2.软组织触诊 肩部软组织触诊主要是通过触摸旋转袖、触摸肩峰下滑囊、触摸腋窝和触摸肩部主要肌肉，以了解肩部软组织的正常关系、解剖变异和发现各种病理现象，如了解肌肉有无萎缩及肿胀、肌力是否正常、有无异常压痛等。
旋转袖肌群由4块肌肉组成，即肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。肩胛下肌位于肩胛骨前面，不能触及，其余3块肌肉位于肩胛骨背面可以触及。该4块肌肉以止点肌腱排列在一起，与关节囊紧密相连，附着于肱骨的上端，组成旋转袖。触摸时必须先从肩峰下暴露出来，方法是握住肘关节上方的上臂向后提，使肩部处于被动性伸展的位置，此时即可在肩峰下触及旋转袖。旋转袖的触压痛大多是由于旋转袖的撕裂或肌腱附着点分离所致，其中冈上肌腱的撕裂最多见。
肩峰下滑囊和三角肌下滑囊实际上是一个滑囊的两个部分，肩部被动性伸展时，肩峰下滑囊随旋转袖从肩峰下旋向前方。在肩峰下缘可分别触及滑囊的不同部位。
在肩峰前方，滑囊可到达肱二头肌沟；在肩峰侧方，滑囊可伸至三角肌下方。触摸时应注意滑囊有无增厚、压痛和肿块。当滑囊增厚时，肩部活动可产生摩擦音，提示伴有肩峰下滑囊炎。
腋窝的前壁是胸大肌，后壁是背阔肌，内壁是覆盖第2～6肋的前锯肌，外壁是肱骨、肱二头肌和喙肱肌等，顶端是盂肱关节和肩峰，底端是蹼状皮肤、浅筋膜和腋筋膜。臂丛神经和腋动脉均经过腋窝。检查腋窝时，检查者站在患者前面。触摸内壁时，将手指紧压肋骨，摸到前锯肌，然后触摸外壁的肱二头肌沟，在此部位可扪及肱动脉。触摸前、后壁时，患者上臂外展，检查者在后壁用拇指和示、中指捏住背阔肌由上至下触摸，前壁的胸大肌可用同样方法触摸，最后检查腋窝淋巴结有无肿大和压痛。
触摸腋窝对排除肩部的肿瘤有一定意义。
肩部及附近的肌肉应双侧同时触摸。首先触摸肩部前方的肌肉，由上至下，以后再以同样方法触摸后方的肌肉。在基底部提住胸锁乳突肌，逐步向上触摸，此肌肉有两个头，即内侧的胸骨头和外侧的锁骨头。患者头部转向对侧时，此肌更易触摸到。在触摸过程中，要注意有无血肿、压痛和周围淋巴结肿大。
检查腋窝区时，已触摸了近止点部分的胸大肌，大部分胸大肌位于内侧，触摸时手展平抚摸表面，注意有无肿块和压痛。胸大肌常发生先天性缺损、部分或完全缺损。
肱二头肌在屈肘时最容易触及，触摸从远端开始，由远至近，直至肱二头肌沟。肱二头肌长头在此沟中穿过。
有时肱二头肌长头从起点撕脱，肌肉在肱骨中段卷成球状，可出现形态异常。
三角肌有前、中、后3个部分。触摸三角肌时，以肩峰作标记，从前、侧、后方分别进行。三角肌呈饱满、圆隆状，前份覆盖肱二头肌沟，肩关节脱位后，三角肌圆隆状消失呈方肩畸形。
斜方肌的检查：检查者用拇指和其他4指轻捏斜方肌侧上方的倾斜部分，从枕部起点开始，向锁骨和肩峰方向触摸。在肩胛骨嵴触摸斜方肌的下方，手从外上方逐步移向内下方，直至斜方肌最远端的第12胸椎棘突止点。
触摸大、小菱形肌时，两块菱形肌很难区分。检查时让患者手臂放在背后，肘关节屈曲，肩部内旋，然后让患者的手向后推检查者的手，这样即能摸到菱形肌。
检查背阔肌时，先触摸腋窝部分的背阔肌，然后逐步向骶棘肌方向移动，直到背阔肌不明显为止。
如何检查肩部的被动活动
对于伴发肩部活动障碍的患者，应做被动活动的检查，以正确诊断和掌握病变的程度。肩部活动障碍的原因主要可归纳为3类：①肌无力；②软组织挛缩（肌肉、韧带或关节囊）；③骨性因素（骨质增生或骨性关节融合）。
仅主动活动受限，而被动活动度正常者，多属肌无力所致，若主动运动和被动运动均受限者，则主要与后两类因素有关。
做被动运动检查时，患者取坐位或立位，全身肌肉、关节放松，两臂自然下垂于躯干的两侧，肘关节屈曲90°。
检查者站在患者身后或侧方，一手固定肩胛骨下角，另一手移动上臂，做外展、内收、前屈、后伸、内旋和外旋等各方向活动，并准确测量和记录其活动角度。测量肩关节旋转时，前臂外展的角度代表肩外旋的角度，而前臂内收的角度则表示肩内旋的角度。
肩部肌肉的肌力和功能如何检查
