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第40章 软组织损伤(21)

《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”《血证论》曰:“凡是疼痛,皆瘀血凝滞之故也。”说明外伤所致的疼痛是血瘀气滞所造成的,与气血运行失常有关。《医宗金鉴·正骨心法》说:“跌打损伤之症,当从血论。”《素问·阴阳应象大论》说:“气伤痛,形伤肿。”外力致胸胁软组织损伤后,血离经脉,气滞血瘀,瘀聚不散,则为肿为痛。故有“不通则痛”之说。根据“通则不痛”理论,治疗上抓住“通”字作文章。方中用血竭活血化瘀,而又不损伤正气,故河间刘氏云此药:“去血结除血痛,为和血之圣药是矣。”当归尾、三七、藏红花、三棱、莪术、延胡索活血行瘀、通脉止痛,当归尾、三七有酒的协助,其活血化瘀作用更强;黄芪则益气通脉活血,柴胡、丝瓜络、枳壳送服诸药,不但有引导诸药直达病所之功,还有行气消气滞的作用。综合此散,具有行气化瘀,活血通脉,益气止痛之功。活血止痛散对胸胁软组织损伤有明显镇痛、消肿散瘀,改善局部血液循环功能作用。

【方剂出处】黎柳松.活血止痛散治胸胁软组织损伤50例.中国中医基础医学杂志,1998;(4):108加味胜金散治疗胸壁损伤【药物组成】降香6g,当归尾12g,炙土鳖虫6g,柴胡10g,广郁金6g,赤芍10g,乌药10g,丹参10g,全瓜蒌12g,炒枳壳10g。

【随症加减】辨证加减:胸闷气急加旋覆花(包煎)6g,苏子梗各10g;咳嗽频频,咳痰不爽加前胡10g,海蛤壳(先煎)30g,象贝母10g,淡竹沥10g,枇杷叶(去毛包煎)10g,杏仁10g;痰中带血或轻度血胸,加三七粉(分吞)3g,干藕节12g,茜草根10g;如吐血不止,血色鲜红(需排除胸廓挤压综合征)去柴胡、乌药、土鳖虫,加仙鹤草10g,仙茅根30g,侧柏炭12g,三七粉6g(分吞)、墨旱莲10g,黑栀子10g,十灰丸(分吞)10g;疼痛难忍加延胡索10g,丝瓜络10g,炒没药6g,橘络10g;刺痛加血竭(研粉吞)1.5g;面色苍白、脉沉细加生黄芪30g,蛤粉炒阿胶珠(烊冲)12g,或别直参(炖服)10g;身热加条芩10g,牡丹皮10g,连翘10g,金银花30g;合并肾挫伤者予小蓟饮子化裁。

【治疗方法】每日1剂分2次于饭后30min 温服。同时以玉蓉四黄散(芙蓉叶、生黄芩、生黄柏、生大黄、生黄栀),白蜜调匀外敷。有骨折或肋软骨骨折者加四头带围胸固定。服药5~7剂后评定疗效。

【功效主治】活血化瘀,行气降逆,消肿止痛。

【临床运用】临床治疗681例,治愈85例,显效136例,有效460例。

【经验心得】本病早期症状均属气滞血瘀所致。按照“损伤之证,专从血论”、“结者散之”的原则,其治疗不外乎活血行气,散结化瘀,通络止痛。胜金散载于《伤科补要》一书,以降香、当归尾、土鳖虫三味药物共为细末,黄酒吞服,治疗外伤遍体疼痛,有消瘀降气止痛功效。以本方为基础酌加郁金、乌药、赤芍、全瓜蒌、枳壳、丹参、柴胡等药拟成加味胜金散治疗胸壁损伤,每见显效。方中降香入肝经,以活血降气、散瘀止痛止血,且止血而不留瘀,配郁金、乌药、枳壳以助顺气解郁,理气散结止痛之力;当归尾、赤芍、丹参化瘀活血而止痛,得土鳖虫之助,又有和营生新之功;全瓜蒌以清肺化痰,和气宽胸,柴胡疏肝解郁,为肝经之引药。诸药共奏活血化瘀、行气降逆、消肿止痛之效用。

【方剂出处】李义方,等.加味胜金散治疗胸壁损伤681例.中国民间疗法,1998;(4):33血府逐瘀汤加减合活血散外敷治疗肋骨骨折【药物组成】当归12g,生地黄12g,红花10g,牛膝10g,桃仁12g,枳壳12g,赤芍9g,川芎12g,桔梗10g,柴胡10g,甘草6g。

【随症加减】局部血肿或瘀斑甚者加三棱9g,莪术9g,丹参15g,郁金12g;痛甚者加乳香10g,没药10g,青皮12g;实热内结者加大黄9g;咳嗽痰多者加陈皮12g,瓜蒌15g,杏仁12g;湿重者加厚朴15g,茯苓12g;纳呆者加山楂12g,健曲12g。

