【原文38】 下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
【释义】 本条继续论述实热下利的证治。
下利脉象迟而滑的，病属实证，下利还不会停止，应当急用下法，以大承气汤为宜。
下利见迟脉，为气滞，见滑脉为食积。食积气滞，腑气不和，故下利而迟滑脉并见。本条下利是由宿食内停，肠腑实热所致，积滞不去，则下利不止，故宜用大承气汤急下之，以通腑泄热，实邪去则利止。
【辨治要点】
主证：下利，脉迟而滑，利未欲止。
成因：食积气滞。
治法：急下实积。
方药：大承气汤（枳实、厚朴、大黄、芒硝）。
【原文39】 下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
【释义】 本条继续论述实热下利的证治。
病人下利，脉象反而滑的，应当有实邪可攻，用下法治疗，其病即愈，宜用大承气汤。
下利反见滑脉，是内有宿食之故。既有宿食内停，当用下法。使宿食之实邪有所去除，则下利即愈，治疗可用大承气汤攻下。
【辨治要点】
主证：下利，脉滑。
成因：宿食积滞。
治法：攻下实积。
方药：大承气汤（枳实、厚朴、大黄、芒硝）。
【原文40】 下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。大承气汤方（见痉病中）。
【释义】 本条论述下利复发的证治。
病人初患下利，当时其病已愈，但以后每当到了原来曾经患下利的时期，而下利病又重新复发的，这是病邪没有除尽的缘故。应当用下法，以大承气汤为宜。
【辨治要点】
主证：下利已差，至某年月日时复发。
成因：病邪未除尽。
治法：祛邪务尽。
方药：大承气汤（枳实、厚朴、大黄、芒硝）。
下利愈后，但到一定时间又复发，是因为病的夙根未尽。一般而言，痢疾兜涩太早，饮食不节，积滞未尽，而正气已虚，即可成为时作时止的休息痢。用大承气汤行积导滞，通腑泄实务在尽除其邪，使之不再留邪复发。
【原文41】 下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
小承气汤方
大黄四两厚朴二两（炙） 枳实大者三枚（炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。（得利则止）。
【释义】 本条继续论述实热下利的证治。
病人下利谵语的，是肠中有燥屎，用小承气汤主治。
胃肠实热内盛，燥屎内结，腑气不通，迫热下利，热扰神明，则神昏谵语。虽有下利，却是燥屎内结所致，故用小承气汤攻下。
【辨治要点】
主证：下利谵语。
成因：胃肠实热内盛。
治法：行气泻热。
方药：小承气汤（枳实、厚朴、大黄）。
以上五条论述下利属实热的脉证和治法。下利用下法，是“通因通用”，仅用于实证下利，如实积中阻，宿食停滞，胃肠热结等；还应注意正气未虚是用下法的重要条件。
【原文42】 下利便脓血者，桃花汤主之。
桃花汤方
赤石脂一斤（一半剉、一半筛末） 干姜一两粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。
【释义】 本条论述下利脓血属虚寒的证治。
病人下利，大便有脓血的，用桃花汤主治。
本条下利证属虚寒，多见于久痢，由脾阳不足，气不固摄，血随利下所致。其所下之血，必色质紫暗，且赤白相兼，并有神疲乏力，腹痛隐隐，喜温喜按，舌质淡苔白，脉微细而弱等症，故治用温中健脾，涩肠止利的桃花汤，方中赤石脂性温味甘涩而质重，功能涩肠固脱，干姜温阳散寒，粳米安中。方后强调纳赤石脂末冲服，增强涩肠固脱的功效。
【辨治要点】
主证：下利，便脓血，白多赤少，色质暗淡，并有神疲乏力，腹痛隐隐，喜温喜按，舌质淡苔白，脉微细而弱。
成因：久痢滑脱不禁，脾阳不足，气不固摄。
治法：温中健脾，涩肠止利。
方药：桃花汤（赤石脂、干姜、粳米）。
本方适用于虚寒性下利，若实邪未尽，本方不可过早使用，以免恋邪。
【原文43】 热利下重者，白头翁汤主之。
白头翁汤方
白头翁二两黄连三两黄柏三两秦皮三两上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服。
