从实例谈治病要善于变通
前面我们谈到过学习中医要打好基本功，必须博极医源，广泛地涉猎古今医籍，勤于思考，熟谙医理，然后结合临床，深入实践，逐步地掌握一般辨证，至此只可谓进入了中医学大殿堂的大门，基本上可以做到治病不会远离常规法度，但难免有时会出现过于拘泥，套方套药。要达到中医的高深境界，其实很不易，仅具有广博的知识、扎实的专业基础是远远不够的。
高明的中医，治病不同于一般庸手，治病知常达变，圆机活法，虽守成法规矩，成法之中尤寓变化之巧，用药自出机杼，规矩尽有而用法变化无穷。或思维超常，令人叹服不已；或辨证精妙，让人拍案叫绝；或用方平淡而取效尤捷。前面说过我导师治疗肺炎的病例，患者不食，以益胃汤加减，去其头煎，此乃“虚人不受味厚之药”的变法尔，可谓思维有过人之处。用治疗太阳病的桂枝加厚朴杏子汤治心衰，又不得不让人叹服其中医经典研究之深、运用之妙！
尽管辨证论治是中医治病的根本特色，但中医更重视个体差异和三因制宜，也就是说中医治病既讲原则性，又讲灵活性。原则性是说各科有“准绳”、“金鉴”、教科书之类作为指导，体现了辨证施治的规律，你掌握了，就不会远离疾病治疗的基本大法，但只会守成法以治病，尤如对弈棋谱以应敌，未达中医大家之境界。
中医治病更强调个体化，所谓的“三因治宜”，更有“上病取下”、“下病取上”、“中病旁取”种种变化，若死守教条，固执一法，不知变通，不能灵活运用中医的基本理论，则很难取得满意的临床效果，清代医书《留香馆医话》说：“医者，意也。凡治一病，对于天时之寒暖，人事之劳逸，体格之强弱，年龄之老少，病前之饮食起居，平素之有无宿恙，一一皆当推究，以意融会之，……自有对证之方，得于心应于手。”像章次公用六神丸治心脏病、前面所说的刘新祥教授以桂枝加厚朴杏子汤治疗心衰等就是很好的例子。
更有当今化学药物的干预，使疾病的演变规律发生变化，像心衰用速尿（呋塞米）等利尿药，常使患者阳未复而阴又损；慢性抗风湿药的使用，常常是病未痊而血虚又至，诸如此类，不胜枚举。尤其时代变化，气候变迁，新的疾病层出不穷，像非典、艾滋病等，常常是临床无成法可循，这就对我们当代中医提出了更高的要求，必须在继承古代医家的经验上，勤于思考，勇于探索，灵机应变，发挥创造性思维，创造出新颖独特的新思路、新方法。《素问·示从容论》说：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守经？”就是说大家治病，既要能遵循法度，还要能援引同类事物进行比较，通过思考而变通创新。
下面我们一起来看几个病例。
一、胃瘫呕吐，暖肾燠土，脾得健运
我们先一起来看一个疑难病例，这患者是我导师刘新祥教授诊治的。李某，男，36岁，有糖尿病家族史，其母、其姐均系糖尿病患者，其姐死于糖尿病肾病肾衰竭。患者吞咽非常困难，食入则吐，常要母亲不停拍背才勉强咽下。
患者10年前确诊为1型糖尿病，5年前确诊糖尿病胃轻瘫，曾先后到北京、上海、南京各大医院就诊，一直皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制尚理想，但就是这胃轻瘫所致的呕吐，服用西药无明显效果，众多的西医名家是束手无策，只好建议用中药治疗，患者在北京、湖南中医院服用中药2年也未取得明显效果。
到我导师这儿来就诊时，已有10年的病程了，腹胀、恶心有3个月，呕吐、腹泻1周，形体消瘦，倦怠乏力，肢冷便溏，舌淡，脉沉细。导师当时开出这么个方来：
陈皮20g，竹茹10g，旋覆花10g，生姜10g，党参15g，赭石（先煎）20g，薏苡仁30g，白术10g，白扁豆10g，厚朴10g，半夏10g，甘草6g。每日1剂，7剂。
这方是旋覆代赭汤加减化裁的，当时导师认为病机为消渴日久、耗伤脾胃之气、脾胃虚弱、运化无力、升降失司、胃失和降而致。所以予以旋覆代赭汤益气补中，健脾止呕，加陈皮、竹茹、半夏增强降逆止呕作用，厚朴理气宽中除满消胀，薏苡仁、白术、白扁豆健脾化湿。
二诊：患者呕吐稍好转，腹泻减轻，但仍食难下咽，腰酸腿软，腰部冷感，其母补充说喜喝热饮。遂更方如下：
黄芪30g，白术9g，怀山药20g，茯苓10g，制附子（先煎）10g，薏苡仁20g，党参10g，竹茹10g，甘草5g。每日1剂，共7剂。
这方与上方基治法一致，依旧以健脾益气为法，不同点加用了制附子，大家要注意，这是关键的地方。
