④恩替卡韦（博路定）：是最新的核苷类抗病毒药物，其有效性已在全球大规模的临床试验中得到证实，这些临床试验不仅覆盖了不同地区，还针对了不同类型的慢性乙肝病人（如e抗原阳性和阴性患者、核苷类初治和拉米夫定耐药患者）。研究结果显示，恩替卡韦对于乙肝e抗原阳性初治患者、乙肝e抗原阴性初治患者的疗效均显著优于拉米夫定；对于拉米夫定耐药的乙肝患者，恩替卡韦治疗仍有效。
2.乙肝抗病毒治疗应唱“主角”吗
我国首部《慢性乙肝防治指南》中明确提出，在诸多乙肝疗法中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，均应进行规范的抗病毒治疗。在乙肝治疗的三个层次中，抗炎保肝等针对发病机制的治疗手段地位居中，其效果要好于单纯对症治疗，但干扰素类、核苷（酸）类似物等抗病毒药物的病因治疗则较之又上了一个台阶。最近发表的一项国际研究结果——乙肝患者经过一个疗程聚乙二醇干扰素治疗后，有超过30％的病人进入了病情不活动的单纯病毒携带状态，从而摆脱了“药罐子”的困扰。
然而，不仅抗病毒治疗在患者中未成为主流，即便在医生群体内也未得到足够重视，有超过70％的医生在临床上依然使用中成药和保肝降酶药治疗乙肝，《指南》在实践中出现落差。乙肝患者中适合抗病毒治疗的占60％～70％，这是人们对药物疗效及不良反应、成本效益比等认知不足所致。可见，更新治疗观念应是努力的方向。
3.治疗慢性乙肝抗病毒的长、短期目标是什么
（1）治疗乙肝的短期目标：在于防治肝功能损害，主要标志是防止丙氨酸转氨酶（ALT）的大幅增高。慢性乙肝患者病程中可反复出现肝功能异常，贸然中止抗病毒治疗后，也可能会突然出现病情的严重恶化，ALT可超过大于正常上限值的10倍之多。未达到停药标准却中止治疗者出现病情恶化的几率更高。因此，应该严密监测中止抗乙肝病毒治疗的患者的肝功能变化，并且至少随访数月。如有必要，可重新开始抗乙肝病毒的治疗。
（2）治疗的长期目标：当乙肝病毒侵入人体后，除了存在于血液中之外，另一部分病毒会直接进入肝细胞，与肝细胞核紧紧结合在一起，病毒DNA还可能进一步与宿主DNA发生整合，使得肝细胞再生的同时也复制了乙肝病毒。这部分乙肝病毒还会产生基因变异，从而加重肝脏炎症和坏死等活动性病变。只有控制这些活动性病变，才能阻断病情向肝硬化和癌变发展，从而延长了患者的生存期。这也就是乙肝治疗的长期目标。
此外，在乙肝病毒的感染过程中，乙肝e抗原阳性往往表明有活动性病毒复制。在一段时间的治疗之后，如果病毒的复制有所抑制，就会出现乙肝e抗原转阴，并伴有HBe抗体转阳。此时，乙肝病情在临床上也就趋于稳定。患者如果能维持上述状态，发展为肝硬化或肝癌的概率就很低。
4.治疗乙肝抗病毒要关注哪“十个要点”
抗病毒药物各有利弊，使用的适应证、剂量、疗程以及不良反应各不相同，所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的药物选择、治疗时机以及疗程格外重要。乙肝抗病毒治疗需要注意以下10个要点。
（1）肝功能正常者不进行抗病毒治疗。如果患者肝功能检查始终正常，病情处于病毒携带状态，不需要进行抗病毒治疗。
（2）治疗前应做肝穿刺。患者在进行抗病毒治疗之前最好先做一次肝穿刺检查，明确肝组织内病毒分布及数量、肝脏组织炎症和纤维化程度，以决定使用哪种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。
（3）如果患者检查乙肝病毒DNA为阳性，肝功能检查提示丙氨酸转氨酶为正常值2倍以上，应进行抗病毒治疗。如果是首次使用抗病毒治疗，需要了解病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等情况，选定最为合适的治疗方案和药物。由于抗病毒治疗时间长，投入精力、物力、财力巨大，治疗方案一定要切实可行、实事求是。
（4）首选药物可选干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦，但是具体选用哪个又有讲究。有明确家族乙肝背景（垂直传播）者，干扰素效果不佳；肝功能失代偿阶段（晚期肝硬化）、高度黄疸者不能使用干扰素；拉米夫定最好不要用于儿童；阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者。
