34.不宜与前列腺增生相混淆
根据尸检材料统计，正常前列腺出生时重量为1克，青春期前增至4克，20岁时20克，21～30岁变化不大；50岁以后开始增加，至70岁平均重量为60克。有少数患者因供应前列腺的动脉硬化而发生萎缩。据统计，成人正常前列腺平均重量为20±6克。有人认为，前列腺增生起于30岁，以后随年龄增长发病率亦随之增加。据统计30～40岁的发病率为8％，51～60岁为50％，61～79岁为88％，90岁以上为90％。据我国统计资料，总发病率为38.3％。50岁以下为0～0.5％，51～60岁为9％～31.7％，61～70岁为48.09％～55％，70岁以上为35.5％～40.7％。四川省调查54家大医院，1954～1987年共34年间收治泌尿外科住院患者8289例，其中，前列腺增生675例，占8.1％，仅次于结石和肿瘤，居第3位。近几年来又跃居第2位，仅次于结石。
在解剖上，前列腺位于膀胱和尿道的交接部位，一旦前列腺增生，就会压迫前列腺段的尿道，使之弯曲、伸长，变窄成裂隙状造成梗阻。
前列腺增生很少在50岁前出现症状。如无尿道梗阻，可无症状，对健康也无不良影响。但是，绝大多数的患者，随着病情的加重而出现各种症状，常见的症状有：
（1）早期症状：由于前列腺增生刺激，以至压迫了后尿道和膀胱颈，主要表现为膀胱和尿道的激惹症状，如尿频、尿急等，尤其是夜尿频才引起患者的注意，有时夜间排尿3～10次不等。
（2）排尿困难：有尿急，但不能迅速排出，需等待几分钟，排尿不如以前通畅，尿线变细，射程变短，排尿断断续续，尿后滴沥不尽，排尿时间延长及有尿不尽感等。
（3）尿失禁：有时尿液自行溢出，夜间睡熟时出现遗尿。
（4）血尿：由于膀胱颈部受腺体压迫发生梗阻，且增生的腺体又包围着尿道，引起黏膜面血管扩张，甚至破裂而发生出血，表现为肉眼血尿或镜下血尿。
（5）急性尿潴留：前列腺增生患者有55％出现过急性尿潴留。急性尿潴留可发生在任何时候，常因饮酒、受凉、劳累、房事和憋尿等使前列腺及膀胱颈部突然充血、水肿，造成急性梗阻而不能自行排尿。
（6）感染：长期的膀胱颈部梗阻易造成急性尿路感染，使上述症状明显加重，如夜尿次数剧增，并出现尿频、尿急、排尿困难、血尿加重、尿色浑浊和尿液腥臭等，有时可出现发热。可引起前列腺炎、膀胱尿道炎、附睾炎和肾盂肾炎等。
（7）尿毒症：膀胱颈部梗阻时间较长。梗阻程度逐渐增加时，则渐渐发生肾积水、肾功能不全，临床上出现氮质血症、食欲减退、恶心、呕吐及贫血等。
（8）其他：少数患者出现性欲亢进，有的则出现阴茎频繁勃起，但并无性的欲望。另有一些患者可出现血精。如长期排尿困难，需要增加腹压排尿，导致腹内压增高，可并发腹股沟疝、脱肛及内痔等。因夜尿频，影响休息和精神过度紧张，可引起血压升高等症状。
前列腺增生可以合并急性或慢性前列腺炎。
（1）病因：一是急性前列腺炎是常见的感染性疾病，致病菌一般为革兰阴性细菌，包括大肠杆菌、变形杆菌、假单胞杆菌，也有一些革兰阳性细菌，如肠球菌、葡萄球菌、链球菌等，但较少见，常见的为血行感染、淋巴系统传播及直接途径传播或蔓延。
老年人全身抵抗力低，易并发全身各部位感染，如疖肿、痈疽、扁桃体炎、呼吸道感染和肠炎等，细菌易通过血液循环而传播至前列腺；二是由于前列腺增生易并发便秘等排便障碍，而诱发肛肠感染的疾病，而肛肠感染的细菌可通过淋巴系统而引起前列腺感染；三是经尿道感染直接蔓延至前列腺。前列腺增生和结石使前列腺部及膀胱颈部黏膜充血、水肿、局部免疫力下降，使致病菌或非致病菌易侵入前列腺引起感染；由于前列腺增生并发尿潴留等，而行导尿器械操作而造成尿道损伤并将细菌带入，而致前列腺感染。随着性传播疾病的发病率逐年上升，老年淋病性尿道炎也有上升，并发淋菌性前列腺炎也有增加。过度饮酒、受寒、性生活过频或不良习惯易造成前列腺充血，而诱发急性前列腺炎。