【释义】 本条论述湿热下利的证治。
湿热下利而里急后重的，用白头翁汤主治。
热利即指湿热下利；下重指里急后重，滞下不爽。湿热疫毒，蕴结肠道，血瘀肉腐，致成湿热下利。治用清热除湿，凉血解毒之法，方用白头翁汤。方中白头翁清热凉血，黄连、黄柏、秦皮苦寒燥湿，清热解毒。
【辨治要点】
主证：热利下重，赤多白少，或利下脓血，鲜紫相杂，腐臭较著，发热脉数，舌红苔黄，口苦口渴，腹痛腹胀，里急后重。
成因：湿热疫毒，蕴结肠道，血瘀肉腐。
治法：清热除湿，凉血解毒。
方药：白头翁汤（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）。
本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇371条。本条应与前32条，《伤寒论》厥阴病篇372条互相参照。本证当有痢下脓血，鲜紫相杂，腐臭较著，发热脉数，舌红苔黄，口苦口渴，腹痛腹胀等证。
本方与桃花汤，均治下利便脓血，但二者有寒热虚实的不同。本证为湿热蕴结的下利实证，以里急后重，下利脓血，色泽鲜明为特征；而桃花汤证则是久利致虚，为虚寒滑脱，气血下陷之下利，无热，无里急后重，以下脓血色暗不鲜为主证。
【原文44】 下利后，更①烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。
栀子豉汤
栀子十四枚香豉四合（绵裹）上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止。
【词解】 ①更：调换、改变。
【释义】 本条论述下利后热郁虚烦的证治。
病人患下利病以后又发心烦，按之心下濡软的，属于虚烦，用栀子豉汤主治。
按之心下濡软，说明内无有形之实邪积滞。“虚烦”之“虚”非指虚证之虚，而是无有形实邪停滞之意。下利之后，实邪虽去，但余热未尽，无形邪热郁于胸膈，扰及心神。治以栀子豉汤透邪泄热，解郁除烦。方中栀子清心除烦，豆豉宣泄胸中郁热，二药配合，余热得除，虚烦可解。
【辨治要点】
主证：下利后更烦，按之心下濡。
成因：无形邪热郁于胸膈胃脘，扰及心神。
治法：透邪泄热，解郁除烦。
方药：栀子豉汤（栀子、豆豉）。
因方后有“得吐则止”之句，故有注家谓本方为涌吐之剂，从临床来看，栀子豉汤是解郁除烦的常用方剂，服用本方并非皆出现呕吐。
【原文45】 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤方
附子大者一枚（生用） 干姜三两（强人可四两） 甘草二两（炙）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
【释义】 本条论述寒厥下利，阴盛格阳的证治。
病人下利不消化食物，属里真寒外假热，汗出而四肢冷的，用通脉四逆汤主治。
本证下利清谷，由脾肾阳虚所致，属于里寒；外热是一种假热，由阴寒内盛，格阳于外所致，参阅《伤寒论》少阴病篇317条，当见身反不恶寒，其人面色赤；阴盛格阳，阴阳之气不相顺接，故汗出而四肢逆冷。急当回阳救逆，用通脉四逆汤主治。
通脉四逆汤即四逆汤倍用干姜，增用附子而成。方中附子大辛大热，破阴壮阳而复脉；倍用干姜，大温中阳，中阳振复，即可达到脉通厥回之效，炙甘草甘温健中益脾。
【辨治要点】
主证：下利清谷，里寒外热，汗出而厥。
成因：阴盛于内，格阳于外。
治法：破阴回阳，通达内外。
方药：通脉四逆汤（附子、干姜、炙甘草）。
本条亦见于《伤寒论》少阴病篇370条。本条下利清谷，四肢厥冷与四逆汤证同，然“外热”则为本证所独具，可知本证是在四逆汤证基础上的进一步发展而来，为阴盛格阳，阴阳即将离绝之危重证。
【原文46】 下利肺痛，紫参汤主之。
紫参汤方
紫参半斤甘草三两上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。（疑非仲景方）。
【释义】 本条论述下利腹痛的治法。
病人下利，腹部疼痛的，用紫参汤主治。
