜较前薄1/2，借助胶原纤维组织与眼球筋膜连接，内含有来自睫状后动脉的血管。
2.巩膜基质层
（scleral stroma）巩膜基质层由胶原纤维束、纤维细胞及基质构成。纤维束内部含有大量弹性纤维，随年龄的增长而加强，到老年则逐渐减少。巩膜胶原纤维束的走行方向因纤维直径粗细和排列均不规则、相互交错融合而呈不透明外观。
与角膜基质层相比，巩膜基质层有较丰富的基质，巩膜胶原有更大的双折射（birefringence）。巩膜基质层基本不含血管。
3.巩膜棕黑板
（lumina fusca）巩膜组织的最内层构成脉络膜上腔外侧壁。疏松的胶原纤维束，纤维较小且弹性纤维较多，胶原纤维束分支与脉络膜上腔及睫状体上腔的纤维束相连接，致使巩膜内面与脉络膜及睫状体的外面之间分界线不明显。胶原束之间有较多色素细胞，使巩膜内面呈棕色。
二、巩膜不同部位的厚度
巩膜的厚度各个部位不同，在直肌附着部后方，巩膜最薄，约0.3mm；附着部前巩膜厚度为0.6mm；向前逐渐增厚，近角巩膜缘增厚为0.8mm；在角膜与巩膜交界处，巩膜表面凹陷如沟状，称为外巩膜沟，与其相应的巩膜内侧面为内巩膜沟，此处巩膜变薄，在内巩膜沟的后唇向前突起形成巩膜突。赤道部厚度0.4～0.5mm，向后逐渐变厚，至后极部厚约1mm。
三、巩膜的血管
巩膜的血管很少，仅分布于上巩膜组织中，在直肌附着点前部分，由睫状前动脉形成表层血管网所供应。该血管网又分为上巩膜浅层血管丛及上巩膜深层血管丛。识别此血管丛对鉴别巩膜炎症充血的深浅及性质有一定参考价值。距角膜缘内2～4mm有睫状前动脉、静脉通过。管孔短，与巩膜面垂直，在巩膜面上可见黑色素斑点，此系色素细胞通过管孔而达于巩膜表面。临床上眼内肿瘤可通过此孔道向外扩展。
第二节 巩膜的超声表现
一、正常巩膜的UBM表现
正常巩膜UBM影像表现为均匀高回声，与表层巩膜和其下方睫状体、脉络膜组织两侧较低回声界限清晰。巩膜内回声一般均匀一致，在有血管穿过巩膜处回声偶有变化。
巩膜与角膜相比是高回声，所以可看到角巩缘轮廓。巩膜突也明显可见，是房角的重要标志，在肌腱进入巩膜部位，该处巩膜最薄。
巩膜厚度可在检查时应用仪器设备或在检查后应用计算机技术测量。
巩膜由致密的纤维排列组成，UBM检查显示为较角膜更高的强回声，与角膜组织间可以清晰地分辨，二者之间可以探查到三角形由强至弱的移行区，为角巩膜缘。此移行区近前房面可以探及类似鹰嘴样强回声光带，为巩膜突，这一结构的识别有着重要的临床意义。首先，这个区域有眼前段的重要结构，如Schlemm管、小梁网等；其次，巩膜突为眼前段结构测量的重要标志。房角开放程度的测量、小梁睫状体距离等的测量均以此为始点。
二、异常巩膜的UBM表现
1.厚度的改变
巩膜厚度的测量对于巩膜疾病的诊断有着重要的临床意义。测量一般以巩膜突处与巩膜壁长轴相垂直的点为标准。巩膜发生炎症时可以导致巩膜的局限或全部增厚，而巩膜前葡萄肿则可导致巩膜回声区的局限变薄。
2.内回声的改变
巩膜正常情况下为
均匀的中强回声，病理情况下可发生病变内部回声的改变。巩膜增厚一般都伴随着巩膜内回声的下降，反之巩膜变薄则伴随着巩膜回声的增强。
3.巩膜结构的紊乱
正常情况下巩膜
为连续的中强回声光带，特殊情况下巩膜的连续性可发生改变，如前部巩膜裂伤可在裂伤处探查到巩膜回声的局限缺如，如果伴有葡萄膜嵌顿则在正常的巩膜强回声之间可以发现异常的中低回声区，导致巩膜结构紊乱。
第三节 巩膜疾病的超声表现
一、巩膜葡萄肿
【临床概述】
巩膜葡萄肿（staphyloma）依解剖部位分为前巩膜葡萄肿、赤道部葡萄肿及后部葡萄肿。与巩膜扩张（ectasia）不同，此时葡萄膜连同巩膜一起向外膨出。
轴性近视，由于眼轴不同程度延伸，致使巩膜变薄。高度近视眼可在赤道部或视神经周围及后极部形成后巩膜葡萄肿。前部和赤道部巩膜葡萄肿虽不常见，但可见于巩膜炎症或绝对期青光眼。应于其他原因造成眼表黑色斑点或病变鉴别，如眼结膜黑色素瘤、眼底周边部肿瘤向巩膜外扩展等。其他原因如创伤或先天性睫状体缺损均可造成前巩膜表面色素性结节。
【超声表现】
1.UBM表现
对前部和赤道部葡萄肿，巩膜影像呈均一强回声带，与其上方表层巩膜、结膜及其下脉络膜呈中等回声之间存在明显回声差异界面，即可清晰分辨出巩膜组织本身与其周围组织影像关系，从而做出正确诊断。
