（4）中医方剂二（生脉散合小陷胸汤加减）
组成太子参18g，麦冬12g，五味子9g，半夏9g，瓜蒌12g，黄连6g。水煎服，每日1剂。畏寒肢冷者，加淡附片9g，淫羊藿9g。心悸明显者，加石菖蒲、远志各9g。
八、肺炎
肺炎（pneumonia）可由不同病源菌引起，因此各不相同。
（一）肺炎球菌肺炎
由肺炎球菌（肺炎链球菌）引起，临床常见，居社会获得性肺炎的首位，临床以突然起病，发冷、发热，咳嗽，咳铁锈痰，血白细胞增高，胸部X 线呈叶或肺段分布的炎性病变为特征，对青霉素G 治疗反应良好，治愈后常不留痕迹。近年发现耐青霉素G 的肺炎球菌增多。
【病因】
肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺段或肺叶急性炎性改变。
【临床表现】
患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒及病毒感染史，约半数有上呼吸道感染的先驱症状。多起病急骤，高热伴寒战，体温可达39～40℃，典型病例呈稽留热。全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，并可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳差，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。患者呈急病容，面颊绯红，皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。重者表现为气急、发绀。有败血症者，皮肤和黏膜可有出血点；颈强直提示可能累及脑膜。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸幅度小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时有典型的体征，如叩诊呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音，重症可伴肠胀气，上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周所致。严重感染可伴发休克和神经症状，如意识模糊、谵妄不安、嗜睡、昏迷等。
【诊断】
突然起病，发冷，寒战，发热，咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛，呼吸困难。胸部病变部位呼吸运动弱，叩诊呈浊音或实音，语震增强，呈管状音或支气管肺泡音，听诊有细小湿啰音或捻发音。血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增高，有核左移。痰涂片可看到肺炎双球菌，培养可检出肺炎球菌，亦可查血、尿、痰等标本肺炎球菌的抗原物。胸部X 线可见呈叶段分布的炎性实变阴影。
【治疗】
1.首选药物
（1）青霉素G：成年轻症患者，肌注，每日3次，每次80万～160万U；重者静脉滴注，每日3次，每次480万～800万U。
（2）红霉素：静脉滴注，每日3次，每次0.6g。
（3）林可霉素：静脉滴注，每日2～3次，每次0.6g。
（4）溴己新（必嗽平）：口服，每日3次，每次8～16mg。
（5）喷托维林（咳必清）：口服，每日3次，每次25mg。
（6）对乙酰氨基酚（扑热息痛）：口服，每日4次，每次0.3～0.6g（1日用量不宜超过2g）。
（7）支持疗法，适当吸氧及输液治疗，注意耐青霉素G 的肺炎球菌。
2.次选药物
（1）头孢唑林：静脉滴注，每日2～3次，每次0.5～1.6g。
（2）左氧氟沙星：静脉滴注，每日2次，每次0.2g。
（3）可待因：口服或皮下注射，每日2～3次，每次15mg。
（二）葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌（金葡菌）所引起的急性肺部感染，病情较重。可分为原发性（吸入性）及继发性（血源性）两种，前者是由吸入金葡菌至肺内引起发病，后者是因体内病灶，如疖、痈、骨髓炎等处细菌随血流到肺，引起肺炎，临床中毒症状严重。金葡菌可导致组织破坏、空洞形成，可形成肺脓疡。
【病因】
葡萄球菌肺炎是由金葡菌所引起的急性肺部感染，病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人。
【临床表现】
本病起病多急骤，高热，寒战，胸痛，脓性痰、量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重者可早期出现末梢循环衰竭。院内感染起病稍缓慢。肺部X 线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X 线阴影的易变性是金葡菌肺炎的另一重要特征。
