今天跟大家交流糖尿病。这也作为我们临证辨象系列讲座的最后一讲。讲完糖尿病呢，咱们这个临证辨象就算正式结束。
最近这几年来，随着我们生活水平的提高，糖尿病的患病率也越来越高。
这就非常值得我们深思，为什么生活越来越好了，吃得越来越好了，糖尿病反而越来越多了呢？我以前跟大家说过，糖尿病是富贵病，吃得比较好的，家庭条件比较好的容易得。我们平时说的“三高”——高血糖、高血压、高血脂，近些年城市的年轻人“三高”的也是越来越多。按照西医目前的观点，糖尿病一旦患病之后很难根治。那么，我们中医对糖尿病如何认识，临床如何治疗呢？
今天主要就跟大家交流这些内容。
典型的糖尿病，中医叫消渴。它的典型症状是“三多一少”：吃得多、喝得多、尿得多，一少就是非常消瘦。这就是典型的“三多一少”。从目前临床上看，典型的“三多一少”的患者非常非常少，很难碰得见。大部分患者的症状都不典型。有些患者表面上看可能什么症状都没有，只是查血糖的时候血糖高而已。对于目前糖尿病患者症状不典型的情况，有的只是血糖高或者尿糖高，我们怎么去处理？怎么去认识？它跟典型的消渴症状已经不一样了。
在进入正式主题之前，先讲一个小小的病例，作为一个引子吧。
一支葡萄糖退高烧的启示
前几天，我这里有一个很小的老病号，这个孩子是肾病综合征，就是被我救了两次的那个孩子，在我这里看病好长时间了，恢复得也还不错，但是肾气还是比较虚，体质还比较弱，还没完全恢复。
前两天呢，天气转暖了，有一天天气就很热呀，每天孩子放学都是他妈妈来接他，这天他妈妈有事，中午孩子放学之后，就自己走回家的。他家离学校大概1公里左右，对于小孩子来讲，大中午的，天气比较热，身体又比较虚，肚子又比较饿，走得比较匆忙，走回家时就很累，又渴又饿，回家之后就咕咚咕咚喝了一肚子水。结果这个孩子到了下午就没有胃口了，不想吃饭，而且发烧了，烧起来了。
他妈妈很紧张，赶紧去找附近的医生处理。医生一看发烧了，就赶紧给输抗生素，连着给输了三瓶，等三瓶输完之后呢，已经是晚上了，都吃完晚饭的时间了，但是烧没有退下来，体温有增无减。他妈妈一看这不行呀，当地医生也没有更好的办法了，她就赶紧给我打电话。给我打电话的时候已经是晚上9点多了，要求说，我们能不能把孩子带到县城来，赶紧给我们看一下，我就说你赶紧过来吧。小孩的妈妈就找了一辆车，经过一个多小时的颠簸，从乡下来到我们医院，到的时候已经是大半夜了。
小孩的脉象呢，实际上是虚浮的脉象，脉比较快，比较大，有点像是飘在外面，没有劲，一按到底下就没劲了。典型的气虚发热，好在还没有脱证的表现，就是虚证的阳明不降。如果是实证的阳明不降，我们可以用人参白虎汤，很快就能见效。但是虚证的阳明不降，就不敢给他用白虎汤了，怕太凉了，我就给他用的生脉饮和理中汤的意思。
我问了一下知道孩子从中午到现在，好长时间了一直没有吃饭，所以就拿了一支50%的葡萄糖，用开水给他兑上，赶紧让他喝上一点，先给他续一下中气，然后我就赶紧去给他煎药。这个孩子喝了这杯热乎乎的葡萄糖，里面的糖也就是10g，我这边药还没煎完，他那边烧已经退了。等我把药煎完拿回诊室的时候，他已经跟他妈妈嘻嘻哈哈，打打闹闹地玩起来了。摸他的脉呢，还是有点虚，但是那种漂浮的感觉已经不明显了，当然药该喝还是要喝的。
借这个病例，首先把这个病例简单地分析一下。你看乡下的医生，给小孩用抗生素的时候，也不单单用的是盐水，也用了葡萄糖，也补充了能量，为什么退不了烧，而我给用了支葡萄糖就退烧了呢？同样是葡萄糖，区别就在于输的液是凉的，而喝的葡萄糖是热的，比较热一些，差别就在这一股热气上。
所以阳明不降这个情况呀，尤其是虚证的，很多时候实际上是中焦虚寒。
白虎汤为什么要用大量的粳米，就是为顾护中焦的胃气。夏天高热阳明不降的时候，你用大量的石膏潜降，也要顾及中土，需要温温地顾护一下，需要温运呀。
那么反过来我们想，这个小孩刚回家的时候，又渴又饿，身上一股虚火，喝了那么多水，如果不是喝那么多白开水的话，而是给他喝一点蜂蜜水、糖水，少量地，温温地给他喝一点，应该不会出现发烧的。其实他喝的是温温的白开水，还不是凉水，可是喝的水太多了，水毕竟是偏凉的东西，喝多了会消耗阳气的。
