祛痰四法
慢性肾病多痰浊，祛痰就是很重要的一种治疗手段。所以在这里顺便把我个人总结的祛痰四法跟大家交流一下。第一种痰是清稀流动的，或者说就是咱们通常讲的湿气。主要表现是体内的水停，身体的水肿，这时阳气还是比较足的，痰湿瘀滞还不是很严重，整个一气流通得还不错，这时用一下淡渗利湿的药就可以了，代表方就是五苓散。五苓散是一个分利水湿的很好的方子。就像农民的地里涝了，用五苓散挖几条渠道把多余的水引流出去，这就是五苓散的作用。以前有老师讲过用五苓散治疗类风湿那种很厉害的肿痛，我在临床上也用过，效果不错。五苓散把痰湿一去，阳气流通开了，肿痛就缓解了。肾炎水肿早期也可以用淡渗利湿的办法。第二种痰是接近有形的，流通得不太好，这种情况最多见，就是二陈汤、平胃散所主治的情况。痰湿瘀滞在中焦，比较滑腻，舌苔大多厚腻滑润，不是很燥。二陈汤化痰主要起一个推动排痰的作用。半夏把痰温化开，我一般喜欢用生半夏，与等量或倍量的生姜同用，药房的清半夏效果不是很好。陈皮属金，能收能降，把半夏化开的痰湿从中焦往下推。如果湿气也比较明显，还可以再加上三仁汤。用杏仁从上焦把肺气往下推，白蔻把弥漫的湿气收在一起，薏苡仁再把湿气从下焦引出去。痰湿偏于中焦的就用二陈汤合平胃散，偏于上焦的，看着湿气比较重的，就用三仁汤。气比较虚的，可以用五味子或川椒替代杏仁。第三种，是比较黏着的痰，黏着在体内，不活动了，几乎没有什么流通性。这种黏痰，如果比较少，或者说比较分散，还没有聚成堆，还有流通的可能，就是上面肾病综合征的小伙子出现的那种胶黏痰，治疗就用皂荚丸加鲜竹沥。把这种黏痰化开，流通出去。皂角化痰比生半夏还厉害一些。不能耐受皂角的，可以根据情况，用一下射干、桔梗等，作用相似，但力量弱一些。如果这种胶着的黏痰比较多，聚集成一团了，比较紧实，甚至有点硬了，这时候就要用到甘遂了。用甘遂来把这种比较紧实的黏痰挖出去，就好比在痰瘀内挖出一条通道一样，这样痰浊就可以出去了。我们前面讲到的那个肾动脉狭窄高血压的女孩，用甘遂的效果就比较满意。张仲景用甘遂治疗的，都是这种瘀浊比较紧实的情况。大陷胸汤，甘遂半夏汤，大黄甘遂汤，都是这种情况，大家可以自己去琢磨。第四种痰比较少见，比上一种还要顽固，很黏，很结实，就好比嚼过的口香糖一样，黏在那里根本就扒不下来，用皂角根本就化不开，用甘遂也挖不下来。我以前看过一个故事，一个小孩把口香糖粘到衣服上，怎么也拿不下来，他妈妈很有智慧，就把衣服放到冰箱里冻一冻，黏黏的口香糖冻成固体了，一下就拿下来了。这不就是在教我们怎么治疗这种顽痰吗？所以对这种顽痰，我们可以用一些很苦寒的药，像龙胆草、苦参这些药，把痰先冻一冻，一冻就凝固成形了，就与流通的气血分开了，再用一些药把痰清理出来，像乌梅、山楂、枳实这类消导之品。这种痰比较少见，多见于比较严重的肾病或者是肿瘤患者。这四种痰情况不同，但治疗的思路是类似的，无非是想办法祛除瘀浊，恢复人体内环境本来的清净状态。
治疗蛋白尿的验方
肾病综合征的一个突出问题就是大量的蛋白尿。如果长期蛋白流失造成明显的低蛋白血症，这样导致的水肿，有时候很不好办。单纯用中药效果不理想，必须得补充白蛋白。那么蛋白从中医的角度来理解，它起一个什么作用呢？肾主藏精，藏的是一股清灵之气，这股气在体内大概也要有所依附才能藏起来。我的理解是，人体产生的白蛋白，可能就是人体肾气收藏时所依附的物质基础。蛋白丢失了，肾气可能就收藏不好，肾气弱了，一气周流就鼓动无力呀，所以水肿就产生了。这种情况下，采用西医补充蛋白的治疗措施，消除水肿可谓立竿见影。