【诊断】
发冷、发热、咳嗽、咳粉红色乳状痰，可有胸痛，呼吸困难。重者可出现周围循环衰竭。病变范围大者在病变部位叩诊呈浊音，语颤增强，有湿性啰音。伴有胸膜侵犯、胸腔积液者则有胸腔积液体征。血白细胞数明显升高，可达（20～30）×109／L 或更高，分类中性细胞增多，有核左移、中毒颗粒。血、痰培养出金葡菌有助于诊断。胸部X 线多呈肺叶或肺段浸润性炎性病变，常为多发，病变浓密不均匀，常有空腔形成，常伴有胸腔积液改变。
【治疗】
1.首选药物
（1）青霉素G：静脉滴注，每日3次，每次480万～800万U 滴注。
（2）苯唑西林：静脉滴注，每日2～4次，每次0.5～3g。
（3）支持疗法：对症治疗同肺炎球菌肺炎。
2.次选药物
（1）万古霉素：静脉滴注，每日2次，每次1g。
（2）红霉素：静脉滴注，每日3次，每次0.6g。
（3）去甲万古霉素：静脉滴注，每日2次，每次0.8g。
（4）亚胺培南／西拉司丁（泰能）：静脉滴注，每日2次，每次0.5～1g。
（三）肺炎支原体肺炎
支原体是迄今所知离开细胞能独立生长的最小微生物，在人支原体中仅肺炎支原体有致病性，主要经口、鼻、呼吸道分泌物通过飞沫传播，引起呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。
【病因】
支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺部感染性疾病，有一定流行性。
【临床表现】
一般起病隐袭，有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等症状。半数病例无症状。X 线示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展。支原体肺炎可以在3～4周自行消散。儿童可并发鼓膜炎和中耳炎，伴有血液（急性溶血、血小板减少性紫癜）或神经（周围神经炎、脑膜炎等）并发症或雷诺现象（受冷时四肢间歇苍白或发绀并感疼痛）时，病程则延长。血白细胞总数正常或稍增多。起病后2周，约2／3病人冷凝集试验阳性，若滴度逐步升高，则有诊断价值。诊断的进一步证实有赖于血清中抗支原体抗体的测定。
【诊断】
多为青少年发病，有一定流行性。可有发热，多为中低度发热，少数可达39℃以上；咳嗽，咳少量白痰，偶有血痰；可有全身不适，恶心，呕吐；可有耳痛。体征多不明显，可有肺部干、湿性啰音，耳镜可见鼓膜充血、出血，呈炎症改变。白细胞正常或稍高。痰、咽拭子、鼻分泌物中可分离出肺炎支原体，但需时数周。血冷凝试验阳性，血中肺炎支原体特异性抗体增高，如与急性期比较，恢复期血清抗体增高4倍以上，有诊断意义。胸部X 线示多发生于下叶，呈现浅淡、边缘模糊的阴影，偶见大叶性分布的病变，少数可合并胸腔积液，病变多于2周后开始消退。
【治疗】
1.首选药物
（1）红霉素：口服，每日4次，每次0.25g。
（2）四环素：口服，每日4次，每次0.6g。
（3）对症治疗：同肺炎球菌肺炎。注：疗程2～3周。2.次选药物（1）罗红霉素：口服，每日2次，每次0.15g。
（2）琥乙红霉素：口服，每日3次，每次0.6g。
3.中医药治疗
（1）复方鱼腥草片，每次5片，每日3次。
（2）小青龙颗粒，每次1袋（每袋9g），每日3次。
（3）中医方剂一（麻杏石甘汤合苇茎汤加减）组成炙麻黄9g，杏仁9g，石膏30g，芦根30g，桃仁9g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，金银花30g，连翘12g，赤芍12g，甘草6g。水煎服，每日1剂。
（4）中医方剂二（银翘散加减）
组成金银花30g，连翘12g，荆芥9g，薄荷9g，牛蒡子9g，桔梗9g，芦根30g，桑叶9g，杏仁9g，前胡9g，甘草6g。若发热甚，可加石膏30g，知母9g；咳喘剧烈，加浙贝母9g，苏子9g。水煎服，每日1剂。
九、肺结核
肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核菌引起的慢性传染性疾病；结核菌可侵犯各个脏器，但以肺部侵犯最为常见，病理改变为渗出、增殖、干酪坏死、空洞形成。
【病因】
肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性传染病，在结核病中最多见。人与人之间的呼吸道传播是本病传染的主要方式，肺结核在我国仍是一个多发病、常见病。
【临床表现】