肩部因神经、肌肉、肌腱、滑膜等损伤而经常出现肌力异常。肩周炎时，由于肩部广泛炎症引起疼痛，患者不敢活动，又因为炎症部位的广泛粘连而导致不能活动，失用性的肌肉萎缩，可以见到肌力减退，所以临床检查肩部肌力也是十分重要的。
检查肌力，主要是观察患者的肌肉收缩、肢体运动和抵抗阻力的能力。一般临床分为0～5度。
0度：完全瘫痪，肌肉无收缩能力。
1度：可见肌肉收缩，但肢体及关节无活动。
2度：肢体能在床上移动，但不能抬起。
3度：肢体能抬离床面，关节可以活动，能对抗地心引力，但不能对抗外加的轻微阻力。
4度：能做抵抗阻力的运动，若无粘连，关节活动功能可以正常。
5度：正常的肌力，可克服阻力做各方向运动。
肩部的功能检查主要是通过观察和触摸每一块肌肉的收缩功能，而了解其病变的范围和程度。可按如下方法分别检查。
1.斜方肌 斜方肌的肌纤维分成上、中、下3个部分。上部纤维的主要功能是耸肩，嘱患者做抗阻力耸肩活动时，可触及上部纤维的收缩。中部纤维的功能是使肩胛骨向脊柱靠拢，嘱患者做抗阻力向后并拢肩胛骨的动作，可触及中部纤维收缩。下部纤维的功能是使肩胛骨内收和外旋，嘱患者做抗阻力外展、后伸上臂，可触及下部纤维收缩。
2.菱形肌 菱形肌的功能是使肩胛骨内收和内旋。
检查时，患者双手叉腰，做肩胛骨向后合拢动作，检查时将手指伸入肩胛骨脊柱缘下，可触及菱形肌收缩。
3.前锯肌 前锯肌的功能是上臂活动时使肩胛骨贴近胸壁，稳定肩胛骨。检查时患者双手用力推墙，如前锯肌麻痹可出现翼状肩胛骨。
4.提肩胛肌 提肩胛肌的功能是上提肩胛骨而做耸肩动作。当耸肩时，提肩肌与斜方肌同时收缩，但提肩胛肌位于斜方肌的深面，做耸肩活动时不易触及，检查的方法是嘱患者头向一侧屈曲，并将面部向同侧旋转，同时抬肩，检查者双手在头及肩部施加压力，在胸锁乳突肌和斜方肌之间可看到提肩胛肌收缩。
5.三角肌 三角肌的主要功能是外展肩关节，后部纤维协助后伸及外旋肩关节。检查的方法是：嘱患者外展上臂约60°，抵抗检查者施加的向下压力，这时可看到和触及三角肌收缩。嘱患者外展上臂90°，抵抗检查者向下施加的压力，这时起主要作用的是三角肌和冈上肌，旋转袖的其他肌肉也起协同作用。此方法不仅检查三角肌的功能，也检查旋转袖的功能。
6.冈上肌 是肩关节的主要外展肌，并稳定肱骨头。
检查时嘱患者上肢垂于躯干侧方，肩部抗阻力外展，可在肩胛冈上触及冈上肌收缩。
7.冈下肌和小圆肌 此两块肌肉的功能均为外旋肩关节。检查的方法是嘱患者屈肘并外旋肩关节，检查者施加内旋力，在肩胛骨外侧缘附近可触及肌肉收缩，其上部是冈下肌，下部是小圆肌。
8.肩胛下肌 肩胛下肌的功能是在大圆肌和三角肌前部的协助下，共同内旋肩关节。检查时嘱患者屈肘并抗阻力内旋上臂，通过感觉其内旋的肌力可了解肩胛下肌的功能。
9.胸大肌 胸大肌的功能是内收和内旋肩关节。检查时患者双手掌心相对握于胸前，相互用力按压，可见双侧胸大肌收缩。
10.大圆肌 大圆肌的功能是使肩关节内旋、后伸和内收。检查时嘱患者屈肘，手背置于髂后部，使肩关节处于外展、内旋、后伸位，检查者以手压肘后方，嘱患者后伸肩关节，在肩胛骨外缘可触及大圆肌收缩。
11.背阔肌 背阔肌的功能是使肩关节内收、内旋和后伸。检查时，患者外展、前屈肩关节，将两臂置于检查者肩部，检查者用手握住患者肘关节，以对抗肩关节的内收、内旋和后伸动作，此时在胸侧方可触及背阔肌收缩。
肩痛患者应选用哪些必要的辅助检查
对于肩部疼痛的患者，应首先摄X线片，该项检查简单方便，费用较低。约有1／3的病例可通过X线检查确诊。对于大部分病例来说，虽然X线片检查显示正常影像，但作为鉴别诊断手段之一，可用以排除肩臂骨折、脱位、肿瘤、骨性关节炎和风湿性、类风湿关节炎，有一定临床意义。
B型超声波检查是近些年开展的对肩周炎诊断的新方法，对某些类型的肩周炎确诊率很高，但是也经常出现假阳性诊断。有些资料显示，B超对肩袖破裂诊断的假阳性率在10％左右。所以诊断需结合症状和体征，必要时应加做X线造影检查。B超检查的优点是无创伤、无疼痛、无不良反应、费用低廉，所以提倡应用，随着B超应用的普及和经验的积累，其确诊率有希望进一步提高。
