本章阐述痰饮、咳嗽之脉证和治疗。所论咳嗽，乃由痰饮所致，为痰饮病中的一个症状。痰饮有广义和狭义之分。篇名之痰饮，为其总称，属广义，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，其中之痰饮为狭义，属四饮之一。除四饮之外，尚有留饮和伏饮，留饮指水饮留而不行，伏饮指水饮潜伏不出。留和伏意味者饮病的久深，非四饮之外，另有所分。至于微饮，指痰饮之轻微者。以上均属广义的痰饮病范畴。痰饮病以“温药和之”为总治则，并提出温、汗、利、下等具体治法，及痰饮咳嗽之随证应变法则。
一、原著精读
【原文1】 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮①，有悬饮②，有溢饮③，有支饮④。
【词解】
①痰饮：分广义和狭义两种。这里是指狭义的痰饮，为四饮之一，亦作淡饮或澹饮，《说文》“澹，水摇貌也”，指饮邪流动，下趋胃肠，所以称为痰饮。
②悬饮：悬乃悬挂之意，饮停胁下，悬结不散，故称为悬饮。
③溢饮：溢指盈满，水满外流之意，饮邪泛溢肌肤，故名溢饮。
④支饮：支乃支撑之意，饮邪支撑于胸膈，气机不利，所以叫支饮。
【释义】 本条论述饮病的分类。
痰饮属阴类，是津液不归正化的病理产物，根据痰饮停留的部位不同和主证不同，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮。由于总的病名为痰饮，具体辨证中又有痰饮一证，所以前人对痰饮一名的解释有广义与狭义之分。具体分类如下：饮邪流动，下趋胃肠者为痰饮；饮停胁下，悬结不散者为悬饮；饮邪泛溢，浸渍肌肤者为溢饮；饮邪支撑于胸膈，气机不利者为支饮。
【原文2】 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦①，水走肠间，沥沥有声②，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息③，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
【词解】
①素盛今瘦：指痰饮病人在未病前身体很丰盛，得病之后，形体消瘦。
②沥沥有声：水饮在肠间流动时所发出的声音。《诸病源候论》作“漉漉有声”。
③咳逆倚息：谓咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。
【释义】 本条论述四饮的病机和主证。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，可知肺、脾、肾三脏共司人体的水液代谢。广义痰饮病的形成与人身水液代谢失常密切相关。若肺脾肾气化失常，三焦水道通调失职，影响体内水液的运化、输布和排泄，水饮则停留于所虚的不同部位而形成痰饮，现分别阐述如下：
狭义之痰饮是由于脾胃虚弱，不能运化精微，肺气不能输布津液，而使饮食精微变成痰饮，若下流肠间，则沥沥有声可闻。饮食精微化为痰饮，不得充养肢体，故身体虚弱，日见消瘦。
悬饮是由于水饮形成以后，停留肝区而积聚在胁下，而两胁是肝肺气机升降的道路，饮流胁下，则肝肺气机升降不利，所以咳唾时牵引胁肋疼痛。
溢饮是由于脾气不运，肺气失宣，通调输布无能，致水饮不得正常输布排泄，停积于内，泛溢于四肢体表，令经络阻滞，气血运行不畅，故身体或四肢疼痛而重，水邪郁滞，表闭不开，故不汗出。
支饮是由于水饮形成之后，停聚胸膈，水气凌肺，肺失宣降，而咳逆倚息，气喘不能平卧。肺气逆于上而不能通调水道，饮停不化，故面部体表形如水肿。
