李克绍：胃痛辨治精要
胃脘痛的临床症状颇为复杂，常常误诊失治，使胃痛反复发作，缠绵难愈。李先生在长期临证中，慧眼独具，认证准而施方妙，尤其是对实证胃病者，更具特色。
1.凡胃痛表现有口干、口黏，或呕出黏液等症状者，此属胃中有痰浊。其往往胶着难消，治疗时依病情可选用海蛤丸（海蛤壳、瓜蒌仁）、小胃丹（芫花、甘遂、大戟、大黄、黄柏）、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。
2.凡胃痛表现有疼痛加剧，伴有便干、嗳气、食少、腹痛或伴胃脘部怕风冷、畏冷食等，可诊为胃肠道有瘀滞，此类患者大多有十二指肠球部溃疡的存在。瘀滞的形成，实际是炎症或溃疡渗出物的积存，以及因胃肠蠕动迟缓，使部分食物或残渣不能顺利下行，又与渗出物混合积久而成。对症用药后，往往有的泻下白冻状物、烂肉状物、或黑色坚硬的粒状物，坚硬的粪块等。治疗时若兼湿象者用遇仙丹（黑丑、槟榔、三棱、莪术、大黄、木香、大皂荚），若兼寒用大黄附子汤（大黄、附子、细辛）。对后者的应用，尤其强调：其人不呕，细辛用量宜重，因为细辛与附子并用，使久已处于呆滞状态的肠管活动起来，大黄才能起到泻下作用，常用量为3～6克。
3.凡胃痛时如针刺，舌上常有瘀点，脉多呈涩象者，诊为瘀血所致，常与溃疡有关，因为溃疡面不断渗出的血能留滞而形成死血，且常与渗出的津液混杂在一起。胃肠道的瘀血，不但妨碍溃疡面的愈合，而且冷热不调，或辛辣触动，就会疼痛发作，使溃疡缠绵难愈。治方以失笑散为主，即五灵脂配蒲黄，或配枯矾、桃仁均可。
4.凡胃中灼热，舌赤脉数，时痛时止，痛重时不敢吃冷食、喝冷水，甚则额上自汗，或全身冷汗，手足发凉等，为胃热所致。对此证的治疗，采用“治热以寒，温而行之”的方法，常在寒凉药中加入少许温热药或走窜药如栀子配生姜、香附、川芎之类，方选《统旨方》清中汤、《张氏医通》清中蠲痛汤、《沈氏尊生》清热解郁汤等，疗效可靠。而对少数痛止后不久再次发作者，这是郁热虽解，但胃中还有些秽浊郁滞未净，这时可用玄明粉3～6克，温水化服即愈。其他如脾胃虚寒之用理中、建中，肝气犯胃之用金铃子散等易于辨治，无须赘述。
病例：李某，男。胃痛多年，经检查为十二指肠球部溃疡，服中西药数年无效。据述从前有足多汗症，自患胃痛后，足不再出汗而反发干，大便经常干涩不爽快。素有里湿，用遇仙丹方，去皂荚；加黑丑6克，槟榔、三棱、莪术、大黄各9克，水煎服。连服2剂，大便泻白冻一堆。腹中顿觉轻松。后酌加薏苡仁、苍术等祛湿热调理，饮食终于正常，症状消失。
王正公：清肝汤治慢性迁延性肝炎
上海市第二人民医院中医科主任王正公，善治肝胆脾胃内伤杂病。清肝汤是他多年来用以治疗慢性迁延性肝炎的有效方剂之一。清肝汤是在《千金》犀角地黄汤和清营汤基础上化裁而来，主要药物有：生地黄、牡丹皮、赤白芍、金银花、连翘、滁菊、犀角、羚羊角（犀羚两角可以水牛角、山羊角代）、白茅根等。全方具有清热解毒、凉血行血、辛凉透达、滋阴外托之功。方中生地黄养肝血、清血热；白芍滋肝阴、敛肝阳；赤芍泄肝热、破血痹；滁菊疏风散热，伍山羊角降肝火、熄肝风；水牛角性走散，入、心、肝、胃经，清热解毒、清瘀血，治发黄、疗面黑；白茅根入血分凉血利尿，引热下行，使邪热有所出路；牡丹皮属血分药，辛苦微寒，既散肝中伏火，又清肾中相火，清瘀血，无伤正败胃之弊；银、翘属气分药，辛凉轻清，宜透诸经郁火。对邪热郁伏，血热血瘀，阴液耗伤之慢性迁延性肝炎是一张有效的方剂。
