【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）妊娠期处理：妊娠30周前，不需矫正臀位，因为有一大部分的臀先露随着孕周增加，可有自然转成头位的机会。若30周后仍为臀先露应以矫正。
（2）分娩期处理：为对臀位的孕妇在分娩前对分娩方式作全面的评估并制定分娩计划，可在妊娠晚期38周左右提前入院，根据母亲的骨盆情况、胎儿大小、胎头的屈曲情况、臀位的类型、有无子宫畸形、有无其他合并症，进行综合的判断，计划好分娩方式，给予一个合理的处理。
2.手术治疗 臀位部分牵引术或臀位助产，臀位牵引术，剖宫产术。
【注意事项】
孕期在30周左右，除外脐绕颈可做外倒转术。大于32周者，不可勉强行外倒转术。
六、横位
【概述】
横位是指当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴相垂直或交叉时，胎头与胎臀各位于母体一侧髂凹，先露部为肩先露，以胎儿肩胛位居母体的前、后方和胎头居于母体左、右侧称为左肩前（LSCA）、左肩后（LSCP）或右肩前（RSCA）、右肩后（RSCP）四种。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）腹部检查：孕末期或临产时，子宫轮廓失去正常的椭圆形，呈横宽圆形，横径较正常妊娠宽，宫底位置低于正常相应的孕周。按四步手法进行触诊检查，可发现宫底处空虚，触摸不到胎头或胎臀，胎头居于下腹的一侧方，胎臀在另一侧，耻骨联合上方空虚，摸不到胎头或胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大而平坦的胎体。
肩后位时，胎儿肢体朝向母体腹壁，可触及不规则的小肢体。胎心在脐周围两旁最清楚。
（2）肛查及阴道检查：盆腔空虚，先露部很高，触不到先露部。如临产后，胎膜未破者宫颈松弛，先露部高，浮于骨盆入口上方，阴道穹隆部空虚感。若胎膜已破，宫口已扩张者，可触及胎儿的肩峰、肋骨、肩胛及腋窝。腋肩端指向胎儿头端，可以决定胎头在母体的左侧或右侧。依据肩胛骨朝向母体的前方或后方，决定其为肩前位或肩后位。有小肢体脱出时应区分手与足、肘与膝、肩与臀，如手已脱出阴道口外，可用握手法鉴别是左手还是是右手。
2.辅助检查 B型超声检查：超声检查在孕末期检查中能得到明确诊断，临产时孕妇未行过超声检查及产前检查，胎位不清者，可行床旁超声检查明确诊断。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）加强产前检查，避免发生横位，或在产前检查时一经发现横位，应及时纠正。首先要查明原因，排除骨盆狭窄、子宫畸形、前置胎盘等异常情况。无异常情况者，妊娠35～39周时，可行外倒转术。
（2）临产后为横位的应行剖宫产术结束分娩。临产初期，子宫颈口未开者，胎膜未破，子宫壁又松弛者仍可实行外倒转术。如宫口开大，早产儿或胎儿较小，可在麻醉下行内倒转术，将胎儿转至纵产式（头位或臀位），待宫口开全经阴道分娩。忽略性横位时不宜行倒转术，胎儿尚好时，即刻行剖宫产术。胎儿已死亡，无先兆子宫破裂者，可在全麻下行断头术或碎胎术。
2.手术治疗 外倒转术，内倒转术，剖宫产术。
【注意事项】
忽略性横位，如胎儿良好，可行剖宫产术，术前应给予治疗性短暂的休息，输血、输液，预防感染的措施之后，再行手术产。
七、复合先露
【概述】
复合先露临床上不很常见，发病率为0.8‰～1.66‰。胎先露部（胎头或胎臀）伴有肢体（上肢或下肢）同时进入骨盆入口，称为复合先露，多见于早产者，以一手或以前臂沿胎头脱出最常见。
【临床表现】
1.症状和体征 骨盆大、胎儿小，虽以头与手为先露，产程仍可能表现为正常。足月儿无论有无头盆不称存在，复合先露本身即可导致分娩困难，产程可表现异常。当产程进展缓慢时，阴道检查发现胎先露部旁有胎儿肢体。
2.辅助检查 超声显像可诊断。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 首先应查清有无头盆不称。如果无头盆不称，嘱患者向脱出肢体的对侧侧卧，肢体可自然回缩。若肢体与胎头已入盆，待宫口开全后上推肢体，腹部下压胎头，产钳助娩。若有头盆不称或胎儿窘迫时，应尽早剖宫产结束分娩。
2.手术治疗 剖宫产术。
【注意事项】
回纳肢体时操作需轻柔，不可勉强。
胎儿发育异常
一、巨大胎儿
【概述】
目前国内外最常用的诊断巨大胎儿的标准为新生儿出生体重≥4000G。胎儿体重与孕周明显相关，不同孕周新生儿出生体重不同。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史及过期妊娠史或肥胖、孕期体重增加迅速、身材高大的孕妇。