前列腺增生导致下尿路梗阻，而引起局部尿道黏膜的抵抗力下降，而使细菌侵入前列腺，尿道内压力增高使尿液反流至前列腺内更易发生，也可引起前列腺炎性改变，以及由于前列腺增生而并发前列腺结石也是并发慢性前列腺炎的易感因素。急性前列腺炎治疗不彻底迁延而成慢性前列腺炎；还有部分患者在前列腺腺体增生前已患有慢性前列腺炎一直未愈，这些都可导致前列腺增生合并慢性前列腺炎。
（2）临床表现类似前列腺炎
①症状：全身症状：疲倦乏力，可出现发热、寒战、厌食、恶心、呕吐，严重者可有毒血症或败血症。若为血行感染者先出现全身症状，老年人由于身体较弱，有可能全身反应较慢或较凶险。
局部症状：会阴、肛周和阴囊疼痛，久坐或排便时加重，并向腰、大腿及会阴部等处放射。
尿路症状：排尿时灼痛，尿频、尿急、尿痛、尿滴沥和尿道脓性分泌物。炎症刺激膀胱颈部而引起水肿时可致排尿困难，甚至出现尿潴留。需要与单纯前列腺增生并发的急性尿潴留相鉴别，其无发热等全身症状。
直肠症状：直肠胀满便急和排便痛，大便时尿道流血，老年人常有便秘、肛周脓肿，有时与急性前列腺炎的症状很相似。
性功能方面症状：性欲减退、性交痛、阳萎、血精，老年男性经常有不同程度的性功能减退，如发生血精、性交痛等症状时，合并有其他排尿及局部症状要考虑到合并急性前列腺炎的可能。脓肿形成时，以直肠症状和尿潴留症状为重。注意与单纯前列腺增生引起的尿潴留和肛周脓肿相鉴别。
②体征：一是下腹部有压痛，尿道有脓性分泌物；二是直肠指诊前列腺明显肿胀伴压痛。
根据临床症状和体检结果，尿常规、尿三杯试验可以做出明确诊断，但老年人有时体温升高及血象反应较慢，或体温升高不明显。当并发急性尿潴留时，要考虑到前列腺增生合并前列腺炎的可能。有明显直肠刺激症状时，需与肛周脓肿相鉴别，行B超检查是必要的。
35.不宜与前列腺癌相混淆
慢性前列腺炎患者长久不愈者，有许多方面难以与前列腺癌相鉴别。其共同点有：
（1）均有尿路刺激症。
（2）直肠指诊发现前列腺均有硬结，且凹凸不平。
（3）B超发现，前列腺均有结节。前列腺不规则增大，病变组织内的信号、密度或回声不均，影像学方面难以与癌、增生区别，应取活检组织病理学检查才能确诊。前列腺穿刺活检可经直肠在B超引导下，尽可能穿刺到前列腺结节中。
前列腺癌在病因及诊断方面有其独立的体征。
（1）前列腺癌的病因：前列腺癌的病因目前尚未明确。阉割的人不发生前列腺癌。许多前列腺癌患者当血中雄性激素降低后，肿瘤便有明显抑制。前列腺增生与前列腺癌在病因学上的关系很难找出。调查发现，前列腺癌在都市居民，从事橡胶和镉工业工人及美国黑人中发病率高，日本人发病率低。但日本移民至美国第3代以后则发病率增高，这提示前列腺癌与激素、种族和环境等因素有关。前列腺炎与前列腺增生均非癌前病变。
有人认为，前列腺癌、结肠癌与食动物脂肪过多有关。一般认为，前列腺癌不可能是单一的因素所引起。前列腺癌患者有的进展缓慢不影响存活率，有的患者迅速死亡。
（2）前列腺癌的症状：由于前列腺癌多发生于后叶，早期并无症状。当肿瘤引起尿道或膀胱颈部梗阻时，可出现尿频、尿线变细、排尿困难、尿潴留、排尿痛和血尿等。Barnes统计644例前列腺癌患者中，排尿困难占42％，尿频占39％，尿潴留24％和血尿13％。部分患者以转移症状就诊，表现为腰部、骶部、髋部疼痛，坐骨神经痛，锁骨上或皮肤肿块、咳嗽、咯血、胸痛等。
晚期病例可有食欲不振、消化不良、贫血和乏力等。肿瘤压迫直肠引起会阴部疼痛，大便变细。腹膜后淋巴结转移，可引起输尿管梗阻。晚期可有多脏器转移。总之，前列腺癌缺乏特征性表现。因此，症状不能作为前列腺癌早期诊断的依据。老干部住院查体，一定要检查前列腺。
（3）前列腺癌的诊断
①直肠指诊（rectal examination）：直肠指诊是惟一早期诊断的方法。这种简单的检查方法往往可早期发现直肠癌、前列腺癌等病变。对局限于前列腺被膜内的癌准确率为25％；如肿瘤已浸润被膜则准确率达70％以上，确诊可对45岁以上男性提供及时治疗的机会。直肠指诊发现下列情况时，考虑有前列腺癌的可能：一是前列腺内有硬结节；二是被膜粗糙不规则，有粘连，边界不清楚；三是前列腺内有异常隆起，有时有压痛，表面有时光滑或不光滑，有时波及精囊。
