子宫破裂
【概述】
子宫破裂（RuPtuRE oF utERuS）是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症。多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿等所导致的梗阻性难产，另外产科阴道助产手术不当、外伤、瘢痕子宫及子宫收缩药物使用不当亦可以引起子宫破裂。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）先兆子宫破裂：①孕妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道出血。②检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强制性或痉挛性收缩，出现病理性缩复环；胎先露部固定于骨盆入口。③胎动频繁，胎心加快或减慢，出现胎儿窘迫征象。
（2）子宫破裂：①完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。突然的剧烈腹痛、休克，腹部有压痛及反跳痛、阴道出血、胎心音消失等，或者有较好的宫缩后突然宫缩消失，宫口不再开大，产程无进展，伴有或不伴有少量的阴道出血。②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。检查子宫不完全破裂处有压痛，胎心音多不规则。
2.辅助检查
（1）B超：子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性，羊膜囊迅速向子宫下段缺损的部位膨出是子宫破裂的确诊特征。
（2）胎心监护：产程中突然胎心异常是子宫破裂危险的有效征兆，尤其是胎心基线变异减少、重度心动过缓是对产科医师的警告征象。
【鉴别诊断】
1.胎盘早剥 常伴发于妊娠期高血压疾病或有外伤史，发病急，剧烈腹痛，子宫板样硬，有压痛，胎位不清。B超可见胎盘后血肿。
产后胎盘检查早剥部分有凝血块压迹。
2.难产并发感染 有腹痛症状和腹膜炎刺激症状。但宫颈口不会回缩，胎先露不会上升，触不到胎体位于腹腔内，子宫不会缩小。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）输血、输液、氧气吸入等抢救休克。
（2）给予大剂量抗生素预防感染。
（3）积极术前准备，尽快手术。
2.药物治疗原则
（1）先兆子宫破裂：抑制宫缩。
（2）子宫破裂：输血、输液、氧气吸入。
（3）术前和术后预防感染。
3.手术治疗
（1）先兆子宫破裂：尽快行剖宫产术。
（2）子宫破裂：破裂时间在12H以内，裂口边缘整齐，无明显感染，需保留生育功能者，修补缝合破口；破裂口较大或撕裂不整齐且有感染可能者，行次全子宫切除术；子宫裂口自下段延长至宫颈口，行子宫全切术。
处方
（1）先兆子宫破裂：哌替啶100mG，肌注或静注；停缩宫素。
（2）手术预防感染：于术前0.5～2H给予一代头孢菌素类或青霉素类抗生素，头孢唑林0.5～1G，每日3～4次，2D。
【注意事项】
1.应严格掌握缩宫素或其他宫缩药的使用，严格各种阴道手术和剖宫产指征。
2.有剖宫产史的产妇，试产时间一般不应超过12H；对于前次剖宫产适应证仍存在、前次术式为子宫体部者、2次及以上剖宫产史者，应行选择性剖宫产术。
3.开腹探查时注意检查膀胱、输尿管、宫颈和阴道，如有破损及时修补。
4.子宫破裂已发生休克者，尽可能就地抢救，如需转院应在大量输液、输血抗休克条件下及腹部包扎后转运。
产后出血
【概述】
产后出血（PoStPaRtum HEmoRRHaGE）指胎儿娩出后24H内阴道出血量超过500ml者，是产妇重要死亡原因之一。其主要病因包括宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘残留、剥离不全、胎盘粘连和植入、子宫内翻以及凝血功能障碍等。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）阴道出血量过多，产后24H内流血量超过500ml。
（2）面色苍白、出冷汗、心慌、头晕、脉细弱及血压下降等失血性休克表现。
（3）随病因不同，临床表现有所差异。
①宫缩乏力：胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，血液呈暗红色，能自凝。子宫柔软，按摩后变硬并阴道出血量增多，停止按摩子宫变软，压迫子宫阴道出血（如注）。
