【按语】
肾中元阴、元阳为水火之源。阴阳相济，则水升火降，内风自息。若阴阳两虚，下元虚衰，阴不维阳，虚阳浮越，则出现下虚上盛，上热下寒之候。上面阳气郁滞，则热、口干、便干；下面阳气不得下行，则畏寒肢冷。上焦湿郁则胸闷。方用地黄饮子加黄芪补气填精，通草利湿通经，瓜蒌宽胸理气，半夏温化痰湿，生白术运脾通便。二诊：经络得通，加强化湿及补肝肾强筋骨之力。三诊：“左半身微麻”为络脉虚损，加补虚损，通经络，止麻木最好的药物——天麻，龟板补肝肾精血。四诊：“头顶后时痛”为阳气郁滞头部，经脉不利，故用吴茱萸引阳下行，温经下气。天麻加量以补养为主。
【病例7】
姜某，女，34岁。“小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症”，右半身活动不利，细微动作渐发障碍5年，手指并拢障碍，伴麻木感，乏力，舌尖右偏，舌淡苔白，脉沉细。
辨证：先天障碍，精血两亏。治则：补精气生髓。
处方：熟地黄50g，徐长卿30g，地龙15g，土鳖虫15g，葛根25g，山茱萸20g，石斛20g，石菖蒲15g，皂角刺15g，黄精30g，菟丝子30g，枸杞子30g，茯苓15g，10剂，水煎服。
二诊：服方10剂，症状同前，舌淡苔白，脉滑。处方：上方加石见穿20g，10剂，水煎服。
三诊：服方10剂，左手指稍能并拢，舌淡红苔白，脉滑略数。处方：上方加白术30g，14剂，水煎服。
四诊：服方14剂，麻木感减轻，乏力。处方：上方加黄芪50g，人参10g，14剂，水煎服。
五诊：服方14剂，病情未加重，舌淡红苔薄白，脉滑。处方：原方加泽泻15g，制成丸剂以长期服用。
【按语】
小脑扁桃体下疝畸形是胚胎发育异常使延髓下段、四脑室下部疝入椎管的先天后脑畸形。小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内，严重者部分下蚓部也疝入椎管内，枕骨大孔及颈上段椎管被填塞，脑脊液循环受阻引起脑积水。临床表现：延髓和上颈髓受压可出现轻偏瘫或四肢瘫、腱反射亢进等锥体束征，感觉障碍，尿、便障碍和呼吸困难等；脑神经受累可有面部麻木、复视、耳鸣、听力障碍、构音障碍及吞咽困难等，枕下部疼痛等颈神经根症状，眼球震颤及步态不稳等小脑症状；延髓和上位颈髓可因受压缺血和脑脊液压力影响，形成继发性脊髓空洞症。脊髓空洞症是慢性进行性脊髓变形疾病，典型临床表现为节段性分离性感觉障碍、病变节段支配区肌萎缩及营养障碍等。手术是本病唯一的选择，但因手术费用较高，患者无力承受，故寻求中医药以缓解症状。本病为先天障碍，病在脏、精分，脏已损，精已亏，故治以补精气生髓，稍加性质柔和疏利血脉通经络之品。通过2个半月的汤药治疗，病情未加重，而症状有好转，说明神经功能在逐渐恢复。因本病目前尚无特效疗法，我们的治疗目的也仅仅是缓解症状和延缓病情发展。
【病例8】
王某，男，81岁。右半身不遂伴语言不利4年，昨日突发晕厥，当时血压186／106mmHg，服降压药后，现在血压120／75mmHg，胸痛，头痛，食欲差，大便干，舌暗红苔薄白，脉弦滑。
辨证：血瘀精亏。
治则：活血理气，养精通络。
处方：生地黄10g，谷芽30g，神曲20g，桃仁10g，红花5g，枳壳10g，郁金15g，黄芪50g，生白术20g，肉苁蓉20g，当归15g，生白芍20g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，患侧肢体较前有力，大便稀，舌暗红苔薄白，脉弦滑。处方：上方减生地黄，加夏枯草30g，菊花20g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，病情进一步好转，能下地扶杖走几步，舌暗红苔薄白，脉弦滑。处方：上方加臭梧桐20g，杏仁15g，7剂，水煎服。
四诊：病情稳定，舌暗红苔薄白，脉弦滑。处方：上方加地龙15g，牛膝30g，7剂，水煎服。
【按语】
