产力异常
【概述】
产力是指将胎儿及其附属物从子宫内排出的力量，包括子宫收缩力、腹壁随意肌或不随意肌收缩力及盆底肌肉收缩力。产力中以子宫收缩力为主。子宫收缩的强度和频率可以提供预测难产发生的信息。产力异常表现在分娩过程中子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或强度、频率有异常改变，影响产程进展，对母儿造成危害。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）协调性子宫收缩乏力：协调性子宫收缩乏力又称低张性子宫收缩乏力。其特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，仅收缩力弱。根据宫缩乏力发生时期分为：①原发性宫缩乏力：指产程一开始就出现宫缩乏力；②继发性宫缩乏力：指产程开始子宫收缩力正常，产程进展到活跃期以后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞，多伴有胎位或骨盆等异常。
（2）不协调性子宫收缩乏力：又称高张性宫缩乏力，多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置、宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，宫缩强度下段强而宫底弱，胎先露部不下降，宫口不扩张，属于无效宫缩。且宫缩间歇期子宫壁不放松，产妇可出现持续下腹疼痛、烦躁不安，严重者可出现脱水、电解质紊乱、尿潴留，甚至胎儿窘迫。
（3）协调性子宫收缩过强：特点是子宫收缩的节律性、对称性及极性均正常，仅收缩力过强。当宫口扩张速度＞5Cm／H（初产妇）或10Cm／H（经产妇）、分娩在短时间内结束，使总产程＜3H，称为急产。
若存在产道梗阻或瘢痕子宫，可发生病理缩复环或子宫破裂。
（4）不协调性子宫收缩过强：
1）子宫痉挛性狭窄环：特点是子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。狭窄环常见于子宫上下段交界处及胎体狭窄部，如胎儿颈部及下肢。产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢，第三产程常造成胎盘嵌顿，手取胎盘时可在宫颈内口上方直接触到此环。
2）强直性子宫收缩：通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常，如缩宫药使用不当、胎盘早剥血液浸润子宫肌层等引起。其特点是子宫收缩失去节律性，呈持续性强直性收缩。产妇因持续性腹痛常有烦躁不安、腹部拒按，不易查清胎位，胎心听不清。
若合并产道梗阻，亦可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。
2.辅助检查 有胎儿窘迫时胎儿电子监护可出现频繁重度变异减速或晚期减速。酸中毒时血气分析可提示。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 无论原发性或继发性产力异常均应仔细寻找原因，对症处理。
（1）指导产妇宫缩时深呼吸，避免过早用力，减少体力消耗。宫缩间歇时协助进食，补充足量的营养、必需的电解质和水分。
（2）进行胎儿监护，有人工破膜指征的行人工破膜，以了解羊水的颜色及羊水量。
（3）经以上检查及处理后，如果胎位正常、无头盆不称，且无胎儿窘迫时可根据产力异常的不同类型来给予相应处理。
（4）无论哪一种产力异常，在第一产程经处理不能改善或出现胎儿窘迫时，应立即行剖宫产结束分娩。如在第二产程出现宫缩乏力，可根据先露部位置高低采用不同处理，先露若达坐骨棘下3Cm或以下可手术助产；先露高、胎头位置不正或有胎儿窘迫等情况时须行剖宫产。产后予子宫收缩药物或按摩子宫促进宫缩预防产后出血。破膜时间长者应用抗生素预防感染。
2.药物治疗原则
（1）协调性子宫收缩乏力：
①改善全身状况予静脉葡萄糖补充能量或予以镇静，减少体能消耗。伴有酸中毒时可予5％碳酸氢钠及必需的电解质。
②静脉滴注缩宫素或口服，或局部用药前列腺素PGE2及PGF2。
（2）不协调性子宫收缩乏力：处理原则是给予镇静药消除异常宫缩，调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。
（3）不协调性子宫收缩过强：