②软产道裂伤：可表现为外阴阴道裂伤、宫颈裂伤及阴道壁血肿。表现为胎儿娩出后阴道出血，血液能自凝，若损及小动脉，血液呈鲜红色。若形成阴道壁血肿，则患者诉阴道疼痛。根据会阴裂伤的程度可分为4度：Ⅰ度指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，一般出血不多；Ⅱ度指裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至上沿，出血较多；Ⅲ度指肛门外括约肌全部或部分断裂，出血量不多；Ⅳ度为裂伤累及直肠阴道膈、直肠壁及黏膜，出血量可不多。
③胎盘因素：胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程延长≥30mIn为胎盘滞留。徒手剥离胎盘时发现胎盘全部或部分与宫壁连为一体为胎盘粘连或植入。胎盘娩出后检查发现胎盘或胎膜有缺损为胎盘／胎膜残留。
④子宫内翻：患者表现严重休克症状，休克与出血量不成比例。
检查时腹部触不到宫底，阴道内可触及圆形软肿物。
⑤凝血功能障碍：孕前或分娩期已有易于出血倾向，产后流血血不凝，不易止血。
2.辅助检查
（1）应用称重法、容积法或面积法准确检测出血量；根据休克指数估计失血量。
（2）B超：在子宫腔里检测到团状回声可帮助诊断胎盘残留。
（3）血常规和凝血功能：有助于了解失血程度及凝血障碍、DIC。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）迅速止血，针对出血原因予以止血措施。
（2）积极补充血容量，纠正失血性休克。
（3）控制感染。
2.药物治疗原则
（1）对于宫缩乏力的止血，应用药物促进宫缩。
（2）输液，输全血或成分输血，补充凝血因子，纠正DIC。
（3）应用抗生素预防或控制感染。
3.手术治疗
（1）宫缩乏力所致产后出血，按摩子宫止血无效时可宫腔填塞纱条、经腹结扎子宫动脉上行支与卵巢动脉／髂内动脉、B－LYnCH外科缝线术、甚至次全子宫切除术。
（2）软产道裂伤所致产后出血，行相应裂伤修补术。
（3）胎盘因素所致产后出血，可行手取胎盘术或清宫术；剖宫产术中发现部分胎盘植入，可行子宫壁楔形切除，宫腔填塞纱条、子宫动脉栓塞术，对于完全性胎盘植入，一般主张行全子宫切除术。
（4）子宫内翻，在给予麻醉或强镇静止痛药后行手法复位。
处方
（1）促进宫缩
①缩宫素：10U子宫肌层或宫颈注射或5U静脉小壶内注入，以后10～20U加入500～1000ml晶体液静脉滴注，给药速度根据患者反应调整，常规速度250ml／H，约80mU／mIn。24H总量应控制在80～100U内。
②麦角新碱：0.2mG肌注或子宫肌注射，必要时可2～4H重复注射1次，最多5次。慢性高血压、妊娠期高血压疾病、心脏病、肝肾功能损害及此类药过敏者不宜应用。
③卡前列甲酯（卡孕栓）：250μG（1支）深部肌内注射或子宫肌壁注射，可15～90mIn重复，最多不超过2mG。哮喘、心脏病、高血压患者禁用。
④米索前列醇：200μG顿服或舌下含服（用于产后出血未通过FDA认证）。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
⑤卡前列甲酯（卡孕栓）：1mG置于阴道下1／3或直肠内。
（2）促进止血，补充凝血因子，纠正DIC。
①氨甲环酸（妥塞敏），1G＋5％GS10ml，缓慢静脉注射。
②血管加压素20U＋100ml NS，出血部位注射1ml，避免直接输入血管内。
③垂体后叶素，5～10U加入500ml晶体液，静脉滴注，速度0.02～0.04U／mIn或5～10U加生理盐水5～10ml稀释后肌内注射或宫体注射。
④新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等静滴。
（3）防治感染。
【注意事项】
1.重视产后出血的预防，对于羊水过多、巨大胎儿、多胎妊娠、急产、产程时间过长，前置胎盘等高危因素的孕产妇，应提前配血备用，做好抢救和手术准备。
2.重视产后观察，产后出血绝大多数发生在产后2H内，强调此时间内在产房的仔细观察，及早发现各种异常情况并及时处理。除了生命体征外，重点注意宫底高度和阴道出血量。产妇离开产房前排空膀胱。鼓励产妇与新生儿早接触、早哺乳，可帮助增强子宫收缩。
3.产后出血的发生比较急，往往不明病因。因此必须在一边抢救的同时尽快寻找原因。
