【病例11】
毕某，女，53岁。“丙肝”发现7年，“慢性胆囊炎”“胆结石”。食可，两肋胀，带下多而黄，大便调，腹略满。实验室检查：丙氨酸转氨酶282U／L，天冬氨酸转氨酶238U／L，γ－谷氨酰氨转肽酶69U／L，乳酸脱氢酶（LDH）4．5μmol／L，丙肝病毒核酸（HCVRNA）2．77×106copys／ml。B超示慢性肝损伤。舌淡红苔白，脉弦细。
辨证：①脾风缓发；②胆石症（少阳积结）。治则：理脾和阴，佐以行气活血，止胁痛。
处方：牡蛎汤加生牡蛎50g，郁金20g，桃仁15g，海金沙30g，鸡内金15g，7剂，水煎服。
二诊：好转，少寐，耳鸣、心烦、便稀。肝功：直接肝石素（TBLL）16．39μmol／L，丙氨酸转氨酶（ALT）27．39U／L，天冬氨酸转氨酶30．56U／L，γ－谷氨酰氨转肽酶（GGT）27．58U／L。舌淡红苔白微黄。处方：牡蛎汤加生牡蛎50g，桃仁10g，葛根20g，海金沙20g，金沸草20g，谷芽30g，通草15g，14剂，水煎服。
三诊：舌暗红苔白，身略痒。处方：上方加地肤子20g，14剂，水煎服。
【按语】
本病为太阴与少阳合病，属邪伏太阴，少阳积结，故治以理脾、通少阳积结。结者血分，故以理气活血，消积清热之品。二诊便稀，加葛根升清，减海金沙，加金沸草活络消积。
【病例12】
马某，男，40岁。排便频，右胁略胀，余可。患有“丙肝史”，大量饮酒史，丙氨酸转氨酶225U／L，天冬氨酸转氨酶94U／L。舌暗红苔少，脉细。
辨证：脾风伏留，酒积。
治则：理脾和血。
处方：牡蛎汤加生牡蛎50g，郁金20g，桃仁10g，7剂，水煎服。
二诊：头晕，近日目赤。舌红苔白，脉弦滑。处方：上方加生山楂30g，银杏叶20g，菊花15g，7剂，水煎服。
三诊：脉仍滑。处方：上方加茯苓15g，7剂，水煎服。
四诊：便正常，头略晕。处方：上方加菊花5g，7剂，水煎服。
五诊：丙氨酸转氨酶66．6U／L，天冬氨酸转氨酶41U／L，便略稀。舌红苔白，脉弦滑。处方：上方加生薏苡仁20g，7剂，水煎服。另方：生牡蛎100g，炙鳖甲200g，佛手100g，砂仁100g，桃仁100g，生山楂100g，银杏叶100g，白术100g，鸡内金150g，1剂为丸，每丸12g，每日3次。
【按语】
本患者舌暗红苔少，病在血分，为脾风与酒共同为病，久伤血分，有成脾积，痞气之势。右胁虽胀，不可用纯气药，而用郁金，气血两入。二诊时，头晕、脉滑，为血中浊气，故加山楂、银杏叶。加菊花散上焦风热，而疗目赤。三诊时，续加茯苓利湿健脾。四诊时，舌红苔少，略有热象，故加生薏苡仁清热不伤脾。用丸剂以调理，重要鳖甲以防积聚的生成。
【病例13】
金某，男，52岁。一日三餐饮酒20余年，2月前面色黑，伴肿，肝略大，肝功损害，肾功正常，经用阿拓莫兰半月，已好转。现面色暗，目黄，尿略黄，身微黄，大便调，食可，乏力，大便色黑，下肢肿甚。实验室检查：丙氨酸转氨酶94U／L，γ－谷氨酰氨转肽酶103U／L，天冬氨酸转氨酶260U／L，总胆红素101．4μmol／L，直接胆红素44μmol／L，间接胆红素57．4μmol／L，碱性磷酸酶181U／L。舌淡红苔薄，脉弦细。
辨证：酒伤脾脏，脏伤瘀结。
治则：理脾和血，清瘀止血。
处方：生牡蛎100g，佛手15g，白术30g，五味子5g，桃仁15，土鳖虫5g，甘草15g，黄芪50g，三七（碎）15g，7剂，水煎服。
二诊：舌淡红苔白，脉沉滑。食可，体力好转，尿黄减。处方：上方加防己15g，7剂，水煎服。
三诊：不乏力，食佳，尿仍黄，下肢仍肿。处方：上方加冬瓜皮25g，14剂，水煎服。
四诊：丙氨酸转氨酶182U／L，天冬氨酸转氨酶241U／L，碱性磷酸酶（ALP）191U／L，总胆红素34．4μmol／L，体力好转，能食，便不黑，下肢仍肿便调。
五诊：数日前肿甚，服利尿中药减轻，现无不适。处方：上方去三七加桂枝5g，山茱萸20g，14剂，水煎服。
【按语】
