心痛仅仅是一种症状，而非独立疾病。在明代之前，心痛还包括了胃（脘）痛。而今，必须借助心电图、心肌酶测定等手段明确区分心痛及胃（脘）痛。而引起心痛的疾病又有很多，如冠心病心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病及各种心脏瓣膜病等。必须先辨病审因而后辨证治疗，方可知前达后，胸有成竹。假如仅仅辨证论治，则可能错过最佳治疗手段与治疗时机，便是患之憾、医之过！由于冠心病心绞痛是临床上引起心痛的最常见疾病，所以，本节重点选取心绞痛部分病例。以下所说的心痛即指心绞痛。《诸病源候论》中的“心痛病诸候”上说：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛。朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚，故成疹不死。”可以认为这是对心肌梗死和心绞痛的较早的客观描述。经文明确指出了真心痛（心梗）病位在心之正经，而一般的心痛（心绞痛）病位是在心的别络。心之正经是指心脏主使的大经脉；而心之别络与心之正经相对而言，当指心之正经所别出的小络脉。所以，心痛的病机是心之别络血瘀、痰凝导致其狭窄和（或）心之别络气滞、痉挛导致其供血功能失常，从而致使心脏“不荣则痛”；在此基础上，若在过劳（耗气血）、情绪激动（加重气滞和血瘀）、饱食（血走脾胃而心更失其养）、寒冷（寒性凝滞）等情况下，均加重了心脏的供血障碍，从而引发或加重了心痛。典型心痛的特点有：①主要在胸骨后，可波及心前区，偶可横贯整个前胸部。常循少阴心经的走向而放射至左肩、左臂内侧并达环指及小指，或至颈、咽、下颌等部位，偶可放射至右臂内侧。②疼痛性质为压榨性、紧缩性，可伴有烧灼感或濒死感。③常由过劳、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等诱发。④间断性发作，常在数分钟内消失，一般不超过15min。⑤停止原来诱发症状的活动后即可缓解，服用硝酸甘油也可缓解。有以上特点可知：临床上出现了背痛、胸前刺痛或窜痛往往是（或合并了）胸痹或上腰背劳损或肝著等病。而若疼痛持续较长时间（如30min甚至数小时）则往往是胸痹，也有可能是真心痛的先兆表现。
【病例1】
杨某，女，68岁。近日天冷，又发心痛，烦劳则痛重。头晕，头痛，恶心，乏力，心烦。有冠心病史。舌暗红苔白，脉弦弱。
辨证：气虚血瘀。治则：补气调血。
处方：黄芪100g，丹参10g，桃仁10g，红花5g，赤芍10g，枳壳10g，甘草10g，牛膝20，川芎10g，当归10g，熟地黄10g，半夏15g，黄连7．5g，柴胡15g，7剂，水煎服。
二诊：明显好转，走路快则胸闷。舌暗红苔薄黄，脉弦细。处方：上方加黄芪50g，7剂，水煎服。
三诊：舌暗红苔白，脉细。处方：上方去黄连加生牡蛎100g，莲子心15g，7剂，水煎服。
四诊：胸不痛。舌暗红苔白。处方：上方加莲子心5g，瓜蒌皮10g，14剂，水煎服。
【按语】
本例所用之方是在血府逐瘀汤的基础上加黄芪补气，丹参降血中之气，半夏降胃气。瘀久必化热，故稍加黄连味极苦而入心走血，清血中之热。三诊时，血分热已退大半，故去黄连加莲子心。四诊时，诸症愈，再加莲子心5g，清心除热；瓜蒌皮10g，走胸散结，以善其后。
【病例2】
郝某，女，56岁。冠心病心绞痛，每次持续2～10min，每日10余次。住院治疗缓解。现又复发，伴脘腹胀满，乏力，心烦，大便稀。舌淡红苔白，脉沉细涩。
辨证：气虚阳亏，气滞血瘀。治则：补气通阳，行气活血。
处方：瓜蒌10g，薤白15g，桃仁10g，黄芪50g，红花5g，柴胡10g，旋覆花（包）10g，降香10g，葛根20g，熟地黄15g，赤芍15g，枳壳10g，甘草10g，当归10g，川芎10g，牛膝15g，桔梗10g，7剂，水煎服。
二诊：好转，腹仍胀满。处方：上方去枳壳加枳实15g，厚朴15g，7剂，水煎服。
【按语】