本案例根据其发病特点，当属风眩病日久不愈合并心痹，中风。风眩日久，血脉不利，伤心之血脉则为心痹；肝火上炎，气血上涌则发中风；素有喑啡证，《内经》谓：“喑啡之状，舌喑不能语，足废不能用。”因患者年迈体衰，精血亏虚，血行无力，经脉血瘀，不通则痛，故胸痛，头痛。《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”精血亏虚，胃肠失濡，故食欲差，便干。本案辨证为血瘀精亏，治以活血理气，养精通络。仿血府逐瘀汤以活血理气，化瘀止痛。加黄芪、生白术、肉苁蓉、当归、生白芍益气补血养精，润肠通便。神曲、麦芽健脾消食。二诊：患者出现大便稀，故去苦寒滋腻的生地黄，加夏枯草、菊花清降经中之火以加大泻火作用，因两者走经不走腑，所以不会加重腹泻。三诊：加臭梧桐、杏仁利血气，通经络，降气血。四诊：加地龙活络化瘀，牛膝降血。
【病例9】
张某，男，63，岁。“高血压”病史20余年，1993年诊断“脑血栓”，2005年诊断“脑出血”，近日血压不稳，180～190／100～120mmHg，现左上肢麻木，肌力正常，头胀，头晕，心烦，易怒，舌暗红苔薄白，脉沉细。
辨证：肝阳化风。
治则：养阴潜阳，镇肝息风。
处方：代赭石20g，沙参30g，夏枯草50g，牛膝50g，杏仁15g，银杏叶20g，焦山楂30g，生白芍20g，生牡蛎50g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，血压：180／100mmHg，头热感，舌红苔薄黄。处方：上方加石菖蒲15g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，上肢不麻，血压：130／87mmHg，头略晕，舌淡红苔白，脉弦滑。处方：上方加何首乌20g，7剂，水煎服。
四诊：服方7剂，血压：138／83mmHg，头不晕不胀，健忘，舌淡红苔白，脉弦滑。处方：上方加地龙10g，7剂，水煎服。
五诊：服方7剂，诸症均可，舌淡红苔白，脉弦。处方：上方加苍术20g，制成丸剂以长期服用。
【按语】
清代叶天士首创“肝阳化风”学说，如《临证指南医案·中风》云：“类者，伪也，近代以来，医者不分真伪……今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，固精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液息风，濡养营络，补阴潜阳，如虎潜、固本、复脉之类是也。”本例结合病史，乃属中风肝阳化风范畴，肝阳化风则肢麻，头昏，肝阳上亢则头胀、心烦、易怒。治以养阴潜阳，镇肝息风。仿张锡纯之建瓴汤，方中代赭石微苦、寒，重镇降逆，平肝降冲；牛膝、杏仁降逆气血，防止气血随肝风上涌；肝阳偏亢必然化火伤阴，用夏枯草清肝经火，沙参益阴；焦山楂、银杏叶疏理血脉通瘀；生白芍、生牡蛎益阴散结。二诊：加强开窍化痰作用。三诊：头晕为血脉之中多浊气（痰、湿），加何首乌意在疏血脉，养精血。后又加地龙活络化瘀，苍术化湿。
【病例10】
王某，女，48岁。主诉左上肢麻木，左半侧头麻木感，伴胸闷，气短，平素抑郁，头胀，食后脘胀，常因思虑过重而加重，舌淡红苔白，脉沉细。
辨证：风痰阻络。
治则：祛风化痰通络。
处方：半夏20g，白术30g，天麻20g，菊花20g，茯苓15g，枳实15g，草决明25g，桑枝15g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，麻木感减轻，胸略闷，舌红苔薄白，脉沉细。处方：上方加瓜蒌15g，地龙15g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，时眩晕，心悸，舌淡红苔白，脉细滑。处方：上方加葛根20g，甘松20g，7剂，水煎服。
四诊：服方7剂，诸症均见好转。处方：上方加生山楂30g，7剂，水煎服。
【按语】
综观脉证，“左上肢麻木，左半侧头麻木感，伴胸闷，气短”，乃属风痰阻络范畴。又兼“食后脘胀”，为脾气不得转输，脾胃虚损停痰，痰阻气滞所致。治以祛风化痰通络，用半夏白术天麻汤。半夏燥湿化痰，天麻补虚损，通经络，止麻木，白术健脾燥湿。茯苓枳实健脾化湿消滞气，菊花、草决明入肝经，疏利血脉，祛血中浊气，清利头目。二诊：加强化痰通络之功。三诊：痰阻经络，清阳不升则眩晕，葛根升清阳，甘松解郁。四诊：加生山楂疏利血脉，祛血中浊气作用。
（张春晓）