（5）抗病毒治疗期间的监测。至少一个月监测一次肝功能、肾功能和血常规；一般3个月复查一次乙肝病毒指标（乙肝e抗原、乙肝病毒DNA）。
（6）治疗后的监测。整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功能和乙肝病毒指标（乙肝e抗原、乙肝病毒DNA），此后延长监测时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者，监测力度要加强，注意病情恶化；对于疗效较好者可以每半年或一年检查一次。
（7）治疗疗程。干扰素抗病毒治疗建议疗程是4～6个月。拉米夫定和阿德福韦至少要1年以上时间。干扰素治疗乙肝e抗原阴性的乙肝患者（小三阳）应延长到12个月。治疗结束后应继续随访6～12个月。拉米夫定治疗乙肝e抗原阳性患者（大三阳），若间隔6个月的两次检查中均发现乙肝病毒DNA消失且伴有乙肝e抗原的阴转，则可以停药。
（8）各种抗病毒药物并非特效药物。在正确选择适应证，一切严格按部就班治疗的情况下，只有一半左右的患者可以获得有效应答，另一半患者可能无效。对于乙肝抗病毒治疗的积极作用和局限性，一定要向患者交待清楚，获得患者的理解和认可，以免引起医疗纠纷。
（9）拉米夫定可用于肝功能失代偿的病人。重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性，可以选择抗病毒治疗，但是只能选择拉米夫定。
（10）病毒变异。许多乙肝病人长期服用拉米夫定，多年后出现了乙肝病毒变异，这时乙肝病毒复制指标再次转阳，肝功能出现异常，此时不要轻易停用拉米夫定，而可以加用阿德福韦，与拉米夫定并用一个月，之后停用拉米夫定，长期使用阿德福韦抗病毒治疗。
5.治疗乙肝为何不能滥用药物联合
在临床工作中发现，多种抗乙肝病毒药物联合应用并不少见，很多人对此期望值很高。但是现实并不这样简单，有时甚至带来不良后果。治疗乙肝联合用药的主要目的有三个：一是增加疗效，所用药物有协同作用，1＋1≥2；二是减少副作用；三是减少病毒耐药的出现。
拉米夫定和干扰素联合使用并不能提高效率。拉米夫定和其他核苷类抗病毒药物（阿德福韦酯、恩替卡韦等）联合使用，可以减少和延缓耐药发生。干扰素或拉米夫定联合免疫兴奋药（胸腺素、白介素、免疫核糖核酸等）是否能够提高疗效尚无结论。因此我国《慢性乙肝防治指南》明确指出，不推荐拉米夫定联合干扰素治疗乙肝，也不推荐拉米夫定联合阿德福韦用于慢性乙肝的初治和未发生拉米夫定耐药变异的患者。
因此，不要滥用药物联合。抗乙肝病毒药物的价格都比较高，无意义的联合用药则会浪费药源，增加负担，同时也会增加药物的不良反应和乙肝病毒的耐药株出现。
6.乙肝抗病毒用药的疗程和停药时机是什么
目前医学界的共识是，不是所有慢性乙肝患者都需要抗病毒治疗，但只要有抗病毒适应证，就应积极进行抗病毒治疗。此举不仅可以把握最佳治疗时机，提高治疗效果和改善生活质量，也将是最为经济的做法。之所以这么说，是因为中国符合抗病毒治疗适应证的乙肝患者中采取抗病毒治疗的人只占20％左右。大部分患者采用对症的“保肝”治疗，症状暂时控制了，但病毒的复制水平并未得到有效控制，容易导致病情反复，因此不仅增加了复诊费用，反而耽误了治疗最佳时机，并且使得肝硬化等并发症的发生率也明显增加。保肝药的费用加上可能的并发症治疗费用，实际上患者总体治疗费用并不低。这恐怕是当初只考虑费用而选择保肝治疗的患者所没有想到的。
目前抗病毒治疗药物分两大类：干扰素类和核苷（酸）类似物。抗病毒治疗的用药疗程，首先要看患者e抗原的情况。e抗原阳性者疗程较明确，e抗原阴性者疗程不确切，治疗的疗程长于阳性者。
在治疗中，由于对治疗效果的错误判断和对疗程、停药指征的认识不足以及经济和不良反应等方面的因素，乙肝患者常擅自停药，可导致病情发展和反复，就达不到抗病毒治疗的目的。最好能在初始治疗时，选中符合个人情况的药物，并坚持治疗下去，以达到最佳的治疗效果。
7.抗病毒药治疗乙肝有哪“两个疗效”标准