（2）腹部检查：腹部明显膨隆，宫高＞35Cm。触诊胎体大，先露部高浮，若为头先露胎头跨耻征阳性。听诊胎心清晰但位置较高。若宫高加腹围≥140Cm，巨大胎儿的可能性较大。
2.辅助检查 B型超声检查：胎体大，胎头双顶径长＞10Cm，股骨长＞8.0Cm，腹围＞33Cm，应考虑巨大胎儿。近年来，有学者提出测量股骨皮下组织厚度预测胎儿体重。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）妊娠期：有巨大胎儿分娩史或糖尿病家族史者，应定期检查孕妇血糖，发现孕妇有糖尿病时应积极治疗、控制血糖。准确判定胎龄与孕龄，避免过期妊娠。孕36～38周后应根据胎儿及胎盘功能及糖尿病控制情况决定是否需要剖宫产分娩。
（2）分娩期
①剖宫产：临产后如发现头盆不称，或试产中发现胎头下降受阻、胎位异常等，均应剖宫产分娩。对预测胎儿体重＞4250G，合并糖尿病、高龄初产及过期妊娠产妇宜行择期剖宫产。
②阴道分娩：对疑为巨大胎儿试产者应严密观察，认真填写产程图，产程稍有延长应找出产程缓慢的原因，不宜试产过久。即使头盆相称、第一产程进展顺利，第二产程也应做好肩难产的助产准备。
（3）新生儿处理：预防低血糖，于生后1～2H开始喂糖水，及早开奶；积极治疗高胆红素血症，多选用蓝光治疗；新生儿易发生低钙血症，应补充钙剂。
2.药物治疗 产后、术后应用促进子宫收缩药物防止产后出血。
3.手术治疗 剖宫产术，产钳助娩术。
处方
预防产后出血：缩宫素10U或20U入液体静滴或肌内注射。
【注意事项】
分娩后注意检查软产道有无裂伤，预防产后出血。
二、脑积水
【概述】
脑积水是由于脉络丛分泌过多、中脑导水管狭窄或蛛网膜颗粒吸收障碍，导致胎头脑室系统内外有大量脑脊液潴留于颅腔内，使胎头脑室及颅腔扩大、颅缝及囟门变宽。脑脊液量通常为500～1500ml，但最多可达5L。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）腹部检查：轻、中度脑积水很难通过腹部触诊检查诊断。重度脑积水头先露可在耻骨联合上方、臀先露则在宫底部扪及宽大的胎头，骨质薄而软，有弹性，母体腹壁薄时甚至可触及宽大的颅缝。
（2）阴道检查：先露高，胎头大，宫颈扩张3～4Cm后可直接触及增宽的颅缝，颅骨薄软，有弹性，触之有如乒乓球感，囟门大而紧张。
2.辅助检查 B型超声检查：胎儿颅内绝大部分为液性暗区所占据，脑中线漂动在脑脊液内，脑组织被压扁为很薄的一层，紧贴在颅骨壁上。重度脑积水时双顶径则明显大于胎龄。孕20周后测量胎头脑室率大于0.5时，应考虑脑积水的存在；也可直接测量侧脑室宽度，当宽度达10～15mm时可诊断为轻度脑室积水。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 以不损伤产妇为原则及早引产。在宫口扩张5Cm时，可行囟门或颅缝穿刺，放出脑脊液后使胎头缩小，经阴道自然娩出。臀先露时，待胎体娩出后经枕骨与颞缝穿破，放入人工流产的小号吸引管，经枕骨大孔刺入颅内，吸出脑脊液，充分缩小颅腔后牵出胎儿。
2.药物治疗 预防感染及产后出血。
3.手术治疗 毁胎术。
【注意事项】
胎儿娩出后应进行阴道检查，并应用缩宫素预防产后出血及抗生素预防感染。
三、无脑儿及脊柱裂
【概述】
除先天性心脏缺陷以外，无脑儿及脊柱裂是单胎先天畸形中最多见的畸形。其发生是多因素的，复发率及遗传率均高。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）无脑儿：缺乏包绕大脑的头盖骨，脑部发育极为原始，脑髓暴露于外，缺乏颅顶部，面部较正常，双眼突出，眼眶外突，舌伸向口外，常合并脊柱裂。骨骼缺陷是主要征象。中枢神经系统的发育开始可能正常，由于缺乏骨骼保护而变性、萎缩，脑组织的缺损往往是继发现象。此种胎儿肾上腺小，垂体发育不全，因神经管暴露羊水中，故羊水甲胎蛋白值很高。
（2）脊柱裂：脊柱中线缺损，见于任何部位的椎板，但以腰椎为多见。在临床上见到后背正中线有毛发丛生，或有皮肤凹陷，应考虑有隐性脊柱裂的可能。严重者发育不良的脊髓神经、肌肉和皮肤连在一起，有的脊柱裂中心区只盖有半透明的脊髓膜，有的在脊髓突出处，既无包膜又无皮肤覆盖，呈现脊髓外翻畸形。
2.辅助检查 B超可明确诊断。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 无脑儿及较大的脊柱裂畸形一经诊断，应及时终止妊娠。
2.药物治疗原则 无特殊药物。
3.手术治疗 毁胎术。
【注意事项】
引产过程中有时遇到头先露产程进展缓慢，可能是由于无脑儿先露不能充分压迫宫颈促进宫口扩张所致，可于宫口扩张2～3Cm时应用头皮钳钳夹先露组织，使其压迫宫颈，促进宫口扩张。脑脊膜膨出者如分娩过程中遇到困难，可在宫口开大一定程度时，在B超监护下穿刺抽出囊内液，使胎儿顺利娩出。
（韩姹 牛秀敏）