直肠指诊时，应注意鉴别前列腺结石、肉芽肿性前列腺炎、局灶性结核、前列腺增生及前列腺手术后的改变。
②活体组织检查：从会阴部做前列腺组织穿刺活检阳性率可达70％～80％。也可经直肠穿刺取活检，经直肠细针抽吸细胞学检查（fine needle biopsy of prostate，FNAP）。首先由Frazen等于1960年描述，在欧美被广泛应用，认为其方法简便、准确、安全。
③测血清酸性磷酸酶：前列腺癌患者血清酸性磷酸酶升高者占50％～75％。但它并非特异性诊断指标，甲状旁腺功能亢进、肝炎、乳腺癌、某些感染、多发性骨髓瘤、高原病、变形性骨炎及其他骨病，均可致血清酸性磷酸酶升高。前列腺按摩后24小时内，血清酸性磷酸酶亦可升高。
④前列腺特异性抗原（PSA）测定：前列腺特异性抗原（PSA）是近年来发现的一种单糖蛋白（分子量3400），由前列腺上皮细胞产生，分泌到前列腺管。正常情况下，精液中PSA含量很高，血中含量少。但当前列腺上皮血屏障被破坏、上皮细胞大量增生时，血中含量升高。前列腺癌能破坏前列腺上皮血屏障，使前列腺上皮细胞增生，产生大量的PSA入血，因而测血PSA含量是目前公认的前列腺癌指标之一。病情越重，PSA值越高。但健康人、前列腺炎及前列腺增生患者的PSA也可升高，当PSA在4～10微克／升时，很难与前列腺癌相区别。临床上PSA高于10微克／升才可疑前列腺癌，但并非特异性的，需结合体检及其他一些检查如B超、CT、活体组织检查等才能确诊前列腺癌。
⑤B超检查：前列腺癌的特征是图像左右不对称，腺体面积正常或增大，包膜反射不完整，局部中断或不规则，内部回声反射不均匀，局部有光团或暗区。有人报道诊断准确率为85％。
⑥X线检查：包括骨盆，腰椎片、淋巴造影、精囊造影和尿路造影等，对诊断均有意义。
⑦CT或磁共振成像检查：可明确前列腺癌的位置、浸润范围及转移情况。
36.不宜与前列腺结石相混淆
前列腺结石比较少见。多数是由经前列腺超声或骨盆平片检查发现的，一般为多发，散在小结石（直径0.1～0.3厘米），常见于老年人及长期有慢性前列腺炎及泌尿系结石的患者。
前列腺结石可能是由含钙物质沉积在前列腺腺泡或腺管内形成的。有时难以与前列腺结核合并钙化相鉴别。前列腺结石患者大多无症状而只是在健康查体时发现的。
前列腺炎有利于结石形成，而结石可作为感染的核心并贮存细菌，它们互为因果，关系密切，在治疗上比较困难。
在前列腺结石合并有炎症患者的表现与慢性前列腺炎相同，且反复发作。
没有一种有效药物可使前列腺结石排出，因为前列腺腺管太狭窄，所以只有对症治疗。老年人症状严重者可行前列腺摘除术。
37.不宜与前列腺结核相混淆
前列腺结核是男性生殖系结核中最为常见的。它有2条主要感染途径。一是结核杆菌经血液直接到达前列腺腺体；另一是泌尿系及其他器官下行浸润到前列腺。前列腺结核多与肺结核、肾结核、附睾结核等并存。
Auerbach等对728例存活5年以上而死亡的结核患者进行尸检发现，前列腺结核达100例。Grenbey尸检发现，患附睾结核者全部存在前列腺结核。
前列腺结核、精囊结核在无附睾结核时，不易与非特异性前列腺精囊炎鉴别，两者可同时存在。但一般结核病变呈结节状，有轻微的会阴部或直肠不适。在行尿道镜检查时，精阜充血、结核结节或溃疡，有脓性分泌物。
附睾结核发病慢，附睾尾部硬结，无压痛，与阴囊皮肤粘连，输精管呈串珠状，诊断多无困难。
男性生殖系统的结核最初在前列腺和精囊发病，附睾结核患者的前列腺和精囊病理检查几乎都有结核病变，但临床上因其部位深、症状少，不易被发现，最先见到的常是附睾结核。诊断要点如下：
（1）有肺、肾结核病史及结核中毒症状。
（2）尿急、尿痛、尿频，尿液浑浊。
（3）伴附睾、输精管或精囊结核时有血精、附睾肿块，输精管呈串珠状。
（4）精液及前列腺液明显减少，涂片可发现结核杆菌。
（5）直肠指诊，前列腺有结节状、硬化，呈对称猫眼状钙化。
（6）B超检查难以与前列腺癌相鉴别，需进行穿刺活检。
（7）膀胱镜检查可发现膀胱结核等，并可取活检送病理检查。