本患者肾功正常，双下肢水肿是由胃气虚而致，张仲景说：“脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。”故用黄芪补脾胃，升阳气，消水肿。白术运脾利湿消肿。患者便黑，为出血之证，故加三七止血、祛瘀血，除死血，酒疸者，有急有缓，急者以清胃肠，久者以消癥积。本病多瘀少热，不可除热，热除必哕，成下利。
【病例14】
周某，女，59岁。“自身免疫性肝炎”，发现2年，口干，乏力，心烦，排便困难，面色萎黄，目花，心悸，焦虑。γ－谷氨酰氨转肽酶334U／L。舌暗红苔少，脉弦细。
辨证：脾燥。
治则：理脾填精，凉血祛伏邪。
处方：生牡蛎100g，黄精50g，桂枝10g，生白芍20g，知母20g，山药30g，水牛角30g，生白术30g，远志15g，桃仁15g，7剂，水煎服。
二诊：舌尖痛，咽痛重，便调，手麻轻，目痛。处方：上方减桂枝加菊花20g，蒲黄15g，连翘30g，甘草20g，徐长卿30g，14剂，水煎服。
三诊：近4日，两胁胀，食后重。实验室检查：γ谷氨酰氨转肽酶175U／L，碱性磷酸酶140U／L，总胆红素17．70μmol／L。舌淡红苔薄，脉弦。处方：上方加大腹皮20g，7剂，水煎服。
四诊：体力增加，舌痛。处方：上方加牡丹皮15g，7剂，水煎服。
五诊：舌痛稍减，口干燥，近4日微肿，便调，有力。处方：上方去连翘、远志、山药加防己15g，玄参20g，7剂，水煎服。
六诊：夜半口干，晨起汗出，头汗出，余可。舌红苔薄，脉细。处方：女贞子30g，甘草20g，杏仁15g，赤小豆30g，沙参30g，麦冬20g，黄精30g，生牡蛎100g，生白术30g，玄参15g，14剂，水煎服。
【按语】
自身免疫性肝炎的确切病因仍未明确，但此病终属自身免疫调节失常，故调节免疫，保护“肝功”，是其治疗大法。本患者舌暗红苔少，脉弦细是脾之精血不足之象，故取法黄精牡蛎汤、牡蛎建中汤。免疫调节失常多由时感小风之邪，日久伏留化燥伤血而致，故又加水牛角。水牛角味咸寒而质坚硬，入血分凉血、杀血中伏邪。二诊时，舌痛、咽痛为伏邪生热化火之兆，故去桂枝之辛温，加连翘解毒散结气，生甘草解毒益脾气，蒲黄入络化瘀止痛，徐长卿通经络而止手麻。三诊时，两胁胀，且食后为重，故当以行腹气为主，所以加大腹皮走腹消胀。四诊时，咽痛愈，舌仍痛，再加牡丹皮泻散血中伏火。六诊时，夜半口干，舌红苔薄，为精亏阴伤之象，故用生牡蛎理脾和阴，生白术运脾生津，黄精、女贞子、填精，沙参、麦冬、玄参滋阴清火，杏仁降阳气，赤小豆走血分除湿邪。此病为伏邪化气为患，为难治，故宜久图。
【病例15】
谢某，女，50岁。腹胀满，不能食，近日排大便难，无寒热。既往“瘀胆病”，“泥沙样胆结石”。实验室检查：丙氨酸转氨酶461U／L，天冬氨酸转氨酶936U／L，碱性磷酸酶164U／L，γ谷氨酰氨转肽酶83U／L，总胆红素41．6μmol／L。舌红苔薄黄，脉弦。
辨证：痞气（瘀热在脾）。治则：理脾消积清热。
处方：桃仁15g，佛手15g，砂仁15g，生牡蛎150g，甘草20g，海金沙（包）30g，鸡内金30g，生白术30g，茜草20g，炙鳖甲30g，车前子（包）15g，15剂，水煎服。
二诊：排便难而少，腹不满，能食。丙氨酸转氨酶38U／L，天冬氨酸转氨酶38U／L，γ谷氨酰氨转肽酶53U／L。舌红苔白而干，脉弦滑。处方：上方加生白芍30g，15剂，水煎服。
【按语】
此为“瘀胆性肝病”，又伴有“泥沙样结石”“继发肝功损害”，治病当求其本，病机以血分瘀结为主，腹满食差是脾伤不运之象，便难、苔薄黄为瘀积夹热，故治以通瘀为主，海金沙清热而不伤中，是排便难慎用大黄之类苦寒之品。仲景论：“脾色必黄，瘀热以行”今人常以湿热来理解，临床常见清热利湿之法，经之过治瘀留中伤，后患更重。半月之后，肝功降至正常；因排便略难，故加生白芍和腹气而通便。
【病例16】
刘某，男，40岁。脘腹满，右胁下隐痛半个月，麦氏点压痛（＋）大便调。“乙肝大三阳”，丙氨酸转氨酶150U／L，天冬氨酸转氨酶60U／L，γ－谷氨酰氨转肽酶124U／L，胆碱脂酶11896U／L。舌淡红苔白，脉细。