临床所见急性肝炎以湿热见证为多。若迁延日久，则湿困脾土而致阳气受损；或见热郁化火灼伤阴液，导致血热而瘀阻肝络；内伏之蕴热不得外泄，必然伤及肝肾之阴。王氏的清肝汤即根据此病机拟制。其适应证是：慢性迁延性肝炎而见胁痛脘胀，面色晦涩黧黑，唇色深褐，午后低热，甚则瘀斑、瘀块等见症，而以脉象细弦、滑数或沉而有力，舌质偏红、黯紫，苔黄薄腻、津少为其必具之指征。
陈继明：慢性肝炎，疏肝不应，
须调脾胃升降之机
肝炎病位在肝，以肝经气郁为主要病机。肝气不适，理应疏泄，但慢性肝炎，有疏之不应者。虽然起于邪毒郁结，肝失疏泄，而脏腑相关，久病必伤脾胃，中医历来重视整体调节，不拘于局部之病灶，在疏之不应的情况下，必须注重调理脾胃，特别要注意调整脾胃升降功能，从肝脾、肝胃的关系来纠正升发之不及或降令之失和。
升降是阴阳运动的基本形式，人体脏腑功能的发挥，离不开阴阳之升降，所以《素问·六微旨大论》云：“非升降则无以生长化收藏”。主升降之中枢在脾胃，肝肾之阴升，心肺之阳降，有赖于脾胃气机之升降。若脾升失职，肝郁不达，势必导致“肝脾郁陷”之病机，其证腹胀胁痛，食后尤甚，情怀悒郁，周身困倦，大便稀溏，小溲时黄，苔薄白根腻，边有齿痕，在妇女尚见月经不调、带下频多等症。肝功能反复异常。此证应着眼于补脾升阳，以达郁邪。陈氏在临床以四逆散合异功散为主方，气滞甚者加木香，收效甚佳。四逆散本为疏肝理脾之要方，配合异功散，以增强运脾之力，方中之柴胡，取其升清阳、疏肝郁；枳实取其泄浊，散气滞；与参、术同用，消补兼行，以助脾运，此乃源于“肝病治脾”。张仲景早就指出“见肝之病，知肝传脾。当先实脾”。所谓“实脾”，并非补脾药物的罗列，补中要寓疏通之意，尤须时刻注意脾气之升发，方为实脾之道。再说肝病治胃，《内经》指出：“厥阴病治，取之阳明”，说明了肝病治胃的重要性。这对慢性肝炎的辨治，颇有指导意义。肝病治胃，主要有降阳明以制木横，和益胃阴以抑肝强之不同。慢性肝炎缠绵不愈，邪踞中焦，降令失和，其证多见头晕且痛，胁胀脘痞，口苦泛恶，溲赤，少寐，舌苔黄腻，脉弦而滑，治当降胃气以制肝逆。选用黄连温胆汤加夏枯草、龙胆草、生赭石等，多数患者证情缓解，肝功能亦随之改善。至于养胃阴以抑肝强，主要适用于胃阴不足而肝体失柔者。经云：“食气入胃，散精于肝”（《素问·经脉别论》）。肝体赖水谷以充养，胃阴亏虚，脾胃无以行其津液，于是化源不足，肝失所养，从而肝虚久久不复，在慢性肝炎中最为常见。其证胁痛隐隐，嘈杂善饥而食入难消，口渴咽燥，大便干结，舌红少苔，脉细而弦。应着手充养阳明，兼以柔肝，临床常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、乌梅、木瓜、白芍、甘草、枸杞子、生大麦芽等酸甘化阴之品。如兼胃气虚者，加太子参、白术益气养胃；肝功能检查谷丙转氨酶偏高者，加北五味子、生山楂，能收佳效。