小孩本身身体比较差，肾气比较虚，阳气比较弱，这个时候中焦运转的能力有限，大量的水喝下去就运转不动了，从而导致了中焦斡旋无力，导致了阳明不降的情况，所以就发烧了。经过抗生素之类的凉药误治之后，症状加重了，我们治的时候就要用温通的办法，温养，温运，就不能再用凉药了。
这个小孩这次发烧，发病和治疗的过程，是很简单的，但是这和糖尿病发生发展的过程以及治疗的思路，是完全类似的。我们可以由此类推一下糖尿病发生发展的过程，借鉴一下其中的治疗思路。
糖尿病多是祸从口入，根在肾虚
糖尿病病人刚开始得糖尿病时，有一部分病人是很典型的“三多一少”症状。这种典型的“三多一少”，实际上就是偏于实证的阳明不降，所以历代有很多医家，治疗消渴病，用得是凉润、敛降的方法，用一些清凉镇降，比较柔润的一些药，把这股不能自己敛降的阳明火气给他敛藏一下，这个效果也是很不错的。火气敛藏之后肾气能够慢慢收起来，肾气收起来之后，中焦斡旋这股力量就有了根源，慢慢也能步入一个良性循环，慢慢也能好起来。但是现在这种情况已经很少了，很难碰见了，反正我是没有碰见过。大部分本身症状也不典型，大部分症状是本身偏阴的一些症状。为什么会出现这些情况？
你看咱们刚才讲的这个小孩，小孩一用药马上就好了，一支葡萄糖可以退烧。平时家里有小孩的都知道，小孩胃口一般都很好，想吃的时候往往没有够，没有完，往往就吃多了。吃多了往往就会肚子不舒服，发烧，等你给他恢复过来，他又很能吃。为什么呢？小孩正在生长，火气比较旺，生发之气比较盛，所以中焦斡旋之力来源充足。有的小孩比大人吃得都多。老人就不敢吃那么多，老人要想养生有个诀窍，吃饭不要吃饱，为什么呢？肾气比较虚了，中土运化力量的来源比较少了，一旦吃多了，一旦中焦运化出现了问题，恢复起来很慢的。
所有的糖尿病患者，他中焦这股土气，跟同龄的正常人相比，都是明显的偏弱。为什么把糖尿病放到中土为病里面讲。所有糖尿病病人的关脉，不管他是实证也好，虚证也好，他的关脉，尤其是右关脉，你好好体会的话，都是明显地偏弱，非常弱，都是土气虚弱，甚至是衰败那种象。
这个孩子是因为喝水喝多了，引起了发烧。糖尿病患者大多也是吃的不合适才引起高血糖的。只是症状表现不同而已，一个是体温高，一个是血糖高。
本质上都属于肾虚中焦不运引起的症状。
我们回顾一下近年糖尿病发病率快速攀升的原因，就会发现老百姓生活水平的提高与糖尿病的发病密切相关。吃得越好，糖尿病越多。我们跟以前相比，哪方面吃得好了呢？最显着的变化就是肉吃得多了，天天都有肉，无肉不成餐呀。以前生活比较困难的时候，过年都吃不上多少肉，也没有这么多糖尿病。
所以我就经常跟朋友讲，现在糖尿病一个很大的原因，可能就是吃肉吃得太多了。因为我们人的身体，并不是为了吃肉而设计的。《内经》讲，人属于倮虫，本身属土。我们为什么觉得肉那么香啊，这就是同气相应呀。肉味越香，味道越浓郁，它的性质就越偏于阴性。味厚为阴，味薄为阳呀。所以吃起来越香的肉，相当于它的阴气越重。肉是一个有形之物呀，肉都属土，这股有形的土气，带着这么多阴气，都被我们吃到肚子里，如果吃得太多，会怎么样呢？
人体本身这一气周流，是一股和缓的土气，也是一股阳气。现在突然进来了这么多浓郁的肉气，也是土气呀，但是没有什么阳和之性，更多的是壅重的阴气。人体这一气周流的负担一下子就加重了。就跟负重前行一样，你说辛苦不辛苦。
所以天天吃肉，肉中的这股阴霾之气在体内就会越来越多，反之人体的阳气就会越来越弱，肾气就会跟着慢慢变差。如果患者体质比较好，肾气还撑得住，好比扛着两百斤东西我还照样能走路，这样的患者大多就表现为高血压。
有的患者体质本来就比较差，吃上几年肉，肾气就撑不住了，中焦跟着就败落了，就变成了糖尿病。所以糖尿病的病情比高血压严重得多，只要成了糖尿病，肾气必定很虚了，中土必定已经衰败，治疗起来就比较麻烦。有些高血压患者，撑了几年之后，慢慢也变成糖尿病了，这就是肾气虚得更厉害了，连累到中焦了。
