讲述此案的目的，除帮助大家掌握心衰的证治外，另外，就是要告诉大家，在目前火神派广为流传的情况下，不可盲目追求大剂量、长疗程的使用辛温药，以免贻害患者，造成终身遗憾！
案3扩张型心肌病并重度心衰
接下来我们看一个扩张型心肌病的辨证施治过程。这位患者最早是通过网络找到我的。患者徐某，益阳市南县人，男，52岁。患扩张型心肌病7年，曾每年多次住院治疗，至2009年7月2日首次来我这儿就诊前，单2009年上半年就住院4次。来诊的时候，病人极度绝望，当时是面色黧黑，面肿，肢体高度浮肿，下肢肿得像柱子一样，按之铁硬，皮色紫暗，丧失了生活自理能力。经过中药治疗，水肿很快消退，心功能明显改善，生活得以自理。曾送一匾，上书“妙手回春”四字。到此次就诊期间有11个月未曾住院治疗，此是闲话。通过大量临床实践，我们可以肯定地说中医药治疗心衰可以做到4点：①可以明显地改善患者生存质量；②可以减少患者的住院次数；③可以快速有效地解决西药利尿剂抵抗，减少西药的使用量；④部分患者心脏明显缩小，射血分数大幅提高。并且可以降低治疗费用，相当大部分顽固性心衰合用中药效果常出人意料。
2010年6月3日，患者因感寒出现肺部感染，病情迅速加重，再次出现重度心衰。来诊前在益阳市某医院住院治疗1个月无进展，至7月9日遂与我电话联系，建议其转我院接受中西医结合治疗。
入院时症见：胸闷气促，动则加重，不能平卧，彻夜不眠，心中烦热，口干，全身满布红色痱疹，瘙痒，四肢不温，双下肢水肿。舌质暗，苔白滑，脉沉细结代无力。
巩膜黄染，颈静脉充盈，心率108次／分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4／6级收缩期吹风样杂音。双中下肺可闻及湿性啰音，肝右肋下2指，腹膨软，双下肢凹陷性水肿。心脏超声显示：LV：93mm，LA：51mm，RV：25mmRA：56mm，EF：23.4％。B超示肝淤血。可以说心衰很重。
入院治疗时住院医师西药用的是硝普钠、颉沙坦、速尿、螺内酯、地高辛等。
处理基本与西医院无出左右，只是硝普钠静滴西医院用的是50mg，每日2次，改161成了每日3次。中药以真武汤加减，用方如下：
制附片10g，白术10g，茯苓10g，白芍10g，葶苈子10g，生姜3片，大枣10个。
7月11日查房：服前方，小便量有所增加，下肢水肿较前有所减轻。但其他方面无明显好转，仍胸闷气促，动则加重，不能平卧。烦躁益甚，畏热，坦胸露体（病室有中央空调，其他病号都盖有薄毯，唯他只穿一短裤），诉心中烦热难忍，不能入睡，舌质暗而干红，但四肢扪之仍冷如冰铁，脉沉细结代无力。
病至此，该如何辨证呢？为什么服一诊方烦热加重？请大家思考。
其实，我们的医生，可能平时受我用方的影响，在辨证时产生了误差。平时治疗心衰的病人，即使有舌干无苔，大部分的时候，我都只使用温阳的药物，很少使用益阴药。理由仍然是两点，舌干无苔一是西药的利水药使用所致；二是中医所说的下焦阳气亏虚，不能蒸津上承所致。受我的影响，所以他就认为舌干红并非阴虚之证，因此，用方以真武汤温阳化气利水，加葶苈子泻肺平喘。
前面我们讨论心衰病机和证治要点时说过，心衰一般以阳虚为主，很少有单独的阴虚，即有之也是阴阳两虚。舌干无苔，到底是阳虚还是阴虚，尚要结合四诊加以综合分析，若无其他阴虚证，则为阳虚不能蒸津上承所致。若兼有心中烦热，口干，喜冷饮，则兼有阴虚。
接下来我们来一起分析患者的病机，四肢扪之仍冷如冰铁，脉沉细无力，为典型的阳虚症状。烦躁益甚，诉心中烦热难忍，不能入睡畏热，坦胸露体，加之舌干无苔，存在阴虚无疑。综合分析，就是阴阳两虚、水湿内停了。前面我说过阴阳两虚的心衰效方首选全真一气汤。以该方加大腹皮、猪苓、云苓皮增强利水消肿作用。用方如下：
制附片10g，白参10g，麦冬10g，五味子10g，怀牛膝10g，熟地黄20g，大腹皮10g，猪苓10g，车前子10g，生黄芪50g，云苓皮30g。每日1剂。
服上方后，躁热心烦即明显好转，至7月17日，胸闷气促、呼吸困难明显缓解，心中烦热除，不再畏热，下肢水肿消失。仍守上方。
7月21日：呼吸困难基本缓解，颈静脉不充盈，双肺湿性啰音消失，下肢无水肿，舌质暗，苔白滑，脉沉细。心衰基本控制，全身满布红色痱疹消失几尽，予带药出院，回当地治疗。
作为一个扩张型心肌病重度心衰的病人，在短短12天病情缓解出院，这是单用西医药很难做到的。选讲此案的目的，希望大家能够从中掌握心衰阴阳两虚的辨证要点。
案4冠心病并重度心衰
再给大家说一个用纯中药治疗的心衰急症病例。
