五、支气管哮喘
支气管哮喘（bronchialasthma）是支气管非特异性炎症。引起呼吸道反应性增高，当接触过敏性或非过敏性刺激时，引起支气管收缩，黏液分泌增多，临床出现呼吸困难、咳嗽及哮喘，可经治疗或不经治疗而缓解，可反复发作。
【病因】
支气管哮喘病因复杂。其发病与遗传、过敏、感染（特别是呼吸道病毒感染）及环境等多种因素有关。
【临床表现】
常突然发作。多数于发作前有鼻痒、打喷嚏、流涕、干咳和胸闷，继而出现以呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音，被迫取坐位或端坐呼吸，呼吸困难明显，大汗淋漓，有濒死感。胸廓饱满，颈静脉怒张。呈吸气位，呼吸幅度小。呼气期双肺有广泛哮鸣音。长期发作者可并发肺气肿，肺下界下移，心浊音界缩小。心率明显增快、发绀和出现奇脉，提示病情严重。严重的哮喘发作持续24小时以上者，称哮喘持续状态。
【诊断】
1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
5.血、痰检查可发现嗜酸粒细胞增多；血清总IgE 增高。
6.胸部X 线表现呈两肺过度充气征象，有感染者则肺纹理增多。
7.肺功能为阻塞型通气功能障碍。支气管反应性测定呈高反应性。
【治疗】
1.首选药物
（1）沙丁胺醇（舒喘灵）：口服，每日3次，每次2～4mg。
（2）特布他林（间羟舒喘宁）：口服，每日3次，每次2.5～5mg。
（3）氨茶碱：口服，每日3次，每次0.1～0.2g。
注：可用上述（1）、（2）两药气雾吸入剂。治疗同时应消除哮喘病因。
2.次选药物
（1）奥西那林（间羟异丙肾上腺素）：皮下或肌内注射，每日3次，每次10～20mg。
（2）氢化可的松：静脉滴注，可首选相当于4mg／kg、3～4小时的量为负荷量，以后酌情每6小时静脉滴注，剂量为3mg／kg。
（3）氨茶碱：以5～6mg／kg 加入25％葡萄糖注射液20ml静脉缓注（不少于5min），必要时在30～60min 后用维持量每小时lmg／kg静脉滴注。
（4）异丙阿托品：雾化吸入，每日3～4次，每次20～80mg。
（5）泼尼松：口服，缓解后可每日或隔日晨间顿服20～30mg，以后每3日左右减少5mg。
3.缓解期治疗
（1）脱敏疗法：用过敏原浸出液皮下注射，从低浓度开始，首次注射0.1ml，每周1次，每次增加0.1ml直至0.5ml，15周为1个疗程。多在好发作季节前3个月开始脱敏。
（2）色甘酸二钠：雾化吸入，每日4次，每次20mg。
（3）酮替酚：口服，每日2次，每次1mg，6周为1个疗程。
附：哮喘持续状态的处理
（1）吸氧：以鼻导管持续给氧，氧气宜温暖湿化，氧流量保持1.5～2L／min。
（2）迅速解痉补液：氨茶碱250mg加入25％葡萄糖液20ml静脉注射10min，再用氨茶碱500mg 加入5％～10％葡萄糖液500ml静脉滴注维持，必要时，加用糖皮质激素静脉滴注。补液量视心脏情况，每日1000～3000ml，一般40～60滴／min。
（3）纠正酸中毒。
（4）保持呼吸道通畅，促进排痰。
（5）有感染者可根据痰菌培养和药敏试验结果选用抗生素。
4.中医药治疗
（1）消咳喘（满山红制剂）：每次10～15ml，每日3次，用于实喘。
（2）蛤蚧定喘丸：每次1丸，每日2次，适用于虚喘。
（3）中医方剂一（射干麻黄汤加减）组成射干12g，炙麻黄9g，五味子12g，半夏9g，紫菀9g，杏仁9g，僵蚕9g，牡丹皮9g，桃仁9g，甘草6g。水煎服，每日1剂。寒痰伏肺者，加苏子9g，葶苈子6g；痰热壅肺者，加黄芩12g，鱼腥草30g，金银花16g。
（4）中医方剂二（玉屏风散合六君子汤加减）组成生黄芪16g，防风9g，白术9g，党参16g，茯苓12g，半夏12g，陈皮9g，五味子9g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。怕冷恶风明显者，加桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，调和营卫。
六、支气管扩张
支气管扩张（bronchiectasis ）是因支气管壁遭受组织结构的损伤，致不可逆性扩张与变形，本病多继发于支气管炎症、支气管阻塞、肺部炎症及肺间质纤维化等。由炎症所致支气管扩张多发于下叶，左下叶多于右下叶。
