子宫内膜异位症是有生存能力的子宫内膜组织或间质在子宫腔以外生长所导致的一系列特定的临床症状和体征的综合征。子宫内膜异位症主要分为如下三种类型，即盆腔腹膜子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫腺肌症。
盆腔腹膜子宫内膜异位症
【概述】
非常常见，是位于盆腔腹膜的子宫内膜异位病灶，有些患者有痛经、不孕症和子宫直肠窝结节等临床表现，有些患者可能无任何临床症状，只是在进行不孕症诊断性手术或其他妇科手术过程中发现。
病灶的时间不同，临床表现不同，时间长者表现为粘连带、瘢痕、腹膜窗口征，时间短者可能为暗紫色结节，新鲜病灶则为火焰状点状病灶。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：生育年龄女性，未婚、未生育或有生育史，但近期未孕或生育；有痛经、性交痛或慢性盆腔疼痛历史，也可能无盆腔疼痛历史。
（2）体征
①生命体征无异常，腹部查体无任何阳性体征。
②妇科检查、直肠检查或三合诊：直肠子宫陷凹、宫骶韧带根部或子宫后壁可以触及触痛结节；子宫表现各异，大小正常，可以前位、活动，也可以后屈、固定。
2.辅助检查
（1）B超检查无阳性发现。
（2）CA125：在月经期可能会有轻度升高或正常值上限。
（3）明确诊断：开腹手术或腹腔镜探查术，直视或对病变进行活检。
【鉴别诊断】
1.原发性痛经 原发性痛经的病因至今不明，但多数患者自月经初期开始即存在，疼痛性质基本固定，临床检查无阳性发现，多数患者在结婚分娩后痛经程度好转甚至消失。盆腔腹膜子宫内膜异位症可以引起继发性痛经或者原发性痛经加重，阴道检查可以发现子宫直肠窝触痛结节。
2.盆腔淤血综合征 盆腔淤血综合征是盆腔静脉系统过度充盈、纡曲所引起的下腹坠胀为主要表现的综合征，目前病因不明。盆腔淤血综合征腰酸、腹坠的症状与盆腔静脉的充盈程度有关，往往站立过久后出现临床症状或加重，月经期加重，非月经期同样存在；盆腔淤血综合征可以通过一些影像学技术协助诊治。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 对于没有经腹腔镜确诊的而只是临床诊断的患者，可以根据患者的年龄、症状、是否有不孕症和是否合并其他类型的子宫内膜异位症，选择临床观察，痛经时进行对症处理，严重者给予子宫内膜异位症特异性药物治疗甚至腹腔镜探查。
2.药物治疗原则 包括镇痛药物和特异性的子宫内膜异位症的药物（见处方）。
手术治疗：腹腔镜手术，术中分离粘连，活检并电凝肉眼可见的子宫内膜病灶；痛经严重者可以进行子宫骶骨韧带切断术、骶前神经切断术。
处方
（1）米非司酮10～20mG，口服，1／D，3～6个月。内美通2.5mG，口服，1／D，3～6个月。
（2）GnRH－α类药物
亮丙瑞林（抑那通）3.75mG，皮下注射，每4周1次，共4～6次。
戈舍瑞林（诺雷德）3.6mG，皮下注射，每4周1次，共4～6次。
曲普瑞林（达菲林）3.75mG，肌内注射，每4周1次，共4～6次。
三类药物临床效果好，具体使用哪种药物需要根据患者的年龄、生育要求、肝功能和经济情况等多种因素决定。米非司酮使用方便、临床效果好、价格低廉，适应证广泛，但需要注意该药物可能引起肝酶升高和白细胞下降，注意用药后一个月后进行血常规检查和肝功能检查。内美通有雄激素作用，患者可能出现痤疮、多毛和体重增加，需要向患者说明。GnRH－α类药物效果最好，副作用最小，适合各类患者，对生育影响小，只是价格昂贵。
（3）口服避孕药物（见计划生育口服避孕药部分，现在可以选择使用地索高诺酮／乙炔雌二醇和醋酸环丙孕酮／乙炔雌二醇等）。
（4）非甾体类解热镇痛药物。
【注意事项】
目前的临床发病率非常高，不少患者并不合并卵巢巧克力囊肿和子宫腺肌症，多数患者在诊断性腹腔镜检查时发现或者因为其他原因进行手术中发现。
卵巢子宫内膜异位症和子宫内膜异位囊肿
【概述】
