死胎
【概述】
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称死胎。胎儿在分娩过程中死亡称死产，亦是死胎的一种。死胎在宫腔内滞留过久时，可引起母体凝血功能障碍。胎儿在宫内缺氧以及染色体结构异常和遗传基因畸变，是导致死胎的最常见的原因。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）孕妇自觉胎动减少或无胎动，子宫不再继续增大，乳房松软变小，全身乏力，食欲缺乏。
（2）宫高与停经月份不相符，无胎动及胎心音。
（3）胎儿死亡后约80％在2～3周自然娩出，若超过3周胎儿仍未排出，易引起弥散性血管内凝血（DIC），胎死宫内4周以上DIC发生概率明显升高，可引起分娩时严重出血。
2.辅助检查
（1）B超是诊断死胎最常用、最方便、最准确的方法：通过B超可显示胎动和胎心搏动消失。若胎儿死亡过久，可显示颅骨重叠，颅板塌陷，颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀。
（2）24H尿E3测定：孕晚期24H尿E3定量＜3mG，提示胎儿死亡。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 一经确诊，应尽早引产。
2.药物治疗原则 引产药物。
3.手术治疗 引产术、剖宫产术。
处方
（1）羊膜腔内注射依沙吖啶或地诺前列酮引产或水囊引产。
（2）促宫颈成熟基础上应用缩宫素静脉滴注引产，注意严密观察，防止并发症。
①促宫颈成熟药物：米非司酮50mG，口服，每日2次，3D，首剂可加倍；地诺前列酮栓（普贝生）10mG，阴道后穹隆上药。
②0.5％缩宫素自6～8滴／mIn开始，逐渐加量，持续静脉点滴。
③米索前列醇25μG，阴道后穹隆上药，3～4H重复1次，直至诱发有效宫缩。
（3）若胎儿死亡4周尚未排出者，应做有关凝血功能检查。若纤维蛋白原含量＜1.5G／L、血小板＜100×109／L时，可用肝素治疗。
剂量为每次0.5mG／KG，1／6H。用药期间，以试管凝血时间监测。一般用药24～48H后可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再引产，并备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
【注意事项】
剖宫产史者慎用引产药物。
母儿血型不合
【概述】
新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同族血型免疫疾病，可发病于胎儿和新生儿的早期。母儿血型不合时，胎儿从父方遗传下来的红细胞血型抗原为其孕母所缺乏，这一抗原在妊娠分娩期间可进入母体，刺激母体产生免疫抗体。当再次妊娠受到相同抗原刺激时，可使该抗体的产生迅速增加。抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞结合，产生免疫反应，使胎儿红细胞凝集破坏而发生溶血，造成胎儿宫内溶血。母儿血型不合主要威胁胎儿、婴儿的生命，病儿可因严重贫血、心衰而死亡，或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡，而对孕母有时因胎盘过大可引起产后出血，须行预防。
本病有两大类，即ABO型不合和RH型不合。ABO型不合较多见，而RH型不合少见，但对胎儿、婴儿危险性大。ABO血型不合99％发生在孕妇O型血者，产生的抗体以抗A（B）IGG占优势。自然界广泛存在与A（B）抗原相类似的物质，接触后也可产生抗A（B）IGG和IGM抗体，故溶血病可有50％发生在第一胎。另外，A（B）抗原的抗原性较弱，胎儿、婴儿红细胞表面的反应点比成人少，故与抗体结合的也少，所以溶血病病情较轻。RH血型不合发生在孕妇RH阴性、丈夫RH阳性，再次妊娠时，即有可能发生新生儿RH溶血病。RH抗原性强，只存在于RH阳性的红细胞上，故溶血病罕见于第一胎。
母儿血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，也是高胆红素血症的常见原因。国外统计ABO血型不合约占出生数的15％，有临床症状者3％。我国统计ABO血型不合妊娠占总出生数的27.7％，其中20％发病，有临床症状者为5％。提示应对本病的预后重新评价。本病的治疗应从产前开始，产后主要以光疗为主，加用药物和其他治疗。
【临床表现】
1.孕期诊断标准 凡过去有不明原因的死胎、死产、早产、流产或有新生儿溶血病史的孕妇和有输血史者，均有可能发生母儿血型不合。
（1）血型检查：若孕妇为O型，丈夫为A型、B型或AB型，则母儿有ABO血型不合的可能。若孕妇为RH阴性、丈夫为RH阳性，母儿有RH血型不合的可能。
（2）孕妇血清抗体的检查：ABO溶血病采用抗A（B）IGG定量法，当抗A（B）IGG效价≥1∶128，胎、婴儿可能发生溶血病。当RH血型不合效价≥1∶32，胎、婴儿可能发生溶血病。ABO血型不合抗体效价在1∶512以上时，提示病情严重。