某年，我返回故里，一个大山区里，村里有一50余岁老者，久病，乡医治疗效差，病极重，村民均言要进棺木了。大家见我是大医院回来的医生，于是，本乡里的惟一一个学徒出身的中医出面要我诊治一下，他曾给患者多次诊治，一则是希望能看好病人；二则想学学我的绝招，呵呵。
诊视患者仰靠于床，喘息不能平卧，胸闷气促，咳嗽，痰多稀呈泡沫状，双下肢重度水肿，扪之不温，心悸有欲脱感，小便量少。查体：面色黧黑，颈静脉充盈，以耳贴胸壁可闻及两肺大量的湿性啰音，心音强弱不等，心律不齐（无听诊器），腹膨，叩诊移动性浊音阳性，肝肋下2指，双下肢重度水肿。舌质淡胖，边有齿痕，脉结代，极细弱。
详问病史，拟诊冠心病、心功能衰竭3级，快速房颤，肺部感染。我只能说拟诊，这全是中医的望、闻、问、切手法了，没任何的西医检查，大山里人的悲哀！
遂辨证为心肾阳虚，水饮内停，水饮之邪凌心射肺，有心阳欲脱之象。治以温阳化饮，宣痹通阳。
方用真武汤合瓜蒌薤白桂枝汤：
制附子（先煎）20g，红参15g，白术10g，白芍10g，生姜15g，桂枝10g，瓜蒌15g，薤白10g，茯苓30g，生黄芪50g。3剂。
粗看这方违反了十八反，为什么我要这样用，看看哪位学友能答出！这里是运用了中药配伍中“相反相激”的技巧，以增强其温阳蠲饮的功效。
配好药，煎好，于晚上6时服下，是夜患者不断咳吐大量清稀痰涎，至晨痰积一大痰盆，视之有1000ml之多，小便量大增，有近2000ml。次日，喘息、咳嗽大减，查其下肢肿已减其半。3剂用完，前方去瓜蒌，加桔梗10g，细辛3g，五味子10g，山茱萸20g，红参减为10g。再进5剂，患者咳微，纳食增加，下肢水肿尽消，可略高枕而卧。时当返，遂对那医面授调方之法，后回乡谈及此病例，知患者经治疗后，病情转平，1年后再发心衰而亡。
五、述心得，当言临证易见错误
临床上治疗心衰，尤其对于初学者来说，以下错误是极易出现的，此是我临证20余年心得，只言片语，希望对各位有所帮助。
错误一肺心病，外寒里饮，不假思索使用小青龙汤肺心病常常由于受寒而诱发加重，多表现为外寒里饮，小青龙为正治方，然肺心病数年久咳久喘之人，肺气无不耗散，不可轻用生麻黄，宜用紫苏花、白果代之宣肺平喘。二讲中已详论，可参考之。
错误二肺心病，外寒里热，孟浪使用苦寒药
肺心病日久常有心肾阳虚，若感受外邪，表现为外有恶寒发热，里有咳痰黄稠、口干等症，不可孟浪使用大剂苦寒，只宜甘凉，勿伤已损之气阳，用药关键在于中病即止，表解后于益气方中佐入桑白皮、鱼腥草等味。
错误三上热下寒证，治上而忘下
心衰多由肺部感染而加重，临床上有咳嗽、咳黄痰、发热诸症，同时有下肢水肿、四肢不温、畏寒等症，此上热下寒。初学者，只观肺热证急，投清解肺热药却忘下焦阳气虚，用药寒凉而熄已残之阳，此大忌！宜于交通阴阳方中佐入清解肺热之品，吾临床喜用《金匮》温经汤加鱼腥草、野荞麦加减，佐入瓜蒌、贝母、桔梗、桑白皮等味，或以苏子降气汤加减，当辨证施治。
错误四见肿就利尿，不明津液代谢之理
心衰出现水肿极为多见，初学者一见水肿就大剂使用利尿之品。孰不知，水肿之形成多与肾阳虚不能化气行水、脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关，其中最重要之处在肾。肾阳足自能化气以行水，凡为气阳虚者，以温阳化气为大法，佐入健脾宣肺之药。《景岳全书》云治水肿“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而痊愈者，愈出强勉。此其一为真愈，一为假愈，亦岂有假愈而真愈哉？！”《丹溪心法》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行！”我在临床喜以真武汤佐入大剂黄芪、茯苓。桂枝化气行水可适当用之。然亦不可忘记辨证选方。
错误五见舌红无苔即言阴虚，不敢使用温阳益气药此在第3讲第三点中有详论，请参阅之。
错误六补气以党参代人参，不明药效
治心衰，常需使用人参以固气，临床初学者却喜用党参代之，此为不当。党参益气而无明显固脱作用，不可因价廉而取之。我在临床上发现使用人参疗效明显高于党参！考本草多言人参有大补元气作用，而言党参多为补益脾气，二者功效相差远矣！现代药理研究证明，人参有良好的改善心肌代谢、增强心肌收缩力的作用。
这一讲，讲得不多，都是个人临床心得，不成系统，写得平淡，看起来也平淡，但其得来的确不易！希望这点滴的经验对诸位学友临床或许会有所帮助，能如是，则我心足矣！