①强直性子宫收缩：予宫缩抑制药，如25％硫酸镁20ml静脉缓推或滴注，或予鼻吸氧化亚氮抑制宫缩。如为梗阻性原因所致或经抑制宫缩处理后强直宫缩不缓解或出现胎儿窘迫时，应立即行剖宫产结束分娩。发生先兆子宫破裂，可吸入或静脉全身麻醉，肌内注射哌替啶100mG等缓解宫缩，并吸氧，备血同时，尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。
②子宫痉挛性狭窄环：积极寻找原因并及时纠正，停止宫腔操作避免对子宫的刺激，应用镇静药如哌替啶100mG肌内注射，或安定10mG肌注或静脉推注。如经上述处理后子宫痉挛性狭窄环仍不能消除，先露部高，或有胎儿窘迫时应急行剖宫产结束分娩。
处方
（1）补充能量：静脉输注5％葡萄糖500～1000ml内加维生素C2G。
（2）镇静药：安定10mG缓慢静脉注射或哌替啶（杜冷丁）100mG肌内注射。
（3）加强子宫收缩药物：
①缩宫素：常用乳酸林格液、生理盐水或平衡液500ml加缩宫素2.5U，充分混合后，8滴／mIn（2.5mU／mIn）开始，3～5mIn起效。
以后视宫缩情况每15～40mIn调整滴速（每40mIn增加2～3mU／mIn），至引起有效宫缩，即10mIn内有3次宫缩，每次持续40～60S，宫缩时宫腔压力达50～60mmHG。最大剂量一般不超过20mU／mIn（0.5％浓度60滴／mIn，1％浓度30滴／mIn）。缩宫素滴注过程中需严密观察血压、胎心及宫缩情况，防止由宫缩乏力转为宫缩过强（1mIn宫缩达到或超过5次，或一次宫缩时间达到或超过90S），出现异常立即停药，缩宫素在体内半衰期为2～3mIn，停药后能迅速好转，必要时可加用镇静药抑制其作用。
②前列腺素PGE2及PGF2：均有促进子宫收缩的作用，可口服、静脉滴注或局部用药。静脉滴注剂量为PGE20.5μG／mIn或PGF20.5μG／mIn，但目前国内尚未应用。
【注意事项】
1.缩宫素有抗利尿作用，肾脏对水重吸收增加，须警惕尿少及水中毒的发生。水中毒，即急性低钠血症，是孕期和分娩过程中新生儿抽搐的原因。通常在医院里因一些原因引起的水负荷过度，与长时间给予高剂量缩宫素与低张液（如5％葡萄糖）配伍使用有关。由于缩宫素结构和功能与血管加压素相关，具有抗利尿特性，因此，如果缩宫素高浓度（＞20mU／mIn）输注，缩宫素可能会与位于肾脏上的血管加压素受体发生交叉反应，激活血管加压素受体引起水潴留以及继发性稀释性低钠血症。与缩宫素相关的低钠血症风险相关的因素有：①缩宫素与5％葡萄糖液配伍；②应用高剂量缩宫素方案。因此为避免水中毒的发生，目前国际上主张将葡萄糖与缩宫素配伍，改为以生理盐水作为缩宫素的稀释液。
2.若经处理不协调性宫缩乏力转变为协调性宫缩乏力时，可按协调性宫缩乏力给予加强宫缩治疗，需注意子宫收缩极性恢复之前严禁使用缩宫素。
3.有急产史的孕妇可提前入院待产，临产后提早做好接生准备。
胎儿娩出时产妇勿向下屏气用力。若急产来不及消毒，应先予脐带消毒再断脐，产后应用抗生素预防感染。若新生儿坠地应肌注维生素K预防颅内出血，并尽早肌内注射精制破伤风抗毒素1500U。产后仔细检查软产道裂伤情况并缝合。
产道异常
一、骨产道异常
【概述】
骨盆的任何一个径线或几个径线短于正常，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，称为骨盆狭窄（PElvIC ContRaCtIon）。骨盆的大小与形态异常是造成难产的首要因素，也是胎位异常的常见原因。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）骨盆入口平面狭窄：
1）胎先露及胎方位异常：常见初产妇腹形呈尖腹、经产妇呈悬垂腹。临产前可出现胎头衔接受阻、临产后胎头仍未入盆、胎头跨耻征阳性，并且狭窄骨盆孕产妇臀先露、面先露或肩先露等胎位异常的发生率可增加3倍。
2）产程进展异常：因骨盆入口平面狭窄而致相对头盆不称时，常见潜伏期及活跃早期产程延长。绝对头盆不称时，常出现原发性、不协调性、高张性宫缩乏力及产程停滞。
3）胎儿：在强大的宫缩压力下，胎头颅骨重叠，严重时可出现颅骨骨折及颅内出血。
4）其他：胎膜早破及脐带脱垂等发病率增高。产妇可出现宫颈水肿，甚至病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。
（2）中骨盆平面狭窄：
1）胎方位异常：中骨盆平面狭窄时虽胎头能按时衔接，但当胎头下降至中骨盆平面时，由于中骨盆横径狭窄致使胎头内旋转受阻，易出现持续性枕后（横）位。