（3）羊水中胆红素测定：B超监测下抽取羊水，用分光光度计做羊水胆红素吸光度分析，胆红素于波长450nm处吸光度＞0.06为危险值、0.03～0.06为警戒值、＜0.03为安全值。另外也可用化学方法测定羊水中的胆红素含量。妊娠36周后羊水中的胆红素含量正常值是0.51～1.03μmol／L，若增至3.42μmol／L以上，提示胎儿有溶血损害。也可测羊水中抗体效价，若RH效价为1∶8以上，提示胎儿有溶血损害，1∶32以上，提示病情严重。
（4）B超检查：可见受累胎儿有皮肤水肿、胸腔积液、腹水、肝脾大、胎盘增大。
2.产后诊断标准
（1）新生儿主要有水肿、黄疸、贫血和肝脾大。病情严重者，可发生胆红素脑病（核黄疸）。患儿嗜睡、发热、痉挛，全身黄染突然明显加深。同时，胎盘水肿对诊断母儿血型不合也有参考意义。
（2）脐血血红蛋白＜140G／L、脐血胆红素＞51μmol／L、新生儿网织红细胞百分比＞0.06、有核红细胞＞0.02～0.05、生后72H胆红素血＞342μmol／L，则有新生儿溶血的可能，应进一步检查血清特异性免疫抗体。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 减轻病情，防止死胎。
2.药物治疗原则 中药、提高胎儿抵抗力等。
处方
（1）对已致敏的妇女，在非孕期可用中药益母丸（益母草500G，白芍300G，当归250G，川芎250G，广木香250G研面，炼蜜为丸，每丸9G）预防，2／D，每次1丸。
（2）孕期处理
①中药治疗：自抗体效价增高时开始给孕妇用药：茵陈9G，制大黄4.5G，黄芩9G，甘草6G，水煎，每天1剂，口服至分娩。也可服益母丸。
②提高胎儿抵抗力：在妊娠早、中、晚期各进行10D的综合治疗，包括25％葡萄糖40ml加维生素C1G，静脉推注，1／D；吸氧2／D，每次20mIn；维生素E100mG，2／D口服。
③口服苯巴比妥：自预产期前2周开始，口服苯巴比妥30mG，3／D，可加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素的结合能力，从而减少新生儿胆红素脑病的发生。
④子宫内输血：在妊娠33周以前，胎儿有宫内死亡的危险时，可行子宫内输血。在胎儿腹腔内注入RH阴性并与孕妇血不凝的浓缩新鲜血（血细胞比容0.8）80～150ml，以纠正贫血，并可提高婴儿存活机会。
⑤血浆置换：应用血液细胞分离机将高效价抗体血浆置换出来，从而降低抗体效价，减少胎儿受损程度。适用于RH血型不合、抗体效价达1∶64者。
⑥适时引产：在妊娠36周后，遇下列情况应考虑引产：RH血型不合抗体效价达1∶64以上、ABO血型不合抗体效价达1∶512以上时；既往有死胎史，尤其是前胎新生儿死于溶血病者；各种监护提示胎儿在宫内不安全；行羊膜腔穿刺，羊水呈深黄色或胆红素含量增高。若抗体效价迅速增加，应提前引产，因妊娠33周后引产婴儿也可能存活。
（3）产时处理：争取自然分娩，同时做好抢救新生儿的准备。胎儿娩出后，立即钳住脐带，断脐时，残端留5～6Cm，断端结扎，裹以无菌纱布，滴上1∶5000呋喃西林液，保持湿润，以备换血。揩清脐带表面胎盘端母血后，任脐带血自动流入消毒试管3～5ml，送检特异性抗体及血清胆红素，同时做血常规、血型、有核红细胞计数及溶血三项检查。胎盘须称重后送病理检验。
（4）新生儿治疗
①光照疗法：是最广泛应用的适宜技术。
②药物疗法
激素、血浆、白蛋白、葡萄糖综合疗法：糖皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，增加葡萄糖醛酸和胆红素结合，抑制抗原反应，减少溶血。
常的有泼尼松、地塞米松、氢化可的松。25％人血白蛋白20ml静脉滴注，或用血浆25～30ml。口服或静脉滴注葡萄糖液。
苯巴比妥：可促使肝细胞酶系统成熟，促进肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄，于生后24H开始，苯巴比妥5mG／KG分3次口服，维持5～7D。
药用炭：能吸收肠道的间接胆红素，减少重吸收。于生后24H开始，服用0.75G／4H。
中药：茵陈9G，大黄1.5G，黄连1.5G，黄柏4.5G，山栀3G，煎汤服用，每日1次，有渗湿、解毒、利胆作用，能降低血胆红素。
③换血疗法：为预防胆红素脑病的发生，须将患儿血清中的免疫抗体、致敏红细胞以及过量胆红素替换，阻断继续溶血，并能纠正贫血。换血指征为：有严重贫血、水肿或腹水，肝脾大，胆红素在生后72～96H，成熟儿达342μmol／L（200mG／L）、早产儿达257μmol／L（150mG／L）者；经中西医治疗未见显效者；出现早期胆红素脑病症状者。对缺氧、酸中毒或低蛋白血症者，换血指征应放宽。换血后，新生儿仍处于高危状态，应注意监护。
【注意事项】
光照疗法指征：患儿胆红素在204～255μmol／L（120～150mG／L）或以上者；若生后早期出现黄疸（36H内）并发展较快者，可以不必等到204～255μmol／L；对已知有R溶血症的新生儿，一经发现黄疸，即可进行；换血前做准备工作时，应采用光照疗法，术后为减少胆红素回升，也应进行。