平时对于不是很严重的蛋白尿，我们中医一般从两个方面入手：收藏肾气和流通水湿。因为蛋白尿还是因为有瘀滞导致木气下陷，风木盗泄而产生的。肾气也因此不能很好地收藏。因此单纯收藏肾气来治疗蛋白尿效果并不理想，祛除瘀浊还是第一位的，然后才是肾气的收藏。以前有个老大夫治蛋白尿的一味特效药就是薏米根，效果很好。薏米根和白茅根、芦根都很相似，都是中间空，外周皮上有一圈纵行的小孔，所以流通的效果非常好。一个流通的药用来治疗不能收藏的病，效果还很好，值得我们思考呀。这正说明了蛋白尿是因为有瘀浊造成的肾气不能收藏的一种症状。北方的薏米根比较少，我们可以用白茅根来代替，效果也不错。茅根比较细而坚实，作用偏于下焦；芦根比较粗而轻清，作用偏于上焦，所以在千金苇茎汤中被用来清除肺中的浊痰，治疗肺痈。治疗蛋白尿，除了白茅根，还有一味药就是胡芦巴。余国俊老师用胡芦巴治疗脐周痛，效果很好。肚脐属于先天肾气的部位，这说明胡芦巴有很好的补肾气的作用。胡芦巴又叫芦巴子、苦豆子。它的种子很小，淡黄色，仔细看形状很像个蜷缩的胎儿，味道稍微有点苦，所以补肾气的作用很好。这个苦味就是收敛呀，火味苦，就是火要收藏的意思。白茅根和胡芦巴这一对药，治疗肾病综合征的蛋白尿，我个人体会效果还是很好的。开始时可以先以白茅根为主，先祛瘀浊，以后可以逐渐变成以胡芦巴为主，主补肾气。药量可以根据病情灵活变化。有些症状比较轻的患者，单用这两味药，就会有不错的效果，大家可以试一下。
两次转危为安的孩子
性肾病在瘀浊清除得差不多的时候，就可以补肾了，这个时候可以说就是胜利在望了，马上就要痊愈了。越是这个时候，越要注意平时的生活养护，要尽量避免受凉，不要吃凉东西。尤其是肾病综合征患者，绝大多数是孩子，后期快痊愈时，几乎没有什么症状了，孩子各方面自我感觉也很好，往往就不注意了，一旦不小心受凉，往往会导致病情的反复，甚至功亏一篑。所以下面就通过一个具体的病例，来讲一下肾病患者在日常生活中，避寒趋温，自我保护的重要性。这个男孩7岁，是一个肾病综合征患者。他来找我看病很有缘分。当时他在另外一家医院住院，用西药症状控制得不理想，主管大夫就要用激素。可是这个孩子的父母知道激素有很多副作用，所以坚决不同意。这个大夫就告诉孩子的家长，这个病根本就治不好，用激素也不过是暂时缓解，不用激素就更没有办法了。小孩的爸爸一听这话，就非常生气，我这么乖的儿子，怎么可能治不好呢？所以就跟大夫吵了一架，一气之下，立刻就出院了，要换一家医院治疗。就这样抱着孩子阴差阳错地来到了我们医院，正好碰上我。一见我就问，他儿子这病我能不能治？我告诉他中药可以治疗，只是完全治愈需要的时间比较长，至少要半年以上。这个孩子的爸爸就像抓住了一根救命稻草一样，高兴地说，只要能治好，多长时间都行。就这样，开始在我这里接受中医的治疗。
这个孩子刚来的时候，是全身浮肿，蛋白尿三个加号，走路都走不利索了。
我就按照咱们前面讲的治疗思路，给他温阳利湿，祛痰补肾。这样治疗了两三个星期，慢慢孩子的肿就消了。又治疗了两三个月，蛋白尿也消失了。家长很高兴，说我救了他们孩子一命。
治疗到5个多月的时候，这个孩子各方面都很正常了，可以正常去上学了。
只是摸脉时尺脉还有点弱，肾气还没有完全恢复。所以我平时都告诉孩子的家长，千万不能给孩子吃凉的，也要尽量避免受凉感冒。
有一天，天气比较热，正好是五一刚过去没多久，天气刚开始转热的时候。
他妈妈带他到一个亲戚家串门，亲戚家刚好买了一个刚上市的大西瓜，就给这个孩子切了一半。他妈妈见天气比较热，又是在亲戚家，也没好意思推辞，就让这个孩子把这半个大西瓜全吃完了。回家之后，这个孩子觉得还不过瘾，又在家里的水池子里玩了半天，把一身的衣服都弄湿了。