4.抢救步骤包括：用手按压子宫；立即查凝血功能、水电解质平衡，持续心电血压监护，持续监测血压、脉搏等生命体征，必要时可以连续检测血红蛋白浓度及凝血功能；开始补液，至少开放两条通畅可靠的静脉补液通道，首选含钠液，必要时输血，在等待血源时可以予羟乙基淀粉（代血浆）扩容，可考虑开放中心静脉通道，以利于监测中心静脉压及可用于快速扩容；吸氧、留置导尿管、记出入量。
胎膜早破
【概述】
临产前胎膜破裂，为胎膜早破（PREmatuRE RuPtuRE oF mEmBRanES）。主要病因包括创伤、宫颈内口松弛、下生殖道感染、羊膜腔压力升高（多胎妊娠、羊水过多）、胎先露部与骨盆入口未能很好衔接（头盆不称或胎位异常）、胎膜发育不良等。根据孕周分为足月和未足月胎膜早破。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）孕妇突感较多液体自阴道流出。
（2）检查时孕妇取平卧位，两腿分开，可见液体自阴道流出，必要时可用窥器直接观察阴道和宫颈外口。
2.辅助检查
（1）阴道液酸碱度检查：阴道液PH≥7.0，提示胎膜早破可能性大。
（2）阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶为羊水；阴道液直接涂片或离心沉淀物涂片发现毳毛等胎儿物质；用苏丹Ⅲ染色见橘黄色脂肪小粒；用0.5％硫酸尼罗蓝染色见橘黄色胎儿上皮细胞。
（3）测定阴道液中AFP或胎儿纤维粘连素。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）住院待产，监测胎心，胎先露部未衔接者绝对卧床。
（2）应用抗生素预防或控制感染。已出现感染征象，不考虑孕龄，尽早结束分娩。
（3）足月胎膜早破，观察12H未临产者，可适时引产。
（4）小于35周的胎膜早破，在严密观察无感染征象的前提下可行期待处理。
2.药物治疗原则
（1）抗生素预防或控制感染。
（2）足月胎膜早破，促宫颈成熟及引产。
（3）未足月胎膜早破，促胎肺成熟及抑制宫缩。
3.手术治疗
当分娩不可避免时，可根据孕周、破膜时间、孕妇骨盆情况、宫颈成熟度、是否合并宫腔感染等并发症及新生儿抢救水平选择分娩方式。
（1）对＞33孕周者，原则上如无产科指征可经阴道分娩。阴道分娩时应常规做会阴切开，以缩短第二产程和胎头受压时间，减少颅内出血的发生。产程中进行电子胎心监护，有异常情况放宽剖宫产指征，如羊水污染、孕妇骨盆异常、臀位、估计胎儿体重≥3500G、BISHoP评分＜5、宫颈较韧、有宫腔感染、胎儿储备功能低下、胎儿宫内缺氧等剖宫产指征时，应选择剖宫产为宜。
（2）对于28～32孕周时，一方面由于胎儿小，经阴道自然分娩容易；另一方面，阴道分娩也给胎儿带来很大的不利。因此，在选择分娩方式时要充分考虑到这些因素，放宽剖宫产的指征。
（3）羊膜腔内灌注术：通过经腹或阴道行羊膜腔穿刺。向羊膜腔内滴注生理盐水或林格液，起到补充羊水量的作用，从而降低相应疾病引起的围产儿并发症，并可滴注促胎肺成熟药物及抗感染药物等进行辅助治疗。在超声监测下进行操作，穿刺准确性高，对胎儿损伤性小。但多次重复操作有导致羊膜腔感染的风险。
（4）宫颈环扎术、胎膜修补术尚有待于观察和评估。
处方
（1）破膜12H以上应预防感染：青霉素或第一代头孢类抗生素，青霉素过敏者可选用红霉素族。
头孢氨苄或头孢拉定，0.5G，每日4次。
罗红霉素，150mG，每日2次。
阿奇霉素，0.5G，每日1次。
（2）抑制宫缩：β2受体激动药、硫酸镁、钙离子通道阻滞药、前列腺素合成酶抑制药。
①利托君（安宝），10mG，每日3次，或间隔2H给药1次。
②25％硫酸镁＋GS／NS，静滴，1～1.5G／H，24H用量不超过30G。
沙丁胺醇（舒喘灵），2.4～4.8mG，每日3次。
硝苯地平（心痛定），10～20mG，4～6H给药一次。
吲哚美辛（消炎痛），25mG，4～6H给药一次，晚期妊娠避免使用该药。
（3）促胎肺成熟：
倍他米松，12mG，1／D，肌内注射，共2次。
地塞米松，每次6mG，肌内注射，12H1次，共4次。或10mG，肌注，每日1次，2～3D。
氨溴索（沐舒坦），1000mG＋5％GS500ml静滴，每日1次，连用3D。
【注意事项】
1.积极治疗下生殖道感染，如支原体、衣原体、BV等以减少感染因素导致的胎膜早破。
2.在期待治疗过程中要严密观察临床和亚临床感染征象，如患者体温、心率、血象、羊水形状及气味、C反应蛋白、IL－6、IL－8等，一旦有感染征象，应尽快终止妊娠。
3.在期待疗法中应用B超检测残留羊水量，如最大羊水暗区垂直深度≤2Cm，应考虑适时终止妊娠。