本例是属上焦气血郁滞，而又波及中焦，导致胃家气滞，是属二焦同病。治疗当以上焦为主，中焦为辅。本方是以血府逐瘀汤为底，加黄芪，补气调血。再加瓜蒌宽胸而散结气；薤白辛温通阳散结；旋覆花走胸胁活络；葛根通血脉而升清阳止泻；降香走胸可活血止痛，走脘腹可降气除胀。二诊时，诸症好转，但仍觉脘胀，故去枳壳加枳实、厚朴除胀满。
本方用了很多活血药，并有瓜蒌之润、熟地黄之腻，再加上本患者平素便稀，故服药后必然泄泻。所以本方用葛根升阳止泻，假若病者仍泄泻，当再加涩肠药，如生牡蛎、诃子等。本患者是属经病，须使药走经，若药后腹泻，则走腑不走经，症必不除。
【病例3】
孙某，男，60岁。劳累及情急时心痛、心悸，夜半症重，时憋醒。舌淡苔白，脉弦。
辨证：心阳气不足，络脉不和。治则：补气血、通阳活络。
处方：牛膝40g，生牡蛎100g，瓜蒌20g，桂枝10g，旋覆花20g，薤白20g，黄芪50g，丹参15g，人参15g，7剂，水煎服。
二诊：好转，易怒。处方：上方加桃仁5g，红花5g，柴胡10g，7剂，水煎服。三诊：舌淡红苔白，脉滑。处方：上方加天南星10g，7剂，水煎服。
四诊：诸症减轻，手足凉。舌淡苔白。处方：上方加水蛭5g，附子10g，7剂，水煎服。
【按语】
上例是阳气不足伴中焦气滞，本例是属阳气不足而又肝气郁滞。患者劳累时心痛，是为心气不足；情急痛重、脉弦是为肝经郁滞之象，情急则气滞致络脉不和，从而加重血瘀，致使心痛加重。夜半阴主令，阳气潜，故阳虚病人往往此时病情加重。方用黄芪、人参补心气；丹参行经活血；薤白通阳散结走气分，桂枝通阳走血分；牛膝降气血；牡蛎镇心止悸、潜肝阳；旋覆花疏理肝经活肝络；瓜蒌宽胸散结气。二诊时，仍易怒，故加柴胡理肝气；并再加桃仁、红花入络，加重活血祛瘀的力度。三诊时，脉滑，是为经中风痰之象，故加天南星专走经络而燥湿化痰。四诊时，阳气仍不足，加附子激发少阴阳气；再加水蛭，走少阴，破血逐瘀止痛，以善其后。
【病例4】郑某，女，56岁。心悸、乏力、胸痛。舌暗红苔少，脉细。辨证：气阴两虚，经中血瘀。
治则：补气益阴养心，通经活血。
处方：人参10g，黄芪50g，麦冬30g，五味子5g，柏子仁30g，酸枣仁15g，郁金20g，三七15g，7剂，水煎服。
二诊：诸症减，胸中略有不适感，下肢略肿，食差。舌暗红苔白。处方：上方加防己15g，7剂，水煎服。
三诊：近日因事劳累，又心痛，伴恶心。处方：上方加桂枝5g，半夏15g，7剂，水煎服。
四诊：胸闷，时转筋。舌淡红苔白，脉弦。处方：上方加瓜蒌皮15g，木瓜20g，7剂，水煎服。
【按语】
患者心悸、乏力、苔少、脉细，提示心气阴不足，所以，用生脉饮法。方用人参、黄芪补心气，麦冬补心阴益心气，并以五味子敛之。用柏子仁、酸枣仁养心止悸。郁金走经，行经活血清心；三七走络，化瘀定痛。二诊时：下肢肿，故加防己利水消肿，并有益心气之效。三诊时，加桂枝振奋心阳，加半夏止呕，此属治标之品。四诊时，仍胸闷，故加瓜蒌皮，散胸中结气。并加木瓜柔筋治疗转筋之疾。
【病例5】
宋某，男，66岁。时有心痛，劳时甚，下肢肿。心电图示：心肌缺血。患有冠心病心绞痛病史多年。舌暗红苔黄，脉滑。
辨证：气虚，血瘀，痰热。
治则：补气，活血，化痰清热。
处方：三七15g，土鳖虫15g，黄芪50g，防己15g，炙甘草30g，平贝母15g，水蛭10g，丹参10g，瓜蒌皮20g，半夏15g，黄连15g，天竺黄15g，10剂，水煎服。二诊：不痛，气短，胸闷。处方：上方加黄芪50g，10剂，水煎服。
三诊：近日状态良好。舌暗红苔薄黄，脉弦数。处方：上方去黄连、防己加莲子心15g，柏子仁30g，14剂，水煎服。
【按语】
心痛病，若时间较长，则往往瘀、痰、热（火）并存。此患者心痛、苔黄、脉滑，属痰瘀火之象。所以，用黄芪补气；炙甘草补气缓急止痛；三七、土鳖虫、水蛭、丹参通经活络化瘀定痛；半夏、天竺黄、平贝母化痰散结气；取黄连极苦之味而入心走血分而清瘀热，又可走气分而泻火燥湿；防己利水益心气。二诊时，痛止，但仍乏力，故加黄芪。三诊时，火已去其七，故去黄连，加莲子心清余热；水肿退，故去防己；再加柏子仁养心安神，以善其后。