结果到了晚上这个孩子就开始发烧了，他妈妈以为是感冒了，第二天就赶紧带着孩子来找我。我一摸脉，脉细而紧，沉取稍弱，确实是感冒的脉象。我就给他开了麻黄附子细辛汤加了一点化痰的药。告诉他妈妈，吃两付药就好了。
结果两付药吃完，不但没有退烧，发热反而加重了，体温已升到39度以上。
我再去摸脉，两脉急数浮散，沉取近无。这是元阳欲脱的危证呀，我才意识到这不是一个普通的感冒发烧。再问孩子的妈妈，这才知道发病的经过，所以立刻就收住院了。
当然住院只是为了方便给孩子提供能量的支持，他光发烧，不吃饭呀，所以就给他输点葡萄糖之类的，真正治疗还是以中药为主。
这种慢性肾病的孩子，根基比较差一些。这种阳虚的发烧，按说用附子回阳救逆就可以退烧的，为什么给这个孩子用了没有效？就是因为他没有什么可供发散的本钱。附子是散精化气来起作用的，现在连精都没有了，用附子就是徒然消耗一气呀，所以反而加重了病情。
这个时候，只有一条路可走，那就是缓缓收摄阳气，把这股飘散在外的虚阳，慢慢收回去，只要肾气收足了，一气周流就又有了动力的源头，这个病就会好。这就是少火生气的路子。
所以我告诉孩子的父母，这个发烧不可能很快退下来，要慢慢来，急于退烧的话，这个孩子可能会有生命危险。好在孩子的妈妈对我非常信任，所以治疗过程中非常配合。
我就用封髓丹煎汤，给这个孩子送服桂附地黄丸，用的是九芝堂的小水丸，每小时12粒，不得停药，只有孩子睡觉的时候可以停服。并让他爸爸去找童便和鲜猪胆汁，配合同服。
这样连续吃了两天一夜，吃了快两瓶桂附地黄丸了，高烧仍然没有退。到傍晚的时候，他妈妈突然给我打电话，说坏了，孩子鼻子大出血了。我赶紧去看，只见这个孩子鼻孔中出来的都是血块，就像指头那么粗，有几寸那么长，不停地流出来。我一摸孩子的脉，弦紧有力，已无飘散之象。我说好了，孩子有救了。
这就是阳盛鼻衄呀，阳气收得比较足了，才会出现这个情况。半小时后，这个孩子的鼻血自己就停了，发烧也跟着退了。
又留院观察了一天，发烧没有反复，脉象也进一步好转，就出院了。等于是又救了这个孩子一命。
这个孩子，我们如果固守大剂姜附回阳的治疗思路，很可能吉凶难料。这次连续高烧五天，治疗当中我也是如履薄冰，战战兢兢，能够最终痊愈，实属幸运。
讲这个例子呢，就是告诫大家，不要掉以轻心，哪怕是生活当中需要注意的细节，也一定要跟患者强调清楚，以免发生意外，否则可能会前功尽弃呀。
课后问答
问：能不能给我们讲讲您对桂附地黄丸的理解？答：桂附地黄丸就是《金匮要略》里面的八味地黄丸。它的成分是：干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，肉桂、附子（炮）各一两。现在有的药厂在八味地黄丸的基础上，又往里加了牛膝、车前两味药，也按八味地黄丸的功效来卖，这是名不副实的，这个实际上是济生肾气丸，大家要注意分别。桂附地黄丸这个药很好理解。半斤地黄为君药，收镇敛润一身之气，先摆出一个阵势来，把地方先占下。萸肉酸敛收固，山药柔润滋阴，这就是地黄的左膀右臂，就跟桃园三结义一样，共同来成就大事。牡丹皮疏通体内的血分郁滞，泽泻清除体内的湿浊停滞，茯苓最后清理一下中焦剩余的湿气，就跟三个工兵一样，把家里都收拾干净了。这个时候，就迎来了年幼的真命天子，少量的附子肉桂，代表体内虚弱的元阳，在地黄等忠臣的拥戴下，逐渐长大成人，君临天下。就是这么一个过程，实际上就是内经上少火生气的路子。