三诊：服方7剂，呕吐消失，乏力亦好转，进食较前明显改善，上方去竹茹，制附子改生附片15g（先煎），加淫羊藿10g，巴戟天10g温肾阳，鼓舞肾气，用药10剂，呕吐、腹泻均止，精神状态及体质明显改善。其后一直间断服用温肾补脾之药，几年来服用附子已逾10余公斤，各个症状基本控制，宛如常人。
现在我们来看看这位患者治疗思路的变化，一诊治疗为什么效不显，很重要的一点是没有使用温阳的药物，为什么没用？在和导师探讨该案时，他说，糖尿病属中医“消渴”范畴，病机以阴虚燥热为特点，受此影响，所以尽管有典型的阳虚症状，也不敢轻易地使用温阳药物，这可能是患者长期服用中药无效的症结所在。二诊根据腰酸腿软、腰部冷感、喜喝热饮、肢冷便溏、舌淡脉沉细等肾阳不足的症状，考虑患者呕吐、腹泄腹胀其病机关键在于“釜底无薪”，脾胃无元阳的温煦，不得健运。治疗的关键在于“暖肾燠土”，但仍受到消渴病机乃阴虚燥热束缚，不敢放手使用温阳药，仅用一味制附子，先投少量以投石问路，观察用药的反应，二诊获效了，三诊才予以放手使用大量生附子、淫羊藿、巴戟天等温补元阳药物，从而获得了满意的临床疗效。最后导师不无感慨地说，中医之疗效实在于“辨证施治”四字，不可拘泥于陈规而不敢越雷池一步，当有是证用是药。
“辨证施治”四字说起来很易，但在临床很易受到中西医病名对照的影响，可以说这个病案是个典型的代表，该病例其实不宜从“消渴”入手治疗，为什么不宜，大家知道“消渴”的临床特点是以“三多一少”为主要表现的，而该患者并不具备“三多一少”的特点，临床以呕吐、泻泄为主症，辨证当从此二症入手。
为什么出现了阳虚症状，却不敢轻易使用温阳药物，就是把糖尿病与消渴等同了，由此辨证用药随即出现偏误。
为什么现在很多糖尿病患者不出现“三多一少”的主要症状？很重要的一点就是目前很多常见病病理演变过程受到西药的干预发生了变化，大家试想一下你所见的2型糖尿病患者，是不是每个患者都具有“三多一少”的表现呢？我的体会很少见，为什么？患者一发病，到医院一查，血糖高了，降糖药就用上了，疾病的演变规律就被打断了，所以典型的阴虚燥热证就很少能在临床上见到，像2型糖尿病，患者常常都是形体肥胖，也很少见到舌红少苔的现象，多半舌胖苔腻，不信大家在临床上细心地观察一下，这类患者不宜从滋阴降火入手，而从健脾、芳香化浊进行治疗常能取得满意的临床效果。但不管西药怎样干扰，患者的临床证型谱都能根据中医的辨证找到，把握了证型，找到了患者内稳态失衡的关键，就能因证施药，取得疗效。下面再来看一例糖尿病患者的治疗经过。
二、“脾瘅”消渴，治之以兰，以除陈气
该患者为女性，48岁，形体肥胖，1993年4月8日初诊：患者2年前患糖尿病，服用甲苯磺丁脲（D860）等西药，血糖一直不能降至正常范围，时诊：
形体肥胖，面上有一层浮垢，视之如涂油，口中甜腻不爽，小便入盂上面浮脂一层，常觉肌肤不爽如汗黏之感。查空腹血糖16.2mmol／L，舌苔白腻，脉缓沉。
这患者尽管明确地诊断为糖尿病，但根本看不到阴虚火旺的任何证候，应辨证为湿困中焦，脾不健运。治宜芳香化湿，宣达气机。处方：
杏仁6g，佩兰6g，白豆蔻（后下）6g，厚朴6g，半夏9g，藿叶、梗各4.5g，白茯苓12g，薏苡仁15g。服方7剂，即觉口中清爽，小便入盂浮脂明显减少，湿浊就有明显化开之势。
后以此方出入共28剂，查空腹血糖为6.1mmol／L，停用中药，继以D860维持，嘱其定期复查，随访2年，空腹血糖一直控制在正常范围。
糖尿病，中医每归于“三消”证，治从肺、胃、肾入手，祛热养阴为其基本法则，但本案实属痰盛之体，湿浊之邪阻于中焦，而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜黏腻；外犯肌肤则肌肤不爽；脾失健运则精微下趋而小便入盂上有浮脂一层，立法着眼于“湿”邪，用三仁汤宣畅气机，分消湿浊，加藿、佩醒脾，药中病机，脾得健运，湿浊自化，故血糖得以控制在正常范围。其实用化浊之法治疗消渴早在《内经》中就有记载，《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？
何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”