2）产程进展异常：潜伏期和活跃早期进展顺利，胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因此持续性枕后（横）位可使减速期、第二产程延长及胎头下降延缓与停滞。
3）胎儿：胎头强行通过中骨盆以及手术助产矫正胎方位等均使胎头变形、颅骨重叠幅度增大，软组织水肿，严重时可发生脑软组织损伤、颅内出血及胎儿窘迫。手术助产机会增多，易发生新生儿感染。
4）其他：产妇可发生产时、产后排尿困难，严重者可发生尿瘘或粪瘘；可发生先兆子宫破裂及子宫破裂；严重软产道裂伤及新生儿产伤。
（3）骨盆出口平面狭窄：骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞。
2.辅助检查 目前X线片对于妊娠妇女异常骨盆的诊断很少用于临床。
【治疗原则】
一般治疗原则 狭窄骨盆的处理必须结合狭窄骨盆的类型、程度，参考产力、胎儿大小、胎方位及胎心等因素综合判断，及早决定分娩方式。
【注意事项】
1.骨盆入口平面狭窄的处理 根据骨盆狭窄程度及胎儿大小决定阴道试产或剖宫产。
2.中骨盆平面狭窄的处理 根据宫口开大情况、胎方位及胎先露下降程度决定阴道助产或剖宫产。
3.骨盆出口平面狭窄的处理 骨盆出口为骨盆最低平面，诊断为骨盆出口狭窄，不应阴道试产。如在产程较晚的阶段发现狭窄则已来不及做剖宫产术，故对出口的大小应及早做出准确的估计。
4.骨盆三个平面均狭窄的处理 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可试产；若胎儿较大，均应行剖宫产术。
二、软产道异常性难产
【概述】
软产道是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴、盆底软组织组成的弯曲管道。妊娠子宫与非孕子宫不同，妊娠后子宫峡部向上、下伸展成为子宫下段。分娩时子宫体肌壁变短、变厚，促使子宫下段扩展，宫颈消失，展平和宫口开大，形成一个让胎儿通过的连续的薄软有弹力的纤维通道。
【临床表现】
症状和体征
（1）外阴异常：①外阴瘢痕：多为外伤、手术或炎症所致。分娩时容易撕裂，阴道分娩困难；②外阴水肿：重度子痫前期、重症贫血、心脏病及慢性肾炎引起全身水肿时可有外阴严重水肿，是发生难产的原因。
（2）阴道异常：①阴道横膈：多位于阴道上段、中段，在横膈中央或稍偏一侧有一小孔，易被误认为宫颈外口；②阴道肿瘤。
（3）宫颈病变：①宫颈水肿；②宫颈瘢痕。
（4）子宫病变：①子宫肌瘤；②子宫畸形。
（5）其他：宫颈成熟不良、子宫脱垂、子宫过度前屈或后屈、卵巢肿瘤等均可影响产程进展或造成软产道裂伤。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 根据种类程度不同，处理方法不一致。
2.药物治疗原则 对症治疗。
3.手术治疗
（1）外阴瘢痕：分娩时容易撕裂，阴道分娩困难。若瘢痕范围不大，分娩时行会阴后一侧切开；若瘢痕过大，扩张困难应行剖宫产术。
（2）外阴水肿：可在临产前局部应用50％硫酸镁液热敷；临产后，可在严格消毒下进行多点针刺皮肤放液；分娩时可行会阴后一侧切开；产后加强局部护理，预防感染。
（3）阴道横膈：若横膈厚直接阻碍胎先露部下降使产程停滞，需剖宫产结束分娩；如宫口已开全，胎头下降至盆底用手指扩张横膈或直视下以小孔为中心将横膈“X”形切开，待胎盘娩出后用肠线间断或连续锁边缝合残端。
（4）阴道肿瘤：阴道囊肿可以穿刺。其他如癌瘤、肌瘤等达足月时宜选择剖宫产。
（5）子宫肌瘤：子宫下段及宫颈肌瘤阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，并可同时行肌瘤切除术；若不阻碍产道可经阴道分娩。
（6）子宫畸形：常见子宫畸形有纵隔子宫、双角子宫、残角子宫、单角子宫、双子宫等。对于子宫畸形合并明显难产因素和剖宫产指征者，不应试产，应及时剖宫产。
（7）其他：宫颈成熟不良、子宫脱垂、子宫过度前屈或后屈、卵巢肿瘤等均可影响产程进展或造成软产道裂伤。
处方
（1）外阴水肿：可在临产前局部应用50％硫酸镁液热敷。
（2）宫颈水肿：宫颈水肿致宫口开大受阻，长时间的压迫使分娩停滞，如为轻度水肿，可穿刺除去紧张，也可于宫颈多点或两侧注射阿托品、0.5％利多卡因或地西泮。
（3）宫颈瘢痕：可静脉注射地西泮10mG或宫旁两侧注入0.5％利多卡因10ml，如无效应剖宫产结束分娩。