【治疗方法】水煎服,每日1剂,每日服3次,每次约100ml。配合外治法:局部外敷活血散,用温开水加蜂蜜调成,隔日更换1次。

【功效主治】活血化瘀,续筋接骨。

【临床运用】临床治疗30例,痊愈者24例,好转6例。总有效率达100%。

治验:杨某某,男性。不慎被铁器击中左侧胸壁10h。查体:左侧胸壁疼痛,深呼吸时疼痛加重,压痛以左第5肋为甚,局部皮肤瘀斑。胸廓挤压征阳性。舌质暗红,苔薄黄,脉弦。X线片示:左第5肋骨骨折,移位不明显。药用:当归、生地黄、桃仁、枳壳、郁金、川芎各12g,红花、牛膝、乳香、没药、桔梗、柴胡各10g,赤芍9g,甘草6g。外敷活血散,隔日更换1次。二诊:服上方3剂后,胸壁疼痛大减,呼吸自如,局部压痛减轻,皮肤瘀斑减少。纳呆,舌质淡红,脉缓和。上方去乳香、没药,加陈皮、山楂、健曲各12g。继续隔日外敷活血散。三诊:服上方6剂后,患者自感无明显疼痛,局部轻压痛,瘀斑消退,纳可。上方去健曲、山楂、郁金,加接骨续筋之品。药用:当归、生地黄、桃仁、枳壳、川芎、陈皮各12g,骨碎补、续断各15g,红花、牛膝、桔梗、柴胡各10g,赤芍9g,甘草6g。再服此方7剂。继续隔日外敷活血散。伤后1个月X线片示:左第5肋骨骨折对位线好,折线模糊。

【经验心得】《医学入门》说:“凡损伤,专主血论。”清代陈士铎认为:“内治之法,必须以活血化瘀为先,血不行则瘀不能去,瘀不去则骨不能接。”本组病例均采用王清任《医林改错》中的血府逐瘀汤为基础方,再结合病人的具体病情辨证施治,在此基础方上加以化裁。因肋骨骨折证因跌仆损伤,气滞血瘀,阻于胸中,胸肋为肝脉循行之地,气机郁滞,血行不畅,诸症由生。所以方中以桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地黄活血化瘀,行血养血;柴胡、枳壳、桔梗、牛膝疏泄肝气,宣畅气机,与上药配伍,具气血并行,并能宣上、畅中、导下,具彻上彻下之功,则瘀血易化,不留后患。正如王清任所云:“血化下行不作痨。”甘草调和诸药,以成其功。根据以往部分病人对胶布过敏的经验,本组病例均采用活血散外敷绷带固定胸壁,即起活血化瘀、消肿止痛之功,又起固定骨折之效。

【方剂出处】江中潮,等.血府逐瘀汤加减合活血散外敷治疗肋骨骨折30例.成都中医药大学学报,1998;21(3):31血府逐瘀汤加减治疗胸壁挫伤【药物组成】桃仁6g,红花6g,瓜蒌皮15g,当归10g,牛膝10g,枳壳10g,柴胡10g,青皮6g,郁金10g,制乳香、没药各6g。

【治疗方法】每日1剂,水煎2次分服。15d 为1个疗程,1个疗程后统计疗效。

【功效主治】活血化瘀,行气宽胸,通络止痛。

【临床运用】临床治疗248例,显效213例,好转35例,有效率为100%。

治验:谷某,男,49岁。不慎拉伤左胸部,当即感觉伤处疼痛,逐渐加剧伴胸闷不舒就诊。X线片报道,未见肋骨骨折及气胸、血胸征象。证属气血瘀滞,脉络不通。治宜活血化瘀,理气止痛。方选血府逐瘀汤加减。处方:桃仁6g,红花6g,瓜蒌皮15g,当归10g,牛膝10g,枳壳10g,柴胡10g,青皮6g,郁金10g,制乳香6g。药服5剂,伤处疼痛明显减轻,局部肿胀、瘀斑、压痛也明显缓解。以原方继服3剂,诸症悉除。

【经验心得】胸壁挫伤在日常生活中屡有发生,胸壁挫伤后,易伤及气血,损伤肺、肝,导致气机不利,血循不畅,经络阻塞,脉络不通,不通则痛。血府逐瘀汤有活血祛瘀、行气止痛之功能,在血府逐瘀汤的基础上,根据近年来临床经验,以上述基本组方治疗胸壁挫伤,只要临床症状、体征符合,诊断正确,用此方药治疗,临床疗效较好。方中桃仁、红花、当归、牛膝活血祛瘀,引血下行;柴胡、郁金、枳壳、青皮疏肝、行气、消滞;制乳香活血、止痛;瓜蒌皮利气宽胸,清肺化痰。上药共同配伍以活血化瘀、行气宽胸止痛。