临床表现多为低热、盗汗、乏力、食欲不振等全身症状和咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。多数起病缓慢，有的为急性发病，如急性粟粒型肺结核，浸润型肺结核中的干酪性肺炎及急性结核性渗出性胸膜炎，起病较急，可发冷、发烧，急性粟粒型肺结核可合并有结核性脑膜炎及腹膜炎，可有头痛及腹痛、腹胀等消化道症状，在急性胸膜炎可以胸痛为首发或主要症状，胸痛与呼吸有关。
【诊断】
可有结核病接触史。多为低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦等症状。呼吸系统症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。低热常为午后低热，咯血可多次少量咯血，也可大量咯血。依病变的性质、范围等不同，体征不一。病变范围不大者可无阳性体征；病变范围较大而又浅表者可叩诊浊音，语颤增强，可有湿性啰音。肺部有较明显纤维化或侵及胸膜导致胸膜增厚者，可见病侧胸廓下陷，可有气管、纵隔向病侧移位。渗出性胸膜炎有大量胸腔积液者，病变部位胸廓饱满，叩诊呈浊音，语颤及呼吸音降低，气管、纵隔移向健侧。白细胞计数多无升高，血沉增速，结核菌素试验：可用旧结核菌素（OT）或纯化蛋白衍生物（PPD）做皮试，强阳性者，对诊断有帮助。痰结核菌：可采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出结核菌，对诊断有重要意义。也可做结核菌培养，需时数周，也可做动物接种。也可用聚合酶链反应（PCR）以检出痰中结核菌。特异性抗体：可用酶联吸附试验等查血中抗PPD－IgG，如阳性对诊断有参考价值。胸水腺苷脱氨酶（ADA）检查：结核性胸膜炎的胸水需与癌性胸水鉴别，可查胸水中的ADA，如增高，对诊断结核性有价值。其他还有溶菌酶等测定。
胸部X 线检查：为诊断结核常用方法，可判断病变部位、范围，病变的性质，有无空洞形成等，可根据胸部X 线判断肺结核的类型。
1.原发综合征肺部渗出病变，沿淋巴管达相应的肺门或纵隔淋巴结，导致淋巴结炎，淋巴肿大，称为原发综合征。
2.血行播散型肺结核分为两型。
（1）急性粟粒型肺结核：X 线表现为两肺散在粟粒大小的阴影，分布均匀，大小一致，随病程进展，粟粒阴影可相互融合。这是由于结核菌一次、大量地进入血液而到达肺脏引起的，临床发病较急，结核中毒症状较重，可合并脑膜炎、腹膜炎等。
（2）慢性或亚急性血型播散型肺结核：胸部X 线表现为大小不一、新旧不同的病变，分布不均匀。多在两肺上方。临床症状轻重不一。
3.浸润型肺结核居肺结核中的多数，X 线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊，多在肺的上方，病变可单侧或双侧，可出现空洞，出现播散病变，也可表现为大片干酪性病变，其中有空洞，称为干酪性肺炎。也可形成球形致密病变，称为结核瘤或结核球，其内也可出现空洞或钙化。
4.慢性纤维空洞型肺结核多在两肺上方，亦可为单侧。多量的纤维组织增生，其中有空洞形成。肺组织收缩，使肺门上提，肺血管形成“垂柳样”改变，可伴胸膜肥厚，胸廓下陷。未受侵的肺呈代偿性肺气肿，可伴右心室肥大等改变。
5.结核性腹膜炎受侵部位可见位于下方致密的阴影，密度均匀，上缘呈弧形。
【治疗】
1.首选药物我国结核病标准化治疗方案如下。
（1）新发初治涂阳肺结核（包括粟粒性肺结核或伴空洞者）、新发肺外结核：强化期2HRZE（S），继续期4HR；强化期2HRZE（S），继续期4H3R3；强化期2H3R3Z3E3（S3），继续期4H3R3。
（2）新发初治涂阴肺结核：强化期2HRZ，继续期4HR；强化期2HRZ，继续期4H3R3；强化期2H3R3Z3，继续期4H3R3。
（3）复治涂阳肺结核（含复发涂阳肺结核）：强化期2HRZES，继续期6HRE；强化期2HRZES，继续期6H3R3E3；强化期2H3R3Z3E3S3，继续期6H3R3E3。
（4）慢性传染性肺结核（复治病人经督导化疗仍排菌者）：应根据结核菌培养、药敏试验结果制定个体化方案。
注：H 代表异烟肼；R 代表利福平；Z 代表吡嗪酰胺；S 代表链霉素；E 代表乙胺丁醇。
以“2HRZ／4H3R3”为例，说明如下：2表示治疗头2个月，H、R、E 分别代表3种药物，4表示后4个月，“3”表示每周用药3次。即：初2个月，每日口服异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，后4个月，每周服药3天，服用异烟肼和利福平，总疗程为6个月。
药物剂量：链霉素lg／d，异烟肼0.3g／d，利福平0.45g／d，吡嗪酰胺1.6g／d，乙胺丁醇0.75g／d，以上为成人剂量。
用药中要仔细观察毒性作用，例如肝功能、视力障碍、听神经受损等。