总之，痰饮病虽分而为四，其总的病机不外乎肺、脾、肾三脏和三焦气化功能失常；痰饮所停留的部位虽有胃肠、胁下、肌表和胸膈的不同，但不外乎随人体之虚处停留成为该处之祸患。至于病理变化，四饮证候有时又相互影响，难于截然划分，故临床当结合脏腑经络学说及八纲的内容，进行辨证施治（表13－1）。
【原文3】 水在①心，心下坚筑②，短气，恶水不欲饮。
【词解】
①在：为波及影响之意。
②心下坚筑：心下，相当于上脘部位。坚，坚实凝结之意；筑，《说文》“捣也”，此处引申为动悸不宁。心下坚筑，即上脘部感觉坚满不舒，动悸不宁。
【释义】 本条论述水饮波及于心的证候。
饮凝心下，上凌于心，抑遏心阳，故心下坚实凝结，动悸不宁；饮邪侵扰胸中，阻碍气机升降，故短气；心胃相通，饮伤心阳，亦困胃阳，故恶水而不欲饮。
【原文4】 水在肺，吐涎沫①，欲饮水。
【词解】 ①涎沫：皆为水饮不化所生，其绵绵不断者为涎，轻浮而白者为沫。
【释义】 本条论述水饮波及于肺的证候。
水饮上逆射肺，肺气不利，气不布津，则水津聚为涎沫，随饮气上逆，则吐涎沫；气不布津，津不上承，故欲饮水。
【原文5】 水在脾，少气身重。
【释义】 本条论述水饮波及于脾的证候。
水为阴邪，易伤阳气，饮困于脾，脾失健运，精气不生，中气不足则倦怠少气；脾主四肢、肌肉，脾为湿困，水湿易阻滞气机，经络气血运行不畅，故身重。
【原文6】 水在肝，胁下支满①，嚏而痛。
【词解】 ①胁下支满：指胁下支撑胀满。
【释义】 本条论述水饮波及于肝的证候。
肝居胁下，其经脉布胁肋贯膈上注于肺。水饮波及于肝，肝气抑遏，肝络失和，故“胁下支满”；饮随肝脉上扰及肺，肝肺失和，故嚏而胁下痛。
【原文7】 水在肾，心下悸。
【释义】 本条论述水饮波及于肾的证候。
水饮犯肾，肾气不能化气行水，水饮无制，下焦饮邪内扰，则脐下悸；若蓄水冲逆，上凌于心，可致心下悸动。
以上五条，由四饮而推及五脏水饮，意寓水饮为患，不仅留于肠间、胁下、胸膈、四肢，还可波及五脏，引起五脏气化功能失常。水在五脏，并非五脏本身有水，实乃饮邪随五脏各自之虚而侵扰为害，产生直接或间接的影响，而出现的与各脏有关的证候而已。五脏水饮与四饮之间，仍有密切的关系。如水在肺之与支饮，水在脾之与痰饮、溢饮，水在心、肾之与痰饮，水在肝之与悬饮，其证治均有内在的联系，应合参之。
【原文8】 夫心下有留饮①，其人背寒冷如手大。
【词解】 ①留饮：指水饮久蓄而不去者。
【释义】 本条论述留饮停于心下的证候。
水饮形成之后，若饮邪留于心下，困阻心阳，则使阳气不布，不能温暖背部的心俞，故病人背寒冷如手大。
【原文9】 留饮者，胁下痛引缺盆①，咳嗽则辄已。一作转甚。
【词解】 ①缺盆：指锁骨上窝处。
【释义】 本条进一步论述留饮停于胁下的证候。
缺盆为足少阳胆经所过，足厥阴肝经络胆布胁肋上贯膈。饮成之后，若留于胁下，壅塞不通，阻碍阴阳升降之机，导致肝胆经脉不利，则胁下痛引缺盆；咳嗽之时，气满更甚，故咳嗽则胁痛加重。
【原文10】 胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节①痛，脉沉者，有留饮。
【词解】 ①历节：关节。
【释义】 本条论述胸中留饮的两种变化。
水饮停留在胸中，胸阳被遏，肺气不利，故其人短气。胸阳不得温煦，气不布津，故有口渴，但这种口渴多为渴而不欲饮。肺主气而朝百脉，胸中饮邪可随肺气流注于四肢关节，而使关节气血痹滞不通，则四肢历节疼痛。饮邪留于胸中，阴寒凝聚，阳气闭郁，与外邪关系不大，故脉沉。可知，脉沉而不浮，是诊断留饮的一个重要依据，但不可拘泥，应与上述证候连贯，方可诊断为留饮。