【病因】
支气管扩张是由支气管及其周围肺组织慢性炎症导致支气管壁损坏而形成管腔扩张、变形。
【临床表现】
典型者为慢性咳嗽和咳大量脓痰，间断咯血，反复肺部感染。痰液静置后分三层：上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓液和坏死组织。如有厌氧菌感染时，痰有臭味。痰量与体位改变有关。仅以咯血为惟一症状称“干性支气管扩张”。早期可无体征。反复感染可在病变部位，尤其肺下部有持续存在的湿性啰音。部分患者有杵状指（趾）或贫血。
【诊断】
1.多有肺炎、慢性支气管炎等病史，咳嗽、咳痰、咯血为本病三大症状。
2.咳痰，多为黏液或黄绿色脓性痰，每日痰量可达数百毫升，故称为湿性支气管扩张。如并发厌氧菌感染，痰液带有恶臭。
3.咯血，多为中等量或大量咯血。部分病人咳嗽、咳痰症状并不明显，而主要表现为反复咯血，称之为干性支气管扩张。
4.继发感染或痰液引流不畅时，多有发热、乏力、食欲不振等全身症状，白细胞总数及中性粒细胞增加。
5.早期或病变局限可无体征。一般在病变部位可听到湿啰音，湿啰音的特点是性质恒定，部位固定，持久存在。部分病人有杵状指（趾）或贫血。
6.X 线可以正常或示肺纹理重。典型的改变是病变部位呈蜂窝样或卷发样改变。
7.支气管造影是确诊的重要手段。
【治疗】
清除痰液，体位引流，保持呼吸道通畅，减少继发感染。根据病变部位采取相应体位进行引流，每日2～3次，每次20～40min，在引流前先用糜蛋白酶5ml雾化吸入，在引流同时拍背，均有助排痰。
1.首选药物
（1）氨苄西林：静脉滴注，每日2～4次，每次2～4g。
（2）溴己新（必嗽平）：口服，每日3次，每次8～16mg。
（3）棕色合剂：口服，每日3次，每次10ml。
注：有条件应根据痰培养及药物敏感试验，选择抗生素。
2.次选药物
（1）头孢三嗪：静脉滴注，每日1～2次，每次1～2g。
（2）左氧氟沙星：静脉滴注，每日2次，每次0.2g。
（3）替硝唑：静脉滴注，每日2次，每次0.4～0.8g。
（4）盐酸氨溴索：口服，每日3次，每次30mg。
3.清除病灶慢性鼻窦炎，慢性齿槽脓肿、扁桃腺炎等。
4.外科疗法病灶比较局限、内科治疗无效应考虑手术治疗。
5.咯血处理立止血6～12U，肌内、皮下注射或静脉用药。也可用安络血、脑垂体后叶素等药物。
6.中医药治疗
（1）清气化痰丸：每次服6～9g，每日2次。主治支气管扩张咳嗽痰多而黄，或痰中带血，舌暗红苔黄腻，脉滑数。
（2）百补增力丸：每次服1～2丸（每丸重4.6g），每日2次。主治支气管扩张，咯血久而不止，精神疲倦，身体虚弱，自汗盗汗，食欲不振。
（3）中医方剂一（清金化痰汤加减）
组成桑白皮18g，黄芩16g，鱼腥草30g，浙贝母9g，麦冬16g，炙百部16g，瓜蒌18g，桔梗9g，陈皮12g，茯苓12g，甘草6g。咯血者加侧柏叶16g，白及9g，仙鹤草30g，三七粉2g冲服。
（4）中医方剂二（百合固金汤加减）
组成百合30g，麦冬12g，生地黄16g，熟地黄16g，玄参16g，川贝母9g，白芍12g，当归12g，甘草6g，咯血者加藕节16g，白及12g，茜草18g。水煎服，每日1剂。若反复咯血及咯血量多者加阿胶12g，仙鹤草30g。
七、慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，致使右心室肥大、扩张，最后导致呼吸衰竭及心力衰竭的一种继发性心脏病。其患病率在高原、寒冷地区较高。在40岁以上年龄组长期吸烟者及煤、矽矿工人中发病率较高。
【病因】
慢性阻塞性肺部疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘、肺囊性纤维化等；引起肺纤维化或肉芽肿形成的各种疾病，如肺结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化及结节病、放射性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等；胸廓运动障碍性疾病，如胸廓先天畸形或胸廓改形术后、胸膜纤维化、神经肌肉性疾病脊髓灰质炎、肌营养不良等；过度肥胖、原发或特发性肺泡通气不足、中枢性睡眠呼吸困难综合征均可导致肺泡通气障碍而发病。此外，肺血管疾病，如原发性肺动脉高压、结节性肺动脉炎、多发性肺小动脉栓塞等亦可引发本病。