（1）“持续疗效”。抗病毒药如干扰素类药物在达到停药指征并停药后，乙肝患者的病情通常可在较长时间内达到稳定状态，工作生活不受影响，临床上称之为“持续疗效”。干扰素的治疗已有20多年的使用经验，大量资料证实可以有效预防肝硬化和肝癌。干扰素类药物有普通干扰素和长效干扰素两类，长效干扰素只需1周注射1次，由于血药浓度更稳定，因此疗效较普通干扰素更为明显。我国长效干扰素中只有派罗欣被批准用于慢性乙肝治疗。据文献报道，派罗欣治疗后，有一些患者可以达到乙肝表面抗原血清学转换，这可以说是达到了“治愈”，虽然概率不大（7％～9％），但它是目前可以达到这一治疗目标的最佳药物。
（2）“维持疗效”。主要指应用抗病毒药物如核苷类似物治疗的过程中，患者乙肝病毒DNA检测不到（PCR法）或低于1000拷贝/毫升，丙氨酸转氨酶水平正常，这个疗效的前提是在用药状态下。而停药后疗效不持久，部分患者复发。长期应用核苷类似物，随着治疗时间延长，疗效提高，但病毒发生耐药变异也随之增高，耐药变异后，患者各项指标容易“反弹”，原来获得的疗效又再消失。若单纯从疗效的角度来看，“持续疗效”优于“维持疗效”。但是，从患者选药的综合角度来看，还要考虑用药适应证，患者的经济水准也非常重要。综合考虑下来，患者若有条件使用干扰素特别是长效干扰素进行抗病毒治疗，这种相对较短的疗程、产生较佳疗效的用药策略还是值得推荐的。
（四）合理应用干扰素治疗乙肝
1.干扰素可用于治疗乙肝吗
干扰素是1957年发现的。这是人体受到病毒侵袭时，自然产生出来的一种极微量的蛋白质，是人体本身的抗病物质。干扰素主要不是直接抗病毒，而是刺激人体产生抗病毒活性因子，以达到增强人体抗病毒能力。
慢性乙肝迄今尚无特效治疗药物，而干扰素是国内外公认的较为有效的抗病毒药物。其中25％～50％的患者经3～4个月治疗后有良好反应，乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA从血中消失，随后临床症状缓解，转氨酶恢复正常。不少研究结果表明，欧美国家患者疗效较佳，而东方（如中国、日本）患者疗效较差。但如能仔细挑选治疗对象，干扰素对慢性乙肝的疗效仍可望提高。
2.用干扰素治乙肝要把握哪“六个关键”
（1）有选择地用药。一般认为，α-干扰素对非母婴垂直传播、成人期感染、病程短、乙肝病毒DNA水平低（可通过化验了解体内乙肝病毒DNA水平）、既往有急性黄疸型肝炎病史的慢性乙肝等的疗效相对较好，而其他一些慢性乙肝患者，如失代偿性肝硬化患者、外周血白细胞和血小板明显降低者、合并其他系统严重疾病者则不宜应用干扰素。
（2）选择合适用药时机。已有较多的研究结果显示，在慢性乙肝的活动期，丙氨酸转氨酶（ALT）在正常值上限的2～10倍之间时用药，可提高干扰素治疗慢性乙肝的疗效。
（3）以肝组织学检查作为参考指标。通常，肝组织学检查中，炎症明显者用α-干扰素治疗的疗效较好。但由于肝组织学检查需进行肝穿刺，属创伤性检查，在临床上尚不能普遍开展。
（4）联合用药。已有报道，α-干扰素与胸腺素等联合用药，可提高α-干扰素的疗效。
（5）要有足够的剂量和疗程。疗程一般需半年到一年，每次剂量至少在450万单位以上，每周3次或隔日1次皮下注射。有不少患者因不能坚持定期到医院打针（尤其是经常出差者）而中途放弃治疗，导致疗程不够，影响了干扰素的疗效。现在，有了一种干扰素新产品——干扰素注射笔（商品名叫甘乐能笔）可使用药不便的状况得到改观。每支“甘乐能笔”内含天然人α-2b干扰素1800万单位，通过旋转笔筒可以精确调节药物注射剂量，若每次注射300万单位，则可以完成6次治疗。这种高科技产品的问世是广大乙肝患者的福音，与其他干扰素剂型相比，它有诸多优势。首先，患者可以在任何时间、任何地点自行注射，最大程度保护了患者的隐私，维护了患者的自尊和自信。其次，体积小巧，携带方便，易于保存，特别适用于经常出差的患者，免除了每到一地就要寻找医院的苦恼，节约了时间。再次，药物高度纯化，每300万单位的干扰素仅为0.2ml溶液，加上注射针头极为纤细，基本上可以达到无痛注射，减少了患者对注射的恐惧，由此可以明显提高患者的顺应性，配合医生完成长疗程治疗。此外，甘乐能笔使用安全，通过治疗可以从根本上提高患者的生活质量。