张仲景谓：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”说的就是瘀血日久而化热。对于心痛、心悸的病人，在有瘀血化热时，一要化瘀，可用赤芍、三七、桃仁、红花（小量）、土鳖虫、水蛭等入络，用丹参、牡丹皮、郁金、延胡索、川芎等通经；二要清血分热，常选用味极苦之药而入心走血分，如黄连、苦参等。但要注意的是，如果热不重，只用活血而性凉之品即可，如丹参、郁金、赤芍、牡丹皮等。
【病例6】
郎某，男，69岁。时头晕，时心悸，夜间汗出，胸闷不适感。陈旧性心肌梗死。
舌暗红苔薄白，脉弦滑。
辨证：血分瘀浊。
治则：化瘀祛浊，益阴气。
处方：水蛭50g，三七100g，郁金100g，丹参100g，土鳖虫100g，人参100g，麦冬100g，柏子仁100g，葛根75g，生山楂100g，银杏叶100g，牛膝100g，1剂为丸，每丸10g，每日3次。
二诊：服方可，入寐难，梦多。舌暗红苔，脉沉细滑。处方：上方加何首乌100g，玄参50g，天竺黄100g，1剂为丸，每丸10g，每日3次。
三诊：近日盗汗。处方：上方加生牡蛎100g，血竭50g，1剂为丸，每丸12g，每日3次。
四诊：心悸不显，血压不稳，时头面热感。舌暗红苔薄白，脉弦滑数。处方：杏仁150g，胆南星100g，天竺黄100g，血竭50g，菊花100g，石决明100g，钩藤150g，牛膝150g，水蛭50g，三七100g，丹参100g，土鳖虫100g，麦冬100g，天冬100g，柏子仁100g，山楂100g，银杏叶100g，玄参100g，1剂，为丸，每丸12g，每日3次。
【按语】
该患者头晕，苔薄白，脉弦滑，为血分瘀浊，清阳不升之证。方中水蛭、土鳖虫、三七走络，郁金、丹参走经，山楂、银杏叶除血中浊气，白参补气，麦冬益气阴，柏子仁养心，葛根升清，牛膝引气血下行。二诊时，加何首乌补血安神，并除血中浊气。玄参滋阴凉血，天竺黄涤痰清心安神。三诊时，加血竭为丸，缓缓求效。血竭，色赤味咸，纯走血分，活血破瘀，却又不伤正气，用于心痛久证，实乃佳品。
【病例7】
杨某，女，66岁。胸中不适，时发闷感，头晕，恶心，乏力，目涩。舌暗红苔少，脉细。
辨证：血分痰瘀，日久伤心。治则：补气填精，理血脉，化浊。
处方：黄芪30g，生山楂30g，银杏叶25g，何首乌30g，黄精30g，半夏15g，吴茱萸10g，熟地黄30g，瓜蒌皮15g，石菖蒲20g，7剂，水煎服。二诊：服方可。处方：上方加黄芪20g，7剂，水煎服。
【按语】
本例与上例同。所用之方，不足之处在于，无通经活络化瘀药，当加三七、土鳖虫、丹参、郁金等。
【病例8】
王某，男，57岁。频繁胸前区痛，胸闷，心烦，身重。冠心病史2年。舌红苔厚，脉细。
辨证：气分湿热，血分瘀滞。
治则：利湿热，化瘀血。
处方：郁金15g，丹参10g，杏仁15g，豆蔻10g，桔梗15g，瓜蒌15g，生薏苡仁30g，通草15g，半夏15g，厚朴15g，竹叶15g，黄芪50g，仙鹤草50g，7剂，水煎服。二诊：好转。苔不厚。处方：上方加土鳖虫15g，7剂，水煎服。
【按语】
此证属气血同病，用气血同治法。但需注意的是，当先重点治气分，再治血分。
【病例9】
吕某，男，60岁。胸骨后疼痛，口唇麻木感，现已20余年，稍劳即甚，痛不可忍，每日发作数次。舌红苔厚略黄，脉滑。
辨证：气虚血瘀。治则：补气活血。
处方：黄芪100g，人参10g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，枳壳10g，柴胡10g，甘草10g，川芎10g，当归10g，牛膝15g，桔梗10g，半夏15g，瓜蒌15g，7剂，水煎服。
二诊：不痛。舌苔厚。处方：上方减当归、川芎加沙参30g，杏仁15g，豆蔻5g，通草15g，生薏苡仁30g，14剂，水煎服。
三诊：渐愈。苔略厚微黄。处方：上方加苦竹15g，7剂，水煎服。
【按语】
此例与上例病机相同。但此患者一诊时，痛势重，急者为标，当先缓其痛，故先用补气调血法治其痛，待痛势渐轻后，再利气分。
【病例10】
刘某，男，70岁。时胸痛，晨起多发。乏力，视物不清，腰酸不适。舌暗红苔少，脉细。
辨证：肝肾精血不足，心脉血瘀。治则：补肝肾，填精血，通心络。