【临床表现】
早期或功能代偿期，病人仅有慢性咳嗽、咳痰，活动后气短、心悸、劳动耐力下降及胸部不适等症状。源于肺血管病变者，也可有胸部闷胀感觉。多数病人经治疗休息后能缓解；可坚持一般工作，有多年反复发作病史，直至肺心病形成心肺功能失代偿。晚期因心肺功能失代偿，病人除上述临床表现外，还出现易疲劳，呼吸困难，活动后心悸、气短明显，颈静脉扩张进而出现发绀、水肿，不能平卧，甚至意识障碍等心、肺功能衰竭症状。早期肺心病病人体格检查除可发现有慢性阻塞性肺病、肺结核、胸廓或胸膜以及肺血管病变等原发病体征外，多数病人无其他异常体征。晚期心肺功能失代偿后，查体除原发病体征外，因右心室肥厚多数病人上腹剑突下可见抬举性波动，听诊肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣听诊区常有收缩期杂音，少数病人还可出现右心室第三音或奔马率、心律不齐、肝肿大及下肢可凹性水肿等体征。慢性肺心病病程较长，从发生胸廓、肺和肺血管病变到形成肺心病，快者需3～5年，也有长达十余年者，且多数病程进展缓慢。
【诊断】
1.首先具有原发病、慢性支气管炎、肺气肿或其他肺胸疾病的病史和临床表现。如长期或间断性咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状。
2.在原发疾病的通气功能和（或）换气功能受到严重损害导致缺氧和（或）二氧化碳潴留时，引起肺功能不全或呼吸衰竭的表现。
3.具有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全并经体检心电图、X 线、超声心动图（其中一项即可）所证实，并已排除其他疾病引起的类似表现者。
具备以上三点可诊断为肺心病。
【治疗】
1.急性加重期治疗
（1）首选药物
①青霉素：肌注，每日2次，每次80万～160万U；或静脉滴注，每日2次，每次320万～800万U。
②氨苄西林：静脉滴注，每日2～4次，每次1～4g。
③左氧氟沙星：静脉滴注，每日2次，每次0.2g。
注意：有条件应做痰细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。
④盐酸氨溴索：口服，每日3次，每次30mg。
⑤复方甘草合剂：口服，每日3次，每次10ml。
⑥长期持续低流量给氧，提高动脉血氧分压。
（2）次选药物
①酚妥拉明：静脉滴注，每日1次，每次10～20mg 加入5％葡萄糖液中，并可在其中加入肝素50mg。
②毛花苷C（西地兰）：静脉用药，每日2～4次，每次0.2～0.4mg。
③地塞米松：静脉用药，每日1次，每次10～20mg。
④氢氯噻嗪（双氢克尿噻）：口服，每日1～3次，每次12.5～25mg。
⑤呋塞米（速尿）20～40mg，口服或静脉用药，每日1～3次，每次20～40mg。
注意：改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭，应采取综合措施。包括解除支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道、应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗。
2.缓解期治疗
（1）平时注意防治感冒和各种呼吸道疾病，及时应用止咳、祛痰、平喘和抗感染等治疗，禁止吸烟。
（2）提高免疫力，可用各种菌苗、脂多糖、卡介苗菌素、灭活流感病毒疫苗、核酪注射液以及灵芝和中药扶正固本。
（3）锻炼身体，呼吸肌锻炼，用腹式呼吸每日2次，每次半小时。
3.中医药治疗
（1）小青龙合剂：每次10～20ml。每日3次，温开水冲服，适用于肺心病寒痰阻肺者。
（2）补肺丸：每次1丸，每日2次，温开水送服，适用于肺心病缓解期属肺肾两虚者。
（3）中医方剂一（清气化痰汤加减）
组成陈皮9g，半夏9g，杏仁9g，枳实9g，黄芩9g，瓜蒌16g，茯苓16g，桑白皮12g，鱼腥草30g，沙参9g，麦冬16g，五味子9g，赤芍9g，当归9g。水煎服，每日1剂。若浮肿明显者加泽泻12g，车前子12g，葶苈子9g。