张仲景为什么用八味地黄丸，也就是咱们常说的桂附地黄丸来治疗消渴病呀？张仲景一眼就看穿了糖尿病的本质呀，糖尿病的病根在肾气虚呀。所以用桂附地黄丸来治疗糖尿病，就是擒贼先擒王，就是釜底抽薪，这是一个最直接最根本的解决办法。但是现在的糖尿病患者，直接用桂附地黄丸，效果也不理想。为什么呀？就是因为吃得太多，体内的垃圾太多，桂附地黄丸也没法给你把肾气收藏起来。古人可能吃得比较清淡一些，消渴病可能大多是受凉引起的肾虚不运，身体的一气周流还比较清透，所以用桂附地黄丸收固肾气，其病自愈。现在的患者，体内瘀浊太多，治疗的话，首先得祛除瘀浊，先得疏通道路，清除垃圾。
血糖高的实质是阴不化阳
下面咱们就具体的病情，结合具体的病例，跟大家交流一下临床上咱们处理的办法。从西医的角度讲呢，糖尿病分1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病就是先天的，本身胰岛的功能可能没有了，或者很差很差了，自己不能分泌胰岛素了，只能靠注射胰岛素来缓解病情。这样的病人，我本身没有治疗过，没有什么经验跟大家交流，我就不讲了。2型糖尿病就是本来身体还是正常的，后来由于其他原因，慢慢导致胰岛素分泌出现异常，出现了糖尿病的症状。这种在临床上见得最多。今天跟大家交流的，主要就是症状不典型的2型糖尿病，也就是我们最常见的这种糖尿病患者。
首先，分析一下糖尿病的症状。这些糖尿病病人呢，尽管没有明显消渴的症状，既然被诊断为糖尿病，那还是有一个确切的指征，就是血糖高。不管是餐后还是空腹，血糖高于西医所认为的正常的数值。
血糖是个什么东西呢？血糖主要就是葡萄糖。咱们吃的食物，多数是碳水化合物，属于多糖之类，吃了之后慢慢消化，分解成葡萄糖这样的单糖。我们知道糖，不管是葡萄糖，还是白砂糖，都是甜味的。从味道来讲，味甘属土，甜味的这些东西，从中医的角度来理解，我们可以理解成土气之精，土气里面的精华物质。高血糖，就是患者身体里面有形的土气多了，就相当于土气的精华多了。为什么多了？有形的东西属阴，阴不能化阳。正常的情况下，葡萄糖应该被身体利用，转化成能量，从一个有形的物质，转化成无形的能量，是一个由阴化阳的过程。现在呢，阴不能化阳了，不能转化了，所以都停留在了体内。
实际上，从咱们中医角度看，血糖高就是中土阴精不能由阴化阳。为什么不能由阴化阳呢？由阴化阳需要人体的阳气，需要一股动力来温化斡旋，实现由阴化阳这样一个过程，这个过程实际上就是左路升发的过程。只不过糖尿病初期，升发无力的过程主要还是表现在中焦，因为中焦本身也有脾升胃降的过程。它的病变范围，刚开始还是以中焦本身为主，还没有波及全身，所以主要是由中土偏虚，运化无力导致的。只要是血糖高，从中医的角度理解，必然是中土很虚了。中土不虚的话，必然是斡旋有力，中焦能够健运，必然能够升降回旋，就不会出现血糖在身体里面利用不了的这个情况。
那么中土为什么会虚呢？我们讲全身的一气周流，中焦是个枢轴，是后天化源的根本。中焦里面这一团气斡旋升降，慢慢地到达周身，就演变成了全身的一气周流。中土本身斡旋的原动力就是我们讲的肾阳，元阳。所以人为什么有先天后天两个根本，先天为肾，后天为脾胃，道理也在这里。中焦虚弱运转无力，一个关键的原因是肾气不足，鼓动无力。所以治疗糖尿病就要从先后二天的角度去下工夫。
糖尿病或轻或重皆是虚
对于刚得糖尿病的患者，大部分患者身体条件看起来还不是很差。他这个时候可能仅仅是去体检的时候发现血糖高了，或者偶尔觉得不太舒服去查了一下，发现血糖高了，吃点降糖药就能控制住，不吃药感觉也没什么太大的影响。
这种情况呢，相对来说算阳证，算实证。这种病人大多数都很年轻，有些甚至只有二三十岁，这个数量很多，也是非常多见的一个群体。
还有一种患者，糖尿病得了好多年了，拖了十年八年了，身体慢慢就比较差了。这个时候不光是血糖高的问题了，全身症状可能都跟着出来了，各种并发症都跟着出来了，症状表现几乎都是一派阴证，这个算是虚证的类型。这种情况老年人比较多见一些。
