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第37章 浅说汗证的临床辨治(1)

兼说真假寒热证

汗有自汗、盗汗之分。经典的说法是“阳虚则自汗,阴虚则盗汗”,《临证指南医案》中说“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内”,此仅言其大概,然不可拘于此。张景岳说:“自汗盗汗各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”《中医内科学》教材上共分5个证型:肺卫不固、营卫不和、心血不足、阴虚火旺、湿热郁蒸,此多言全身汗出之常见证型。然临床汗证形形色色,有局部汗出、偏身汗出、半截身汗出种种不一,当博而览之,否则至临床则易掣肘。

教科书上的不再重复,简要说说临床常见的汗证证型及治法,虽不全面,但亦有可借鉴之处。

一、头汗

常见证型为阳明郁热或湿热郁蒸,前者以承气类加减取法,后者以茵陈蒿汤或三仁汤等损益施药。

少见的有肺经郁热,清肺火方中加桑叶、桑皮,桑叶剂量宜大,大则有收汗之功。

二、心窝汗出

汗为心之液,心窝汗出常见于心阴不足,或心气亏虚,生脉散加减。

三、胸部汗出

胸为心肺之外廓。胸部汗出常见于肺气亏虚,宜补益肺气,固表止汗,补肺气方合用玉屏风散。心气阴虚者宜生脉散。

肺主气,气郁则血瘀,血瘀汗证,血府逐瘀汤加减。

四、偏身汗出

偏身汗出,或左半身或右半身汗出,常为气血不周所致,非止汗所能取效,宜十全大补汤加减。

又有气虚血瘀者,宜补阳还五汤加减。

下肢瘫痪证,汗出多在胸部以上,患下体无汗,病情逐渐好转,汗亦逐渐而下,当明白之。

五、腋汗

心火旺者,导赤散加减。

六、手足汗出

手足汗出而手足心热者多属血虚,手足心冷者属气虚,于主方中加入敛汗药酸枣仁、麻黄根、碧桃干、煅牡蛎等味。

亦有心火亢盛或脾胃郁热者,当随证用药。

经常多脚汗者,用白矾、葛根各15g研末,水煎十数沸,每日浸洗。

七、餐后汗出

餐后汗出者,多属脾胃虚弱,运化无力,谷气郁蒸,迫津外泄,宜香砂六君子汤加减。

医案选读

下面说我们看几个病案,看看临床上应该怎么去辩证治疗汗证。

案1脱影

什么叫脱影?有些朋友可能不明白。脱影系盗汗之重症,言人寐中汗出,汗出浸湿床单,起则床上留一人影状汗迹。

这位患者不是我看的,是我的导师看的,但系我亲见并记录下来的。患者,男,30岁,言寐则汗,醒起则床上留一汗湿的人影状。病已7年。同时提供了厚厚的3本病历。我的导师未看病,先看病历,湖南众多名家为其诊治过。

看完病历,导师凝神为其诊脉,良久,问“阴囊潮湿吗?”答曰“潮湿”;“性欲怎么样?”答曰“低下”。“劳则易倦吗?”答曰“易倦”。

导师遂起笔书脉案如下:

寝汗7年,诸法不应,阴囊潮湿,性欲低下,脉细弱,尺部尤甚。经曰“肾病,寝汗出,憎风”,从肾论治。

脾肾双补丸加仙茅、淫羊藿、浮小麦、麻黄根。15剂。

患者服方10剂,汗即止。15剂服完,除劳则易倦外,诸症若失。继与脾肾双补丸加减巩固,病痊。

当时我感到很奇怪,如此7年之病,怎么问诊仅三言两语就完,而疗效又如此神奇。导师曰:患者病历提供了大量的信息,各种症状描述十分全面。惟无肾虚寝汗之症状记载,而阴囊潮湿、性欲低下患者一般不会自己说出。前面的医师诸法不应,当从新的角度重新出法诊治,所以问诊虽简但并不简单。经言:“肾病,寝汗出,憎风”,汗证常法不应,当从肾入手考虑。

案2淋证挟汗证

这位患者是我看的,当时我在急诊科工作,晚上到病房找一医师有事,那管床的医师便要求我给这位患者会诊开方。

某女,56岁。3个月前因长期打麻将憋尿不解后出现小便频数、尿急、尿痛,后在某医科大学附属医院住院治疗2个月,各种抗生素用遍,症状未能缓解,膀胱镜检查未发现病变,肾检查亦正常,尿培养阴性,诊为尿道综合征,该院泌尿专家因无良策,建议中医治疗,故来我院。来我院时三大常规阴性,各种生化检查未发现阳性结果,尿培养阴性,经服用中药补中益气汤、无比山药丸、八正散配合西药抗炎镇静(服安定每日夜尿10次,不服则20余次)等治疗月余症状仍无明显好转,该患者仍将希望寄于中医,所以这管床的医师请我帮他出出主意。

