第三节感染破伤风的救治
破伤风是外伤后，破伤风杆菌由伤口进入人体引起的一种传染性疾病。
一、致病原因
破伤风杆菌是一种厌氧性细菌，存在于人类或家畜的肠道及粪便中，随粪便排出体外，进入泥土，散布各处。狗嘴、牙齿、爪随处接触，极其肮脏，当咬、抓伤（或其他原因人体损伤，特别是伤口小而深）时，该菌即可由伤口进入人体，在机体抵抗力、免疫力降低和伤口情况适宜于该细菌生长、繁殖时，即可引起发病。
二、临床表现与诊断要点
1.患儿均有外伤或狗、猪咬伤史（其中有新生儿断脐、分娩、流产及外科手术，目前已基本杜绝，但仍应注意），一般在伤后7～14D发病，其潜伏期可短至24H，也可长至2周以上。伤口受泥土污染的，动物牙齿（甚至蜂、蝎蛰伤）、利爪、铁钉、小刀、锥子、锈铁丝等咬、扎、刺伤，特别是创口小而深者，均宜发生破伤风。
2.发病时的典型症状为阵发性强直性肌痉挛。最早见于咀嚼肌痉挛，引起张口困难，以致于牙关紧闭；紧接着面肌痉挛，而呈“苦笑面容”；以后颈部及背部肌痉挛而呈现角弓反张；如喉肌痉挛时，则出现吞咽困难；膀胱括约肌痉挛时可引起尿潴留，膈肌或肋间肌痉挛时可致呼吸困难以致窒息。
肌痉挛呈阵发性发作，每次发作持续数秒、数分钟不等。发作可以每日数次或数十次不等。其痉挛程度有轻有重。轻微的刺激如声、光、风、震动均可诱发阵痉挛发作。结合受伤病史诊断并不困难。
本病分轻、中、重3型。轻型潜伏期多在4D以上，发作超过6D，通常有牙关紧闭，无吞咽困难，全身阵挛短暂而轻；中型破伤风潜伏期和发作期均较短，有明显牙关紧闭、吞咽困难和全身痉挛。重型者其潜伏期、发作期多在72H以内，牙关紧闭、吞咽困难、全身痉挛和强直性抽搐均重，儿童是年龄越小越多有重型，而成人则年龄越大越有重型，50岁以上者均为重型。
三、治疗方法
对于儿童破伤风治疗有以下5个原则，即：清除毒素来源，尽快中和游离毒素；控制和解除肌肉痉挛；保障呼吸道通畅与支持疗法；对症处理和控制并发症等。对儿童破伤风治疗的预后，除了与治疗是否及时、是否正确外，还与年龄、受伤部位、创伤性质、伤口污染状况、潜伏期长短、阵挛发生的早晚及曾否做过主动免疫等有关。
1.清除毒素来源伤口清创应彻底。如在清创之前，先于伤口周围浸润性注射精制破伤风抗毒素若干（也称伤口周围封闭），以防清创时毒素扩散、游离，进入血液循环；先用3％过氧化氢药水（即双氧水）伤口内冲洗，然后用2∶1000高锰酸钾溶液再冲洗。青霉素能杀灭破伤风杆菌，可倒入伤口内（注意破伤风抗毒素与青霉素都应先做过敏性试验）或制作纱条置入伤口，纱布块包扎。
2.中和毒素一般多采用TAT素和人体破伤风免疫球蛋白（TIG）前者应用较多。
①TAT每支1500U，原则上是小剂量应用。大剂量并不降低死亡率，还可产生毒性作用。新近多采用彻底清除伤口和大剂量使用青霉素（本品可杀灭破伤风杆菌）后，分别按重、中、轻病人，以10×104，7×104，5×104U加入葡萄糖或0.9％氯化钠注射液250ml，静脉点滴，儿童和成年人剂量相同（TAT和青霉素均需先进行过敏性试验后，能用时才能使用），以不超过6D为宜。
②TIG每支装250U，其优点是无血清过敏反应，不须破伤风免疫球蛋白做过敏试验。用量为3000～6000U做深部肌内注射。目前应用还不是十分广泛。
3.解除肌痉挛即以往的对症治疗。患儿肌痉挛可以贯穿整个病程之中。一般多采取避光、声、动等的刺激，置于安静环境中并保暖。根据病情（轻、中、重）不同，选用适当的药物加强控制，使其少发或不发生痉挛与抽搐。如口服地西泮、氯丙嗪（剂量根据年龄、体重和病情决定）；水合氯醛，地西泮栓灌肠等。静脉滴注：地西泮，普鲁卡因（用法、用量根据病情和体重）。
肌内注射冬眠合剂（哌替啶100mG，氯丙嗪和异丙嗪各50mG），儿童撤去哌替啶，每8H肌注全量的1／4～1／2不等（视病情与体重决定用量）。
4.保障呼吸道通畅对于重症患儿，频繁肌痉挛、抽搐，要注意随时会发生窒息的可能。
尽可能的保障呼吸道通畅，必要时适当用少量的阿托品，山莨菪碱以减少呼吸道分泌物的生成或抽吸过多的分泌物，必要时做气管切开套管或随时做好气管插管。