【方剂出处】武树保.血府逐瘀汤加减治疗胸壁挫伤248例.南京中医药大学学报,1997;13(4):247加味血府逐瘀汤治疗外伤性胸痛【药物组成】桃仁、枳壳、红花、当归、生地黄、怀牛膝、川芎、赤芍、桔梗、柴胡各10g,全瓜蒌30g,三七(打)、甘草各6g。

【治疗方法】水煎服,每日1剂,分3次服用,7d 为1个疗程。

【功效主治】活血祛瘀,行气止痛。

【临床运用】临床治疗20例,显效16例,有效4例,无效0例,总有效率100%。最短为1个疗程,最长为4个疗程。

治验:王某,男,41岁。因被铁器挫伤胸部,经当地伤科推拿,胸痛有缓解。第2天晨起感觉胸闷,微咳,痰稀,呼吸牵掣痛。曾在外院诊治,经服跌打丸数盒,配合针灸按摩,症状时轻时重,延至今日,故来就诊,检查:患者身材高大,胸部无肿胀,肤色正常,疼痛在左锁骨中线下第3肋间处,痛处固定,压痛明显,诉疼痛以夜间为重,并伴有失眠多梦,小便可,大便偏干,舌质暗红,苔薄黄,脉弦细涩。此系受伤后,瘀血阻滞于胸中,气血运行不畅所致之胸痛证。法当活血祛瘀,行气止痛,宣痹通络。方用血府逐瘀汤加全瓜蒌60g。水煎服3剂后,疼痛明显减轻。继服原方6剂后,诸症消失而愈。

【经验心得】胸为上焦,心肺所居,又是宗气积聚的部位。

《灵枢·邪客篇》说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”一旦胸部外伤,瘀凝气滞,络脉不通,气血运行受阻,“不通则痛”。《血证论》曰:“血止之后,其离经而未出者,是为瘀血。”而瘀血不去,新血不生,瘀血痹阻于胸部,故而产生胸痛,胸闷,烦躁,失眠等证,此乃胸中血府血瘀之证,故应用清代名医王清任《医林改错》所载名方血府逐瘀汤治疗。方中用桃仁、红花、川芎、活血祛瘀;配合当归、生地黄活血养血,使瘀血去而不伤血;柴胡、枳壳疏肝理气,使气行则血行;怀牛膝破瘀通经,引瘀血下行;桔梗入肺经,载药上行,使药力发挥于胸(胸府);甘草缓急通百脉,以调和诸药。此方乃由四逆散桃红四物汤,共同加味组成,功能活血祛瘀,行气止痛。方中加用全瓜蒌一味,不仅能清热涤痰,而且还有活血化瘀,通痹止痛的作用,如《伤寒论》《金匮要略》二书中所用瓜蒌之方,都有止痛之效;另加用田三七活血化瘀,止血定痛。故加用二药后,药中肯綮,效如桴鼓。

【方剂出处】邱金山.加味血府逐瘀汤治疗外伤性胸痛20例.时珍国医国药,2001;12(3):249三棱和伤汤加减治疗胸胁迸挫伤【药物组成】三棱15g,莪术15g,青皮10g,当归10g,陈皮10g,白芍10g,党参10g,白术10g,枳壳10g。

【随症加减】伤气者加柴胡10g,郁金10g,香附6g;伤血者加丹参20g,赤芍10g,桂枝6g;气血两伤者加川芎6g;痛甚者加延胡索15g;咳甚者加半夏、桔梗、杏仁各10g。

【治疗方法】每日1剂,水煎,分2次服。

【功效主治】理气止痛,活血化瘀。

【临床运用】临床治疗120例,优72例,良39例,差9例,优良率92.5%。其中伤气型一般4~7d 痊愈;伤血型多为5~12d 治愈;气血两伤型一般8~15d治愈。

治验:罗某,男,60岁。胸部外伤,疼痛,呼吸、咳嗽时加剧3d。自诉于3d前骑单车跌倒,前胸撞在石头上,当即疼痛难忍,次日疼痛加重,呼吸、咳嗽时疼痛更剧烈,自贴风湿止痛膏,口服三七粉等药,痛无缓解前来就诊。查:痛苦面容,咳嗽、气急。胸廓无畸形,胸骨处稍肿,压痛范围较大,但以胸骨处为甚,无骨折征。舌淡红,苔薄白,脉缓。诊断:胸壁挫伤(气血两伤型),治宜:疏肝理气,活血宣肺。用三棱和伤汤加减:三棱15g,莪术15g,柴胡10g,赤芍15g,当归10g,枳壳10g,川芎10g,半夏10g,桔梗10g,杏仁10g,桂枝10g,党参10g,白术10g,三七3g,甘草3g,4剂。复诊,疼痛减轻,咳嗽气急好转;继服上方14剂,咳嗽、胸痛止;继服7剂巩固疗效。

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