时症见:尿频,每日多达30余次,排尿有不畅之感,精神抑郁,形体畏寒,每晚需穿厚衣棉裤入睡,动则短气,汗出如雨,头湿如水浸,夜寐不安,手足心热,口干,每日需饮冷水2000ml余,舌质淡,无苔,但舌质上满布津液,脉沉细。治从阴中求阳,金匮肾气丸加减。

制附子(先煎)6g,桂枝6g,山药15g,山茱萸20g,熟地黄30g,牡丹皮10g,茯苓15g,凤尾草15g,苦参30g,怀牛膝20g,菟丝子15g,黄芪30g,防风6g,白术10g。5剂。

另用吴茱萸研末外敷涌泉穴引火归原。

二诊:小便频明显减少,夜行10余次,形体畏寒大减,已可脱衣入睡,仅背部、两腿膝以上至小腹畏冷,仍口干,喜冷饮,但每天饮冷水只有500ml,惟动则短气、汗出如雨未减,舌质淡,无苔,但舌质上仍满布津液,脉沉细。

制附子(先煎)6g,桂枝6g,山药15g,山茱萸20g,熟地黄30g,黄芪30g,防风6g,白术10g,煅牡蛎30g,煅龙骨30g,凤尾草15g,苦参30g。5剂。

另用五倍子研末外敷神阙穴,收敛止汗。

三诊:汗出止,惟小便频,但次数明显减少,每次小便时感较前顺畅且量增加,轻度畏寒,不再渴饮冷水,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

制附子(先煎)6g,桂枝6g,山药15g,山茱萸20g,熟地黄30g,牡丹皮10g,茯苓15g,土茯苓20g,苦参30g,怀牛膝20g,菟丝子15g,黄芪30g,防风6g,白术10g。5剂。

另用温针:关元、气海、肾俞、三阴交、足三里等。

四诊:尿频症状已除,小便顺畅,仍感轻度乏力,畏冷,舌质淡,脉沉细。

命其朝服补中益气丸,暮服金匮肾气丸,遂予出院。

现在我们来看看整个治疗的思路。这案中最难理解的是患者每日需饮冷水2000ml,应该是个真热证。我们的中诊教材中说的“真寒假热,若饮冷水,必饮之不多”。而我却为什么认为其是真寒假热证呢?有几点请大家注意看:一是形体畏寒,每晚需穿厚衣棉裤入睡,果系热证,必少衣而卧;二是动则短气,汗出如雨,头湿如水浸,实系气虚,卫表不固,气亦阳也;三是舌质淡,无苔,但舌面上满布津液,脉沉细,果系真热证必舌红,干而无津,脉必洪数。有人肯定会问,为什么真寒证会出现渴饮冷水呢?这是因为肾气亏虚,亏虚到一定程度,常常出现真阴不能摄敛真阳,以致虚阳浮于上所致,是以有大量饮冷水自救的假象。对于这种阳虚而出现的假热证,“温之则浮焰自熄,养之则虚火自敛”。其治当从阴中求阳,于益肾精之药中佐入少量温阳之品微微生“少火”之气,故制附子、桂枝用量很小。临床上有很多实习同学一开金匮肾气丸就把这2味药剂量开得很大,此乃对于金匮肾气丸治法、组方、配伍没能掌握其真谛。学方剂不仅要熟背,更重要的是注意方剂药物之配伍剂量的关系,“中医不传之秘即在于剂量”,其实很多所谓的秘诀,并非一定要老师口传心授,读书时稍加留心便可得其半矣!

这真寒假热弄明白了,案中其他的用药也就不难理解了,不再赘言。要注意本案屡屡使用外治法,请喜爱中医的朋友注意,对于一些难治的内科杂症,内外兼治往往可以很好地提高临床疗效,希望大家在平时学习中注意积累外治法有关知识,并在临床中应用之。

案3周身汗出不止案

很多人说,西医不认可中医,呵呵,这个病案的患者,就是学西医的,而且是我们长沙市某医院的一位60岁的退休女主任医师。

2008年5月25日初诊,诉近2个月来,一直周身汗出不止,周身畏冷,以背部最甚,怕风,关节冷痛,不进食凉物,心悸气短。视其舌质淡红,质胖边有齿痕,诊其脉沉细。根据证候,断为肾督阳虚,卫表不固。治以温阳益气固表敛汗。用方如下:

制附片(先煎)10g,桂枝10g,鹿角霜(先煎)30g,干姜6g,黄芪30g,白术15g,防风6g,煅龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,浮小麦15g,麻黄根10g,炙甘草10g。5剂。

方以四逆汤(附片、干姜、炙甘草)加鹿角霜温补肾督阳气,佐桂枝以通阳;合玉屏风散(黄芪、白术、防风)益气固表;煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根收敛止汗。

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