2.B型超声表现
对于后巩膜葡萄肿，B型超声检查可见眼球壁回声局限性后凸，球壁回声光滑，一般病人眼球轴长较正常显着增长，部分病例可以并发视网膜脱离。
二、巩膜炎
巩膜炎（scleritis）临床表现为较明显的眼红、痛，并伴有深部眼眶疼痛。发病缓慢，逐渐加重。巩膜炎常与全身性疾病，尤其是与结缔组织病相关，如类风湿关节炎、韦格纳（Wegener）肉芽肿病、结节性多动脉炎、复发性多软骨炎、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、贝赫切特（Behcet）病、结节病以及感染因素，如带状疱疹、单纯疱疹、梅毒，其他如痛风也可伴发巩膜炎。临床上巩膜炎又分为前巩膜炎和后巩膜炎。
（一）前巩膜炎
【临床概述】
前巩膜炎（anterior scleri-tis）在临床上又分为弥漫性前巩膜炎（diffuse anterior scleritis）、结节性前巩膜炎（nodular anterior scleritis）、坏死性前巩膜炎（necrotizing anterior scleritis）和穿孔性巩膜软化（sclero-malacia perforans）。其中坏死性前巩膜炎临床上较少见。
1.弥漫性前巩膜炎
临床表现为弥漫性或限局性巩膜血管扩张，充血水肿，常伴有病变上方球结膜充血水肿。局部点用肾上腺素，待表层血管收缩后，即可清晰看到扩张深层巩膜血管丛呈紫红色。
2.结节性前巩膜炎
结节可单发或多发，局限隆起，压痛明显，不能推动，可反复发作。愈后巩膜形成瘢痕变薄，可透见下方脉络膜组织发蓝紫色。
3.坏死性前巩膜炎
对眼球具有极大的破坏性，约60%病例与全身性疾病有关。
病变部位由于小血管闭塞，组织局部缺血性坏死，病变中心发灰白色，这是危险信号，表示巩膜因缺血、坏死可导致巩膜组织变薄、软化，缺损区脉络膜组织膨出。此型如炎症严重，患眼剧痛难忍。病程可持续数月至数年，愈后巩膜遗留瘢痕，因眼内压关系可形成葡萄肿，一般不引起穿孔，除非合并巩膜外伤或高眼压。
【超声表现】
巩膜炎UBM影像特征因炎症类型和病程不同而表现各异。
弥漫性前巩膜炎，影像显示弥漫巩膜增厚，呈略低回声。在增厚的巩膜组织中可见到斑点状低回声区，这表示在血管周围或巩膜组织中存在炎性细胞浸润和水肿。
结节性前巩膜炎，影像显示在结节部位，巩膜水肿增厚，呈较弱回声区，界限清晰。
炎症进行期临床虽未发现明显巩膜变薄，而UBM检查已显示巩膜变薄。
坏死性前巩膜炎，由于巩膜胶原纤维坏死和分解，早期UBM影像显示弥漫的低回声区，呈斑点状，巩膜明显增厚。病情发展加重时，UBM可显示巩膜小洞，或在巩膜组织中形成更弥漫低回声区改变，这可能与巩膜组织的致密肉芽肿性浸润相关，胶原降解、坏死，组织崩解丧失。恢复期UBM常可显示典型巩膜变薄。
（二）后巩膜炎
【临床概述】
后巩膜炎（posterior scle-riis）临床常易被漏诊或误诊为眶内肿瘤。
主要表现为轻度眼球突出，眼痛，眼球转动时疼痛加重，运动受限，复视，视力减退。
重症因炎症扩散到眼内和眶内组织，可引起视盘水肿、视神经炎、渗出性视网膜脱离、黄斑水肿、玻璃体炎。
【超声表现】
1.B型超声表现
正常巩膜与色素膜、眶内组织之间无界限。后巩膜炎时，受炎症细胞的刺激，可以发生Ternon囊水肿，液体积聚在巩膜与眶内组织之间，超声检查时在眼球壁和眶脂肪之间可探及无回声区，该无回声区与视神经相连形成类似英文字母“T”形的无回声区，及“T”形征。如果病变严重累及脉络膜可导致脉络膜回声增厚，甚至并发脉络膜、视网膜脱离。
2.彩色多普勒超声（CDFI）表现由于巩膜局部的炎症，导致眼球壁血流信号较正常丰富。
【临床意义】
常规B超对后巩膜炎具有较大的诊断价值。由于炎症可见巩膜增厚与表层巩膜分离，若球后水肿围绕视神经，则可见“T”形征。有时可见视网膜脱离。严重病例，炎症可波及到前巩膜和眶组织。CT扫描检查显示后部巩膜壁影像弥漫性增强，也可见球后水肿。但特异性炎性眶假瘤、良性巩膜周围炎和眶蜂窝织炎病例也可有类似表现。MRI检查，巩膜在T1和T2加权像上均为偏低信号，而视网膜和脉络膜均呈中等信号，因而巩膜与视网膜和脉络膜层容易区分。