本条注家争议较大，有认为肺痛不知何证而存疑，有认为肺痛是腹痛之误，亦有认为肺痛即胸痛等；就疾病的一般情况而言，下利而腹痛较多见，故腹痛之说较为合理。《本经》云“紫参味苦辛寒，主心腹积聚，寒热邪气，通九窍，利大小便”，生甘草亦有清热解毒，和中安胃之功。由此可知，本证应当是胃肠积热所致的下利腹痛。
【辨治要点】
主证：下利腹痛。
成因：胃肠积热。
治法：清热止利。
方药：紫参汤（紫参、甘草）。
关干紫参问题，历来注家论述不同，争议较大。有以紫参为紫菀、桔梗、重楼、丹参、石见穿等说法，究属何药，尚有待进一步研究。
【原文47】 气利①，诃梨勒散主之。
诃梨勒散方
诃梨勒十枚（煨）上一味为散，粥饮和②，顿服。（疑非仲景方）。
【词解】 ①气利：指下利滑脱，大便随矢气而排出。
②粥饮和：用米粥之汤饮调和。
【释义】 本条论述虚寒性肠滑气利的治法。
病人下利伴矢气的，用诃梨勒散主治。
久泄久利伤及脾胃，中气虚寒，气陷不举，气虚失固，而致大便随矢气而出，滑脱下利不止。治用诃梨勒散敛肺涩肠，止利固脱。方中诃梨勒即诃子，煨用专取其涩肠固脱之效，以粥饮和服，乃取其益中气，健肠胃之功。
【辨治要点】
主证：气利。
成因：利下无度，滑脱不禁。
治法：敛肺涩肠，止利固脱。
方药：诃梨勒散（诃子）。
本条与前31条均为气利之证，前31条是湿郁而气机不利之实证，湿与郁气并下，清浊不分，下利而矢气频频，故“利其小便”以渗湿；本条气利为中气虚寒，不能固摄之虚证，利下无度，滑脱不禁，故涩肠以固脱。
附 方：
【原文】 《千金翼》小承气汤治大便不通，哕数①谵语。
【词解】 ①哕数：指呃逆较甚，频作不已。
【释义】 本条论述肠腑实热，大便秘结的证治。
《千金翼方》用小承气汤治疗大便不通，呃逆频作，神昏谵语。
因阳明实热，腑气不通，故致大便秘结；实热浊气上逆动膈，则呃逆频作；热扰神明，则神昏谵语。用小承气汤主治，意在通腑泄热，使实热浊邪随大便而去，则诸症可除。
本方为宋·林亿等人校订本书时所附，该方药味组成与仲景小承气方同，独方中枳实用量较重，知其方证病机与金匮大致相同，只是行气导滞之力更强。
【原文】 《外台》黄芩汤治干呕下利。
黄芩三两人参三两干姜三两桂枝一两大枣十二枚半夏半升上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。
【释义】 本条论述胃中虚寒而挟肠热干呕下利的证治。
《外台》黄芩汤主治呕吐无物，兼有下利的病证。
干呕下利之证，有寒热虚实不同。本条是属于寒热错杂而偏于寒重的干呕下利证。肠中有热，热迫于胃，胃失和降则干呕；脾胃虚寒，运化无权则下利，证属胃寒而肠热，治宜温胃补虚，清肠止利之黄芩汤，方中黄芩清肠止痢；干姜半夏温胃止呕，人参大枣补脾益气，桂枝温中。
二、小结
本章系统地论述呕吐、哕、下利病病因、病机、证治、治禁及预后等内容。为临床治疗胃肠道疾病奠定了丰富的理论基础，展示了许多实用有效的方剂，对治疗胃肠消化系统疾病有很好的指导意义。
本章所论呕吐，病属于实热证的，有邪郁少阳的小柴胡汤证，邪热犯胃的黄芩加半夏生姜汤证，胃肠实热的大黄甘草汤证。病属于虚寒证的，有胃虚寒逆的吴茱萸汤证，阴盛格阳的四逆汤证，胃虚肠燥的大半夏汤证。病属于寒热错杂的半夏泻心汤证。病属于虚实并见，水饮内停的茯苓泽泻汤证，半夏干姜散证，生姜半夏汤证；吐后思水，防止停饮之患的用猪苓散，吐后贪饮用文蛤汤。并阐明了审因论治，因势利导的论治原则，论述了呕吐病的预后和治禁原则。
本章所论哕病，有胃寒气闭的橘皮汤证，胃虚有热的橘皮竹茹汤证，及通利二便法，如属水湿阻滞，宜通利州都；因于实滞结阻，宜通腑去结。
本章下利病包括泄泻与痢疾，可概括为虚寒和实热两大类。属实热证者，有热结旁流的大、小承气汤证；湿热蕴结的白头翁汤证，黄芩加半夏生姜汤证及紫参汤证；利后余热不尽而虚烦的栀子豉汤证。属于虚寒的，有脾肾阳虚下利的四逆汤证；阴盛格阳的通脉四逆汤证；脾不统血，下利脓血的桃花汤证；中气下陷，滑脱失禁的诃梨勒散证。下利气而湿盛者，当利小便。关于虚寒下利的转归和预后，指出若阳气来复，病将转愈；若脉大或紧，为病进邪盛；若阳复太过，则病由寒转热。治疗应时刻注意顾护胃气与肾气。虚寒下利兼挟表邪，以里虚为重时，禁用发表之法。