秦伯未：慢性肝炎辨治两原则
秦氏认为，西医诊断的肝炎，从中医来诊断也是以肝病为主，但在治疗上不能单治肝脏，而且也不是单用一种方法治肝，治疗任何一种疾病，必须将主症明确提出。肝炎一般有胁痛（肝区痛），从辨证来看，应该以胁痛为主症。中医对于胁痛，以新病在气，久则入络，分别气血，又以痛的不同情况加以区别。隐痛多虚，压痛为实，剧痛多寒，刺痛多瘀，胀痛和时痛时止多属于气，再结合兼证和脉象、舌苔等，作出确诊。肝炎的胁痛可以因血虚、血瘀、气逆、气郁等因素引起，又可出现气逆化火、血虚生热现象，从而产生头晕、头痛、头面掌心灼热、小便黄等种种兼证，只有结合这些反映不同现象的兼证，才能确定胁痛的性质，分别治疗。
秦氏在临床上以胁痛为肝炎的主症，再结合经常伴见的肝、脾、肠胃症状，初步定出两个治疗原则：
1.胁部胀痛，痛的程度较剧，兼见腹胀、食减等肠胃轻证，脉弦滑或细弦，舌苔薄腻，以疏肝为主。胁痛不甚剧烈，或痛虽重而肠胃症状特别明显，脾困湿阻，食呆恶心，食后腹胀更甚，嗳气大便不调，脉濡细，舌苔厚腻等，则以调理脾胃为主。在此治疗原则下具体使用疏肝法，采用柴胡疏肝散加减，以白芍、柴胡、丹参、郁金、枳壳、青陈皮为基本方。白芍养血护阳，兼能止痛，丹参和血而无辛温之弊，用来调养肝体为主，柴胡、郁金、青皮疏肝气，枳壳、陈皮调肠胃。
2.如果胁痛较重或牵及少腹胀痛的加金铃子、延胡索；久痛不止，痛如针刺，或日轻夜重的加红花、制乳没；痛处有内热感的加大小蓟、大青叶；掌心热的加牡丹皮、山栀。调理脾胃法采用解肝煎加减，以白芍、柴胡、厚朴、半夏、茯苓、砂仁、枳壳、青陈皮为基本方。取白芍、柴胡、青皮疏肝止痛，针对主症，结合厚朴、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、砂仁，侧重在和中化湿。如果腹胀甚的加木香；腹满大便不畅的加大腹皮或大腹子皮；舌苔厚腻的加苍术；肠鸣大便溏薄的加乌药；兼见黄疸的加茵陈。
张耀卿：肝炎后综合征辨治
肝炎后综合征，临床往往以胁痛为突出症状。胁痛一证，皆从肝胆论治。《内经》治肝，不越辛散、酸泻、甘缓三法。《内经》之后，代有发明，如汉代张仲景《金匮要略》之旋覆花汤，宋代《和剂局方》之逍遥散，金代刘完素之金铃子散等，皆为治内伤胁痛之要方。清代叶天士集前人之大成，更有辛苦泄降，清泄少阳，宣络散瘀，辛温通络，酸泄和肝，甘缓补虚，辛润柔肝，滋液熄风诸法，使内伤胁痛之治法更臻详备。张氏云，先人虽详如此，然临证首先详察其脉，明其所因，伏其所主，方能药证相符。