对于手术治疗的病例和采用某些特殊方法治疗的病例，常先做X线造影摄片检查，该方法对肩周炎的定性和定位更加准确。但是由于造影术有血管反应和频发的反应性疼痛，并且其方法复杂，所以不主张常规应用。
CT检查对肩周炎的诊断有临床意义，但由于检查费用昂贵，在肩周炎临床确诊并不困难的情况下，不提倡应用。
肩周炎的X线片有何特征性改变
X线对于人体软组织部分的显影效果通常是不太满意的。绝大多数肩周炎患者患侧肩关节的X线片上可没有什么阳性表现。的确，有研究结果表明，约70％的肩周炎患者的X线片是正常的，其余的患者也仅有关节囊附着点、肩峰、大结节等处骨质疏松、蚀样变或囊样变等微小的退行性改变。而这些X线片上的改变也是非特异性的，多为老年人的一些退行性病理改变而已，正常老年人中也有约10％的人会发生类似的改变。肩关节X线片虽然对肩周炎和其他肌腱炎的诊断没有直接帮助，但是作为常规的诊断程序，为排除肩关节骨组织本身的病变，以利于鉴别诊断，在治疗前摄肩关节X线片是很有必要的。老年人肩关节及周围软组织的疾病较多，肩周炎尤其要与肩关节本身的肿瘤（或转移至肩部的肿瘤）相鉴别，都离不开X线片的帮助。此外，对于骨折以后因长期固定、活动减少而造成的继发性肩周炎，摄X线片就更有必要了。因为只有在X线片显示骨折完全愈合后，才能对骨折后继发性肩周炎进行适量的手法治疗。X线片对肩周炎和其他肌腱炎的诊断，尤其是鉴别诊断是很有帮助的。
临床发现约有1／3的患者，在肩周炎的不同病程期X线片上显示不同的特征性改变。早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时，该脂肪组织恰好处于切线位，而显示线状。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。中、晚期，肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨质增生形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨质增生或关节间隙变窄等。
何谓肩关节磁共振成像检查
肩周炎是软组织的疾病，而磁共振成像对显示软组织的影像有其独特的优势，尤其是诊断肩袖的病变。磁共振成像检查是准确性最高的方法，清晰的磁共振成像检查可以准确显示肩袖撕裂的部位、程度，是否存在退变，退变的程度怎样等。对于钙化性肌腱炎，准确定位的磁共振成像更能明确钙化的部位、范围、程度。目前先进的高分辨率的磁共振成像可以分辨关节囊和其周围组织，并能了解关节囊的厚度及其含水量，可以了解其慢性炎症的情况。
为何有的患者要做肩关节造影
肩关节造影是向肩关节腔注入造影剂后摄X线片，以定位确诊肩部疾病的辅助检查方法。一般是以60％泛影葡胺10毫升，加2％利多卡因10毫升稀释，再加入1∶1000的盐酸肾上腺素0.5毫升，注入关节腔后，摄取中心线向头端倾斜20°的前后立位肩关节内旋、外旋片各一张，摄中心线向定端倾斜10°的外旋、外展片各1张。造影摄片可显示以下情况。
1.关节囊缩小，表现如下：①关节容量减少。②腋隐窝缩小或闭塞。③肩峰下滑液囊或肱二头肌长头腱鞘不显影。
2.关节囊破裂，造影剂自破裂处溢出，在关节外腋窝内呈现不规则片状或袋状影。
3.肩胛下滑液囊破裂，溢出的造影剂主要积于肩胛下窝内，不超过关节盂缘之外。
4.肩峰下滑液囊的形态、容量、滑囊壁下冈上肌的表面形态，以及肩袖损伤的情况。能可靠地反映肩袖破裂情况以及断端回缩情况等。
肩周炎的造影检查，主要是为手术治疗前了解病变的部位及病变程度等。有时采用某些特殊的保守疗法，也需要做肩关节造影，以便准确了解病情和病变部位等情况。
常见的肩关节病在肩关节镜下有何表现
1.肩关节周围炎 镜下可见关节腔难以扩张，关节囊挛缩，但囊内并无明显粘连现象，在肩关节镜下可见滑膜呈非特异性炎症变化，给予关节腔冲洗及注入类固醇药物后，症状可明显改善。
2.退行性肩关节炎 在肩关节镜下可见滑膜呈反应性变化，盂唇增厚、纤维化、撕裂或部分缺失，关节表面失去正常光泽，软骨糜烂，常伴肱二头肌腱的退行性改变。