5.支持、对症治疗与控制并发症的发生破伤风病程长，且因吞咽困难等消耗多，摄入少。支持治疗十分重要。不能进食儿童，建立好静脉通道，有利静脉营养和给药方便。液体原则上先晶体，后胶体液、能量、维生素、电解质并注意酸碱平衡等。对症处理。原则上以镇静解痉，抗生素（特别是青霉素既可杀灭病原菌又可预防和控制其他如肺部、泌尿系、皮肤等部位感染。还应预防褥疮的发生与感染等，并做好长期护理工作。
四、预防措施
广泛开展预防宣传教育工作，推广儿童意外伤害防治宣传，对临产妇女实行“院内分娩”，搞好家庭及学校内外儿童防护，避免儿童意外创伤，如遇创伤应对伤口清洗消毒处理，切忌用牛屎、石粉、烟丝、面粉、牙膏等填塞伤口或止血。医疗单位清创时，应彻底消毒对复杂伤口均应用3％过氧化氢溶液和1∶5000的高锰酸钾溶液等氧化剂冲洗。对可疑污染较重伤口开放暴露，不加缝合，通畅引流。是否接受过百白破（百日咳、白喉、破伤风）类毒素0～6岁免疫注射，如用破伤风类毒素应先基础注射后每年注射1次，每次1ml，直至18岁。受伤后最好在24H以内皮下或肌内注射TAT1500U。凡受伤前未做过主动免疫注射者，均应做被动免疫。
如遇污染严重，伤口复杂者可加倍使用，但此TAT仅能维持5～7D。由于该病潜伏期长，可1周后重复注射1次（儿童与成人用量相同，需做过敏试验，如阳性者可用脱敏注射。此外，用人体破伤风免疫球蛋白250U，深部肌内注射，儿童与成人用量相同，免疫功能是TAT的10倍，为理想的抗破伤风药物，但目前应用不多。
第四节感染梭状芽胞杆菌性肌坏死（气性坏疽）的救治梭状芽胞杆菌性肌坏死属细菌引起的急性严重的特异性组织坏死，常称之为气性坏疽。
一、致病原因
多见于严重的腿部创伤（下肢骨骨折和狗、猪等动物牙齿咬伤儿童），大腿或小腿腹部深处。感染了梭状芽胞杆菌属细菌，如梭状芽胞杆菌（即魏氏杆菌）、产气芽胞杆菌，均为革兰阳性、厌氧、有芽胞的细菌。它们分泌外毒素和α、β及γ等多种酶类，特别是α卵磷脂酶等，能分解伤口内组织中的糖，产生大量的水而局部出现水肿；分解蛋白质，明胶而生成硫化氢可发生恶臭气体，破坏血管内皮、溶血等而产生血液循环障碍，组织坏死等。从而出现明显水肿，按之有泡沫感和发出捻发音，伤口内流出血性恶臭味的分泌物等三种特异性体征。
梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土、粪便中，可通过伤口进入人体，在患儿机体抵抗力与免疫力下降和伤情（创口）适合这些细菌在缺氧环境中生长、繁殖产生很多酶和外毒素而致病。一般不引起败血症，而多引起毒血症，有些毒素可直接侵犯心脏、肝和肾，造成局灶性坏死而发生多器官功能衰竭，常危及儿童生命。
二、临床表现与诊断要点
一般狗或其他动物咬伤小腿腿腹、大腿、臀部时易致气性坏疽，上肢和躯干少见。潜伏期多在1～4D，也可短在6H，长至1周。与其他细菌感染不同，有其特殊性症状和体征。
（一）局部表现
伤口部位疼痛为最早出现的症状，因气体和液体迅速浸润，压力增高，而呈现“胀裂样”剧痛，一般镇痛药不能控制。伤口四周水肿，皮肤苍白，紧张而发亮，很快转为紫红色，有变为灰黑色，出现水疱，疱内有暗红色液体，伤口内流出浆液性血性液体。由于组织间隙内气体的积聚，而在伤口周围按之有“捻发音”，并随之溢出血性气泡。由于血管血栓形成，受压和淋巴回流障碍，患肢发生水肿，变色，湿冷或者坏死。
（二）全身表现
患儿极度疲乏，表情淡漠，面色苍白、出冷汗，有时有烦躁不安，但神志清醒，高热、脉快、呼吸急促，有严重毒血症表现，谵妄甚至昏迷。
（三）实验室检查
白细胞总数大多在（12～15）×109／L。
伤口周围有捻发音，泡沫感；渗出液异臭味和涂片检查（须待时日培养对早期诊断不利，但可找出病原菌以确诊），X线患肢摄片检查肌群内有积气影。以上三项可为主要早期诊断的依据。
三、治疗方法
当疑有气性坏疽时，应立即拆除缝线（或拆除石膏带）将伤口完全敞开，并用氧化剂（如3％过氧化氢水，1∶5000高锰酸钾冲洗）。对已肯定诊断者，应紧急手术治疗（因这种感染进展迅速，危害严重，争取时间），在应用大剂量抗生素（以青霉素较好）的同时，注意辅助治疗，争取较好的效果。
四、防范措施
对污染的创伤伤口处理，参照破伤风防范措施。青霉素、头孢菌素、氯林可霉素对该菌属有效，局部或全身均可应用。对患儿实行隔离，用过的敷料、床单、衣物、器材均应收集，彻底严密消毒，以防交叉感染或传播。
