【病例1】范某，女，42岁。尿频、尿急、尿痛时发，腰痛，或尿血。舌淡红苔白。辨证：热结在血。
治则：补肾利水，清热凉血。
处方：败酱草30g，小蓟40g，熟地黄30g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，蒲公英50g，7剂，水煎服。
二诊：处方：上方减蒲公英，加狗脊30g，杜仲20g，4剂为丸，每丸15g，每日3次口服。
三诊：显轻。近日因事腰痛、尿频、尿少。舌暗红苔白，脉细。处方：上方加肉桂10g。4剂为丸，每丸15g，每日3次口服。
四诊：尿略少而肿，每日多次出现头晕，舌暗红苔白。处方：上方加黄芪30g，何首乌30g，葛根20g，4剂为丸，每丸15g，每日3次口服。
【按语】
患病日久，反复发作，初始为热淋，病延日久，肾阴不足，渐至肾虚邪气伏留，每有触发而加重，邪与血水互结，故治以补肾利水，清热凉血，方以六味地黄丸加味，系银翘地黄丸变方，阴热为流经故以败酱草、小蓟、蒲公英，清利下焦又能凉血活血，不损正气，此宜久服二诊后病应缓解，故以丸方久服。临床上慢性淋病多虚实夹杂，故在长期治疗中一定要注意补法的应用，祛邪药不宜苦寒太甚，故多选用苦平之品配伍应用。
【病例2】
马某，男，68岁。“慢性肾小球肾炎”病史，平素尿痛，2周前尿血，用药后好转。喉肿瘤术后8年，高血压病史20余年。尿检红细胞满视野，白细胞0～1／HP，舌暗苔白，脉弦滑数。
辨证：风眩肾伤，邪伏下焦，急发。治则：凉血利尿，兼利血脉。
处方：罗布麻25g，甘草20g，石韦20g，小蓟30g，茅根30g，狗脊30g，生姜15g，牛膝40g，杜仲30g，7剂，水煎服。
二诊尿中红细胞20～30，尿隐血（＋＋＋），尿蛋白（＋）无不适，舌暗红苔白，脉弦滑。上方加血余15g，7剂，水煎服。
【按语】
本例病人久患风眩，又加肾劳此系久病，下焦伏邪在尿道，2周前尿血，必有感而发，是为新旧同病，当先治其血淋，以凉血清热利尿为主，兼以利血脉，补肾法。
【病例3】
李某，女，20岁。昨日血尿而淋，受寒而生，血清胆红素＞40μmol／L，多年全面检查未明原因，多方治疗不显。排便难，焦虑，梦多，口渴。舌淡红苔薄，脉细。
辨证：脾虚邪恋，寒入下焦，化热伤血。治则：健脾祛伏邪，凉血利尿止淋。
处方：黄芪30g，桂枝10g，生白芍40g，知母20g，山药30g，陈皮15g，远志20g，小蓟50g，蒲公英50g，瞿麦30g，7剂，水煎服。
二诊：淋止，血清胆红素32μmol／L，便行，乏力，手足寒，舌红苔薄白。处方：上方减小蓟、蒲公英，加花椒5g，黄芪20g，当归20g，7剂，水煎服。
三诊：能寐，梦多，易醒，舌红苔薄白，脉细。上方减花椒，加桂枝5g，柏子仁25g，7剂，水煎服。
四诊：舌红苔薄白，脉弦细。处方：黄芪30g，桂枝15g，生白芍40g，知母20g，山药30g，远志20g，柏子仁30g，桃仁10g，百合50g，7剂，水煎服。
五诊：总胆红素29．8μmol／L，白细胞5．6×109／L，手足寒，多汗，口略干，排便难，舌红苔少。处方：上方加海金沙30g（包煎），鸡内金30g，7剂，水煎服。
【按语】
该患者处于青春期，长期焦虑多思而致脾阴阳兩伤，且因梦多，口渴，排便难，舌淡红苔薄，脉细，判断以伤脾阴为主，长期黄疸，虽未查明原因，愿治不发，但依其脉证，必有伏邪在脾之血分，当和阴血，振奋脾阳，散伏邪。方用小建中汤，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》十三条：“虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”方中桂枝振奋脾气，倍芍药以求阴中求气，黄芪、知母、山药代替饴糖，全方共奏振奋脾气，建立中气，调补阴阳以祛伏邪退黄疸，加入陈皮理气化痰，远志安神，蒲公英、瞿麦、小蓟、以清热解毒，凉血止淋。本例重点治脾，亦属新旧病同治之法，脾为生化源，脾胃因多思而伤致气血生化无源，故气血阴阳大损，而致全身正气不足，故邪气易犯而结于膀胱，导致血淋。二诊加花椒温经散寒，黄芪、当归养血温经。三诊淋止寒现，减花椒之宣散，加桂枝温通阳气，柏子仁养心安神。四诊再加百合养心阴和心气。五诊便难，口干，内有热结，故加二金汤之干寒以除结热。