子宫内膜成分、上皮组织或间质组织，在卵巢表面生长称为卵巢子宫内膜异位症；卵巢内的子宫内膜异位病灶与卵巢的囊肿（卵泡、黄体囊肿等）相同，巧克力样囊内液不断积聚、增大，形成子宫内膜异位囊肿，俗称卵巢巧克力囊肿。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）痛经、性交痛和慢性盆腔疼痛，60％～70％，程度轻重不一，特点是继发性进行性加重性痛经；不孕症和继发不孕症历史；月经异常，程度不一；大小便异常。
（2）妇科检查：子宫直肠窝可以触及触痛结节，子宫后位，活动度欠；子宫单侧或双侧可以触及界限不清的包块，边界不清，不活动。
2.辅助检查 影像学检查（B超和MRI）。
①B超：由于囊内液的性状和信号特点，囊壁的特征，B超对卵巢巧克力囊肿的诊断率非常高，目前是最常用的方法。
②MRI：MRI对于巧克力囊内液也有特殊的信号反应，诊断准确率甚至高于B超，但价格相对昂贵，普及程度差。肿瘤标记物CA125最常使用，往往处于正常值上限、轻度升高（多见）、明显升高（少见，破裂者）；月经期检查升高明显。目前不少医院开始注意检查CA19－9，不少患者在CA125升高的同时有CA19－9的升高。
【鉴别诊断】
1.卵巢良性肿瘤 卵巢巧克力囊肿需要与各种卵巢的良性肿瘤进行鉴别，特别注意卵巢黏液性囊腺瘤和畸胎瘤，二者囊内液在B超下有时与巧克力囊肿相似。结合患者的月经婚育史、继发性痛经史、不孕症史以及妇科检查，往往容易在手术前诊断卵巢巧克力囊肿。
2.卵巢肿瘤样病变 卵巢黄体囊肿是常见的卵巢肿瘤样病变之一，囊内液也可以表现为血性或陈旧血性，有时单纯通过B超难以确诊。对于盆腔粘连或卵巢周围粘连严重者，由于机械性因素，黄体囊肿发病率更高，不单术前难以诊断，手术中和手术后也非常困难。患者可以表现为卵巢部位的囊性包块，囊内液为淡血性，囊壁有纤维组织即色素沉着，但囊壁中无子宫内膜间质及子宫内膜成分。
3.急慢性盆腔炎 卵巢巧克力囊肿特别是发生破裂者本身是一种急性盆腔炎，只是化学性盆腔炎，非传统的细菌性盆腔炎；卵巢巧克力囊肿破裂患者也会表现腹痛、发热和盆腔包块，但往往发病急、症状消失快等独特特征；后穹隆穿刺是确诊的最佳方式。
4.早期卵巢癌或交界性卵巢肿瘤 早期卵巢癌或交界性卵巢肿瘤，术前临床资料难以与巧克力囊肿鉴别，由于囊内存在陈旧出血（组织坏死所致），术前B超也难以鉴别，手术过程中需要仔细鉴别。
早期卵巢癌或交界性肿瘤往往囊壁上有粗大血管；囊壁糟脆、容易破裂和断裂；囊内液可以是巧克力样的，但其内混杂有片状的坏死组织；囊壁有实性或乳头状结构。子宫内膜异位囊肿也容易破裂，但是与阔韧带后叶粘连部位破裂，其余囊壁组织厚；囊壁无异常血管；巧克力样物质均匀、无白色片状坏死组织；囊壁光滑，无乳头样结构。
5.晚期卵巢癌 严重卵巢巧克力囊肿和盆腔子宫内膜异位症往往表现为下腹痛、盆腔包块、血CA125升高等卵巢癌特征，但患者往往营养状况好、无腹水等不同特点，另外鉴别过程中还要仔细结合痛经和婚育史等进行仔细鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 年轻、未生育患者：早期彻底手术＋短期高效药物治疗＋及时结婚、科学妊娠、生育并哺乳；无生育要求患者：早期彻底手术＋有效药物治疗＋定期随诊／周期性药物治疗。
2.手术治疗 腹腔镜手术首选，也可以选择开腹手术；最佳方案是行巧克力囊肿剥除术，也可以采用患侧附件切除术，40岁后、严重、无生育要求者，可以进行根治性手术。分离盆腔粘连、电凝盆腔病灶，对于痛经严重者可以进行宫骶韧带切断术、骶神经切断术和骶前神经切断术。
3.手术后药物治疗 手术后药物治疗，最好使用GnRH－a类药物3～6个月。
生育问题：有生育要求者，给6个月时间，尽可能自然妊娠，不成功，可以进行促排卵甚至IVF－ET技术进行辅助生育。长期临床随访，必要时进行药物控制。复发者根据患者的综合情况，制定个体化治疗方案。
处方
（1）米非司酮10～20mG，口服，1／D，3～6个月。
内美通2.5mG，口服，1／D，3～6个月。
