【病例1】
刘某，女，42岁。尿频急痛5日，服药减轻，眠差。舌淡苔薄白，脉沉细。
辨证：水热血互结。
治则：补肾清热，利水散结。
处方：熟地黄30g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，金银花20g，土茯苓30g，连翘20g，蒲公英30g，地锦草15g，五加皮30g，7剂，水煎服。
二诊：减轻，少腹满，舌淡红苔薄白，脉沉细。处方：上方加滑石25g（包煎），7剂，水煎服。
【按语】
本例为急性尿路感染发作，湿热蕴结于下焦，而膀胱气化失司。《素问·六元正纪大论》曰：“其病中热胀……小便黄赤，甚则淋。”《诸病源候论·诸淋病候》认为：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”故多认为淋之病位，在肾和膀胱，但由于受“实则太阳，虚则少阴”的影响，其实具体病位在膀胱，而肾仅言其虚。故本例方以六味地黄丸滋肾阴，金银花、连翘利湿散结清热，即银翘地黄汤，土茯苓、蒲公英、地锦草清热利湿，因患者眠差，加入五加皮安神养血。二诊加滑石利尿通淋止涩痛。
【病例2】
刘某，女，30岁。尿频急时痛，少腹坠胀1年余，时发时止。舌红苔黄，脉弦细。
辨证：水热血互结膀胱。治则：清热利尿，散结通淋。
处方：金银花30g，连翘30g，蒲公英30g，败酱草30g，土茯苓50g，小蓟30g，猪苓15g，蒲黄15g（包煎），熟地黄30g，山药20g，茯苓15g，7剂，水煎服。
二诊：好转，活动量大加重，舌红苔薄黄。处方：上方减猪苓、金银花，加白茅根40g，7剂，水煎服。
三诊：又腹胀坠，尿频，舌红苔厚。处方：上方加大蓟40g，猪苓20g，14剂，水煎服。
四诊：好转，舌淡红苔薄黄。处方：上方加天花粉25g，14剂，水煎服。
【按语】
本例患病日久，反复发作，舌红苔黄为邪热结聚之象，本方较上方热结重，故本方以攻邪为主，同时应用少量补肾之品，方中金银花、连翘、蒲公英、败酱草、土茯苓以清热解毒、利尿通淋，同时散结。小蓟利尿凉血止淋痛，茯苓、猪苓健脾清热利浊气，猪苓善散互结之水热，熟地黄滋阴补肾，蒲黄化瘀利水，血伤日久必有瘀结。二诊上方减猪苓以防利水力量过强而伤阴，加白茅根40g。清热利尿、凉血生津。三诊上方加大蓟40g，作用强于小蓟。四诊加天花粉养阴生津，防久利伤正。
【病例3】
王某，女，56岁。半年前急性尿道炎，用药后不好转，现少腹痛，尿道灼热感。
舌暗红苔厚，脉沉细。
辨证：湿热瘀结。
治则：清热利湿化瘀通淋。
处方：滑石15g（包煎），蒲黄20g（包煎），甘草20g，黄芪50g，太子参30g，土茯苓50g，瞿麦30g，天花粉20g，连翘30g，7剂，水煎服。
二诊：少腹不痛，尿灼感，舌暗红苔厚暗黄，脉细滑。处方：上方加蒲公英50g，7剂，水煎服。
三诊：痔痛，舌暗红苔厚。上方加槐花20g，7剂，水煎服。
【按语】
本例为急性尿道炎用药后，大邪已去，余邪伏留，因此攻补兼施，以攻为主，方中土茯苓、瞿麦、滑石清热解毒、利尿通淋而不伤正，黄芪、太子参补气养阴而助膀胱气化，蒲黄化瘀利水，连翘清热解毒散结，天花粉养阴生津（本病多为热邪蕴积于下焦，津液灼伤所致），甘草调和诸药。二诊时舌暗红苔厚暗黄，为热邪结聚，阴阳两伤。上方加蒲公英清热解毒、化瘀止淋而且不伤阳气。三诊加槐花凉血止痛，槐花擅止痔血、便血。淋久，邪气伏留，邪血水互结，渐生积聚，故治疗起来比较困难，虚实夹杂，此时当分清血分与水分病机的轻重，才能正确用药，不可独清气分，反留瘀结。
【病例4】