病例：赵某，女，35岁，护士。1960年8月29日因上腹部胀闷，食欲不振，右胁部胀痛半年余入院，9月6日出院。患者于10个月前曾患急性传染性无黄疸型肝炎，住某院治疗，1个月后回家休息，继则半天工作，工作后食欲不振，上腹部饱胀，右胁部胀痛不适，感觉逐渐消瘦，全身无力，入院体检：肝肋下1.5厘米，剑突下3厘米，脾可触及边缘。肝功能及血象均在正常范围。入院诊断：肝炎后综合征，入院后由中医诊治。1960年8月30日初诊：右胁作痛，时痛时止，头眩目晕，神疲乏力，肝脾两虚，肝虚则眩，肝气入络则痛；脾虚则饮食不归正化，郁而成湿，湿阻经络则神疲乏力，舌苔薄净，边有锯齿之状，脉濡软无力，治以逍遥散出入。当归身9克、炒白芍9克、潞党参9克、炒黑薄荷2克、炒黑干姜2克、云茯苓9克、清炙草3克、黑豆衣12克、枸杞子9克，3剂。9月2日二诊：前投调协肝脾之剂，诸证均见轻减，惟纳谷欠香，大便3日未行，再以原法乘胜前进。原方，4剂。9月6日三诊：诸证均见好转，出院。本案曾得白疸（传染性无黄疸型肝炎），劳累之后，辄发面浮足肿，神疲乏力，右胁作痛，头晕目眩，参合舌苔脉象，显系肝脾两虚，故以逍遥散加减为治。所以去柴胡者，因其升发疏散之性，非肝脾两虚者所宜，薄荷、干姜炒黑用者，去其辛散之味而存其疏肝解郁之性。又以其久病体虚，酌加潞党参、黑豆衣、枸杞子等益气健脾、养血柔肝，补而不滞，疏而不伐，使处方更切病情。
余瀛鳌：滋水清肝治肝炎胁痛
余老认为治疗慢肝胁痛时，不宜重用疏肝，而宜滋水涵木，倡用滋水清肝饮，推崇清·陆定圃所言：“盖此证初起即宜用高鼓峰滋水清肝饮（地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、栀子、炒枣仁）；魏玉璜一贯煎（北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子）之类稍加疏肝之味，如鳖血炒柴胡，四制香附之类，俾肾水涵濡，肝木肝气得舒，肝火渐熄而痛自平，若专用疏泄则肝阴耗，病安得痊”（《冷庐医话》），因此立法当以滋阴、疏肝相结合，不宜久用香燥理气或大剂苦寒泻肝之品，以防灼劫肝阴，而使肝阳偏亢，胁痛不愈。
病例：顾某，男，39岁。2年前患无黄疸性乙型肝炎，经某医院门诊治疗，肝大胁下2.5厘米（右叶），脾大3厘米，久治无效。近1月来，肝区经常疼痛，形体消瘦，食欲欠馨，时有噫气上逆，大便先硬后溏，1～2日一行，视其面色黄褐，舌质紫黯，舌面不津，脉偏弦细。辨证：从望诊中获知患者久服香燥理气之药，肝阴耗损，肝气郁结，久则瘀滞于肝脾，渐则肿大，食欲欠佳，噫气不除，胃气上逆，大便先硬后溏，系兼有脾虚之证。治法：疏肝软坚，育阴化瘀，和中健脾。方用滋水清肝饮加减。处方：鳖甲20克（先煎），柴胡10克，丹参15克，干地黄30克，赤、白芍各10克，红花6克，香附10克，青、陈皮各5克，莪、白术各10克，太子参12克，云苓10克，淮山药18克，代赭石12克（先煎）。方中鳖甲、莪术软坚消肿，柴胡、香附、青陈皮、赤白芍、丹参、红花疏肝化瘀，大剂地黄滋阴养肝，太子参、山药、白术、云苓、代赭石健脾、调中、降逆。用上方加减4月余，诸症悉缓，肝功能趋于正常，肝脾大小基本恢复正常。