（2）GnRH－α类药物
亮丙瑞林（抑那通）3.75mG，皮下注射，每4周1次，共4～6次。
戈舍瑞林（诺雷德）3.6mG，皮下注射，每4周1次，共4～6次。
曲普瑞林（达菲林）3.75mG，肌内注射，每4周1次，共4～6次。
（3）口服避孕药物：见计划生育口服避孕药部分，现在可以选择使用地索高诺酮／乙炔雌二醇和醋酸环丙孕酮／乙炔雌二醇等。
（4）非甾体解热镇痛药物：重症患者可以选用前三类药物，轻症患者选择后两类药物。
【注意事项】
1.目前，腹腔镜手术下卵巢囊肿剥除术＋GnRH－α类药物＋科学生育＋终身随诊是卵巢巧克力患者的最佳的综合治疗方案。
2.腹腔下卵巢巧克力囊肿剥除术开展越来越普遍，需要注意手术医生的培训，重点是如何保护卵巢功能和彻底去除病灶。
3.子宫内膜异位症是个长期的疾病，至少在绝经前要长期随诊。
4.注意卵巢巧克力囊肿和卵巢子宫内膜异位囊肿的概念，前者是形态学诊断，后者是病理学和病因学诊断。卵巢巧克力囊肿是卵巢囊肿内容物为巧克力的，可以子宫内膜异位囊肿，也可以是卵巢囊肿内陈旧出血形成的巧克力物质，如卵巢交界性或早期恶性肿瘤、卵巢黄体囊肿等。
子宫腺肌症和子宫腺肌瘤
【概述】
子宫内膜腺体或间质组织异位到子宫肌层并生长，称为子宫腺肌症，成局限性生长者称为腺肌瘤。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：生育年龄女性，有或者没有生育史。继发性、进行性加重痛经，程度严重；可以伴有不同程度的月经改变，经量增多、经期延长，部分患者可以出现贫血。腹部查体无阳性体征，也可以触及下腹部实性肿物。
（2）体征：妇科检查：子宫增大，球形，张力大，特别在月经前后，如果为单纯子宫腺肌症，子宫有一定活动度。
2.辅助检查
（1）B超：子宫增大，子宫肌壁增厚，后壁为主，界限不清。
（2）MRI：对于子宫腺肌症诊断非常有价值，可以看到子宫壁内的黄豆大的出血病灶。
【鉴别诊断】
1.子宫肌瘤 子宫肌瘤患者的临床症状和体征与子宫腺肌症患者非常相似，特别是子宫腺肌瘤患者，但子宫肌瘤患者往往不具备痛经，B超和MRI可以协助鉴别诊断。注意，子宫肌瘤和子宫腺肌症发病率都非常高，二者常常同时存在，有时临床难以鉴别。
2.子宫内膜疾病 子宫腺肌瘤患者往往有月经异常，子宫增大，后壁增厚、向宫腔突，需要进行诊刮或宫腔镜检查，以与子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜间质肉瘤等进行鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 对于年轻患者，如果无生育要求、痛经程度轻、月经不多，可以严密观察或药物治疗；对于年轻患者，如果无生育要求、痛经程度重，可使用曼月乐宫内节育器；对于年轻患者，虽无生育要求，但要求保留子宫，可以采用腹腔镜下子宫动脉电凝和子宫骶骨韧带切断术；如果40岁以上患者，无生育要求、痛经程度重、阴道出血多或月经过多，可以考虑进行次全子宫切除术或全子宫切除术。
2.药物治疗原则 见处方。
处方
（1）米非司酮10～20mG，口服，1／D，3～6个月。
内美通2.5mG，口服，1／D，3～6个月。
（2）GnRH－a类药物
亮丙瑞林（抑那通）3.75mG，皮下注射，1／4周，共4～6次。
戈舍瑞林（诺雷德）3.6mG，皮下注射，1／4周，共4～6次。
曲普瑞林（达菲林）3.75mG，肌内注射，1／4周，共4～6次。
（3）口服避孕药物：见计划生育口服避孕药部分，现在可以选择使用地索高诺酮／乙炔雌二醇和醋酸环丙孕酮／乙炔雌二醇等。
（4）非甾体解热镇痛药物。
【注意事项】
1.子宫腺肌症高发，如果合并卵巢巧克力囊肿、盆腔子宫内膜异位症，则病情往往严重，手术治疗困难，手术效果欠佳，术后容易复发，所以必要时可以采用根治性卵巢切除手术。
2.要求保留子宫和卵巢者，可以长期使用或长期间断使用米非司酮或者GnRH－α类药物。
（罗营）