【病例4】
李某，女，72岁尿频、尿急、尿痛时作，甚尿血30余年，近1年加重，素畏寒。舌淡红苔薄黄，脉沉细。
辨证：邪留膀胱，耗伤阳气，结于血分。治则：补肾清热，化瘀利尿。
处方：败酱草30g，茯苓50g，蒲黄15g（包煎），地锦草20g，猫须草20g，滑石15g（包煎），熟地黄30g，桑寄生30g，杜仲20g，血余15g，乌药15g，黄芪50g，7剂，水煎服。
二诊：痛稍轻，舌红苔薄黄，脉沉滑。处方：上方加连翘30g，7剂，水煎服。
三诊：好转，时反复，舌暗红苔薄白，脉细。处方：上方减乌药，14剂，水煎服。四诊：舌暗红苔薄白，脉细。处方：上方加细辛3g，14剂，水煎服。
【按语】
本例为老年女性，长期反复尿路感染，甚致发生血淋。多系寒邪伏留，日久化热与血水相结。病程历经30年，虽有邪实，确致虚损，膀胱为肾之腑，故以熟地黄、桑寄生、杜仲、黄芪补之，乌药暖胞散寒，败酱草、土苓、地锦草、猫须草、滑石清热利尿，又解苦寒，蒲黄、血余化瘀利水止血；二诊好转，苔仍黄，加连翘清热散结；三诊减乌药之温；四诊加细辛散下焦陈寒而不助热，用药均慎。
【病例5】
黄某，女，9岁。7个月前尿频急痛，其母予服三金片好转，反复，尿蛋白（＋＋）～（＋＋＋），尿隐血（＋＋＋）。红细胞变形率＞50％。舌红苔薄白，脉细。
辨证：伏邪留恋。
治则：补肾清热，凉血利尿。
处方：小蓟30g，白茅根30g，熟地黄30g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓10g，莪术15g，黄精25g，黄芪30g，金银花20g，连翘20g，7剂，水煎服。
二诊：服方证轻，舌红苔白，脉细。处方：上方加竹叶15g，7剂，水煎服。
三诊：仍尿频，尿后痛，较前轻，尿蛋白（＋），尿隐血（＋＋），舌红苔薄白，脉细。处方：上方加败酱草30g，瞿麦30g，10剂，水煎服。
四诊：化验同上。上方加黄芩15g，10剂，水煎服。
【按语】
本例为儿童，虽为小儿本应以邪实为主，但因病程较长，且反复发作，化验尿蛋白（＋＋）～（＋＋＋），尿隐血（＋＋＋），红细胞变形率＞50％，故判断病变已经传肾，因舌红苔薄白，不是黄腻苔，而无湿热之象，故而用六味地黄丸去泽泻以补肾填精，辅以黄精补脾肾填精，《本草纲目》：“补诸虚，……填精髓。”黄芪补气助膀胱气化，小蓟、白茅根、金银花清热利尿通淋止痛，连翘清热解毒散结，莪术化瘀破气散结，全方攻补兼施。二诊加竹叶以增清热利尿。三诊加败酱草、瞿麦入血分，清热化瘀、利尿通淋。四诊加黄芩15g。清热解毒散结。此病人为腑病传脏，故以治腑为主，以减其传变，虽传肾，但未肿，故先防再传为重。
【病例6】
吴某，男，56岁。末段尿血，尿痛，得寒而发，反复4年。舌暗红苔厚腻，脉沉细。
辨证：湿郁气分，热结血分。治则：清热利湿，凉血利尿。
处方：杏仁15g，豆蔻10g，桔梗10g，通草15g，生薏苡仁30g，半夏15g，厚朴20g，莪术25g，蒲公英50g，小蓟30g，白茅根30g，石见穿20g，15剂，水煎服。
【按语】
本例患者舌暗红苔厚腻，且血淋得寒而发，判断该患素体有湿，湿郁气分，且膀胱素有伏邪，每因寒时、湿郁加重，故伏邪引发，发为血淋，方用三仁汤加减化裁以宣畅气机，清热利湿，加蒲公英、鸡血藤、白茅根、小蓟以清热利尿通淋凉血，佐以莪术、石见穿破气化瘀散结，毕竟久病，易多结滞，桔梗升提气机，与三仁汤共同疏利气机。
（张明明）