廉某，女，45。主诉：尿频、尿急、尿痛1周，服药好转，畏寒，口干，足冷。舌暗红苔白，脉细。
辨证：阳虚邪伏。
治则：温肾助阳，清热利尿。
处方：熟地黄40g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，败酱草30g，猫须草20g，细辛3g，附子10g，天花粉20g，瞿麦30g，土茯苓50g，7剂，水煎服。
【按语】
本例为素体肾阳不足，余邪未净，湿热蕴积膀胱而成淋，湿热之邪困阻气机，则津液不布而表现口干、畏寒、足冷为肾阳不足之象，舌暗红苔白为阴阳两伤，以阳伤为主，故方以银翘地黄丸合栝楼瞿麦丸，以土茯苓、败酱草、猫须草易金银花、连翘。
【病例5】
雷某，男，36岁。1年前尿血史，现有排尿热痛感，得冷睾丸痛，性功能稍低下，少腹坠胀，痛泻，得冷重。舌淡红苔白，脉细。
辨证：脾肾阳虚，寒邪伏留。
治则：温脾肾之阳，清热利尿，调大肠。
处方：土茯苓60g，黄精25g，土鳖虫15g，蒲公英50g，吴茱萸10g，补骨脂15g，白芍30g，泽泻15g，莪术25g，皂角刺15g，淫羊藿25g，7剂，水煎服。
二诊好转，上方加小蓟30g，杜仲25g，7剂，水煎服。
【按语】
本例为素体阳虚，寒邪停于膀胱尿道郁而化热，而仅出现排尿热痛，因素体脾肾阳虚，因此全身无化热之象，而表现一派虚寒之象。故治疗温脾肾之阳同时应用活血散结及清热解毒通淋而不伤阳气之品。方药以黄精、补骨脂、淫羊藿温脾肾助阳；白芍养血和血，利大肠痛泻；睾丸属厥阴经，用吴茱萸温经散寒入厥阴；土茯苓、蒲公英清热解毒利尿；莪术、皂角刺、土虫活络化瘀；泽泻利湿浊。全方共奏温脾肾之阳，清热利湿通淋之功。二诊时加小蓟利尿凉血通淋；杜仲滋阴益肾。
【病例6】
王某，女，57岁。每因事急即尿频、尿急、尿痛，近3年时作。舌暗红苔少，脉弦细。
辨证：精伤邪伏。
治则：补肾化瘀利尿。
处方：地锦草30g，血余炭15g，熟地黄40g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，连翘30g，金银花20g，瞿麦30g，7剂，水煎服。
二诊：尿略热感，舌淡红苔白，脉沉细。处方：上方加滑石25g（包煎），7剂，水煎服。
【按语】
本例为肾虚、邪气伏留，多因事而发，故应以补肾为主，辅以清热利尿通淋之品以袪伏邪，方以六味地黄丸滋肾阴，以金银花、连翘清热解毒散结，地锦草、瞿麦清热利尿通淋，病久成瘀，血余化瘀利水。二诊时加滑石清膀胱热结，通利水道止痛。
【病例7】
董某，女，40岁，慢性肾盂肾炎，膀胱炎10年，现尿频、尿急、排尿涩痛。少腹拘急，舌红苔白，脉沉滑。
辨证：痰热互结。
治则：清热通淋，活血化瘀。
处方：地锦草20g，血余炭15g，三七（碎）15g，熟地黄40g，黄芪30g，生牡蛎50g，连翘30g，小蓟30g，杜仲25g，续断30g，桑寄生30g，金银花30g，猪苓20g，皂角刺20g，15剂，水煎服。
二诊：少腹胀满痛轻，时痛泻，腰痛。上方加皂角刺15g，积雪草20g，石见穿15g，白芍30g，15剂，水煎服。
【按语】
本例热淋日久，热伤血络，瘀血阻滞。小便涩痛，此为血瘀之象，治疗时应以清热通淋，活血化瘀为主。患病日久，络脉不畅。因此方中应用血余、三七、皂角刺活血化瘀；地锦草、小蓟、金银花、连翘清热解毒，凉血通淋；猪苓清热通淋散结；生牡蛎和阴气散结气；同时应用补肾填精之品熟地黄、续断、桑寄生，及黄芪扶正祛邪。全方共奏活血化瘀，清热通淋之功。二诊时加皂角刺，石见穿增强化瘀之力；白芍缓急止痛，养血和血；积雪草除湿利尿。
（张明明）