辨证：①脾风缓发；②胁癖。治则：理脾、活络、消瘀。
处方：生牡蛎100g，白术20g，金钱草20g，鸡内金15g，五味子5g郁金20g，牡丹皮15g，水牛角30g，桂枝5g，白芍15g，30剂，水煎服。
二诊：服上方可，肝功正常，自行停药，近期外劳，乏力，恶心，便稀，腹满。实验室检查：丙氨酸转氨酶333U／L，天冬氨酸转氨酶131U／L，γ－谷氨酰氨转肽酶121U／L。舌红有瘀点，苔白，脉沉细。处方：生牡蛎150g，黄精30g，桃仁15g，鸡内金20g，白术25g，山药25g，五味子5g，佛手15g，30剂，水煎服。
【按语】
脾风的病人常伴有胁癖，从而表现为脾、胁同病。脾风为脏病常以整体表现为主，而胁癖为腑病或经病又常以局部症状为主，所以治疗时，当整体与局部兼顾，不可偏颇。本证初为缓发，继为劳复，故后者以扶正为主。
【病例17】
韩某，男，60岁。“乙肝”史，“慢性胆囊炎”“胆汁淤积”，面色暗黑，便溏，腹满，呃逆。实验室检查：总胆红素21．3μmol／L，间接胆红素17．7μmol／L，总胆汁酸12．5μmol／L，直接胆红素3．6μmol／L。舌红苔厚腻，脉沉细。
辨证：①脾风伏留；②胁癖。
治则：理脾、活络、消瘀。
处方：生牡蛎100g，砂仁15g，通草15g，郁金15g，旋覆花（包）20g，佛手15g，鸡内金30g，炒白术40g，7剂，水煎服。
二诊：舌暗红苔白，前证好转。处方：上方减通草加陈皮15g，7剂，水煎服。
三诊：好转。处方：上方去郁金加海金沙（包）15g，7剂，水煎服。
【按语】
此患者同是脾风合并胁癖，但此患者的血分症不重，无胁下痛的表现，苔厚腻，气分湿之象，所以，本方用利湿行气药为主，略加走血分的郁金。上案则用郁金、牡丹皮、桂枝，入血分，通经行气、活血止痛。本患者面色暗黑，有向黑疸发展之势。
【病例18】
于某，男，31岁。近日便稀，“乙肝”史，“慢性胆囊炎”史。实验室检查：丙氨酸转氨酶109U／L，天冬氨酸转氨酶41U／L，γ－谷氨酰氨转肽酶63U／L，总胆红素24．51μmol／L。舌红苔白，脉弦。辨证：①脾中风；②胁癖。治则：理脾、活络、消瘀。
处方：生牡蛎100g，佛手15g，甘草15g，威灵仙30g，旋覆花（包）20g，五味子5g，桃仁10g，水牛角30g，黄精30g，茵陈蒿25g，10剂，水煎服。
二诊：便调，舌红苔薄黄，脉细滑。处方：上方加栀子10g，8剂，水煎服。三诊：舌红苔白，脉弦。处方：上方减栀子，12剂，水煎服。
四诊：丙氨酸转氨酶137U／L，天冬氨酸转氨酶52U／L，余正常，近日乏力，便稀，微恶心，舌淡红苔白，脉细。处方：生牡蛎150g，水牛角25g，甘草20g，鸡内金20g，五味子5g，黄精15g，葛花20g，陈皮15g，赤芍20g，7剂，水煎服。
五诊：便不稀，体力可，不恶心。肝功未查。舌淡红苔白，脉细。处方：上方14剂，水煎服。
【按语】
胆红素在17．1～34．2μmol／L时，现代医学称为隐性黄疸，此时，黄疸的症状和体征虽不易被察觉，但同样应诊断为黄疸，并要按黄疸的中医相关理论来治疗。一诊时，患者便稀，故用茵陈。茵陈，微苦、微寒，先煎则入脾之血分，清湿热，退黄疸。二诊时，大便已调，湿热症仍在，再加栀子，味苦性寒，气血两入，利湿热，退黄疸。此患者腹不满，便不硬，不得用大黄。三诊时，黄苔已退，去栀子，以防伤脾。四诊时，湿热征象不重，且总胆红素、γ－谷氨酰氨转肽酶转至正常，不得用苦寒，以防伤脾气。取法黄精牡蛎汤，加水牛角，咸、凉，清热解毒。再加赤芍，微苦、微甘、微酸，化瘀散血。
【病例19】
梁某，男，37岁。便不稀，腹不满，数日前右肋下略痛。实验室检查：丙氨酸转氨酶153U／L，天冬氨酸转氨酶57U／L，γ谷氨酰氨转肽酶55U／L，总胆红素22．4μmol／L。舌红苔薄黄，脉弦细。
辨证：①脾风伏留；②胁癖。
治则：理脾、活络、消瘀。
处方：牡蛎汤加郁金15g，海金沙（包）30g，20剂，水煎服。
二诊：肝功丙氨酸转氨酶49U／L，余正常。舌红苔薄黄。处方：上方加牡丹皮15g，10剂，水煎服。