【原文11】 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出①，其人振振身瞤②剧，必有伏饮③。
【词解】
①目泣自出：指眼泪自己流出。
②振振身瞤：形容身体震颤动摇不能自主。
③伏饮：指痰饮在体内伏而不觉，发而始现。
【释义】 本条论述膈上伏饮因外邪引发的症状。
“膈上病痰”，指膈上胸肺之间素有痰饮潜伏。因阳气虚弱，阳不化饮，饮邪停伏，阻碍肺气，则出现胸满咳喘、咳吐痰涎等症状。若一旦感受外邪，外邪则易引发伏饮，因风寒外束，正邪相争，营卫不和，所以有恶寒发热、背痛腰疼等症状；由于饮发于内，寒阻于表，内外合邪，逼迫肺气，阳气不得宣通，故咳剧则泣自出，发作厉害时，可见身体震颤动摇不能自主。本证偶感外邪，即病势急迫，内外俱病，显然内有宿根，故曰“必有伏饮”。
陈修园认为本条是哮喘病，乃内有伏饮因感冒风寒而骤发，在治疗上，主张表里兼治，如夹热者可用大青龙汤；夹寒咳甚者可用小青龙汤，这种见解在临床上比较切合实际。
与上留饮三条互参，可知留饮、伏饮是指水饮伏留于内，难以攻除，发作有时之证。留饮、伏饮亦即四饮伏留为患，体现痰饮病病势缠绵、病情深痼的特点，并非四饮之外，另有所谓的留饮、伏饮病。根据饮邪停留的部位，留饮、伏饮可归入于四饮当中，如饮留心下属狭义痰饮或兼支饮，饮留胁下属悬饮，饮留膈间属支饮，饮留四肢关节属溢饮。
【原文12】 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
脉双弦①者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦②者饮也。
【词解】
①脉双弦：左右两手脉象皆弦。
②脉偏弦：左手或右手脉象见弦。
【释义】 本条论述广义痰饮病的成因与脉证。
本条分三个层次来理解。第一层：“夫病人饮水多，必暴喘满”，指出痰饮病骤发的成因。由于病人饮水过多，水饮犯肺，暴发喘满，为一时的停水。第二层：“凡食少饮多……微者气短”，指出饮病由渐而得的原因。由于病人中焦阳虚，脾不健运，胃纳不佳，则食少。又因气化失常，气不布津，津不上承，故口渴而饮水多，以致水积于心下，重则水气凌心而为心下悸动，轻则妨碍气机升降而为短气。第三层：
“脉双弦……脉偏弦者饮也”，论述寒与饮之脉象辨别。饮脉以弦为主，由于饮邪多侵犯局部，偏注一侧，故单手脉见弦，且弦而有力。如果六脉皆弦，弦主寒，乃过用苦寒药物，大下、久下后，体内呈虚寒之象，故双手脉见弦，且弦缓无力。关于广义痰饮病的成因，除脾失健运外，肺脏功能失调，不能通调水道；肾阳虚弱，不能化气行水等皆可引起痰饮。
【原文13】 肺饮①不弦，但苦喘短气。
【词解】 ①肺饮：指水饮犯肺，属支饮之类。
【释义】 本条论述肺饮的脉证。
由于肺气不能宣化，通调水道失常，水饮之邪停聚于肺，肺气受阻而不利，故“但苦喘短气”，但此时可以不出现弦脉。
仲景将此条置于“脉偏弦者饮也”之后，“支饮……其脉平也”之前，意在说明痰饮病并非都见弦脉，弦脉为饮病之常脉，不弦或平脉为饮病之变脉，临证须灵活，不应以切诊作为诊断饮病的惟一依据，当四诊合参。
【原文14】 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平①也。
【词解】 ①脉平：谓平和之脉。
【释义】 本条论述支饮轻证及其变脉。
支饮，其病不甚重，未伤脉络，故脉不弦而反平。饮邪支撑，上逆于肺，肺气不能宣降，故短气，喘而不能卧。
对“其脉平”者，有两种看法：①并非无病脉。此乃与“脉偏弦者饮也”相对而言，指其脉不弦，说明饮邪留伏未深。②指脉平和如常，人虽病而脉不病，可供参考。
【原文15】 病痰饮者，当以温药和之。
【释义】 本条论述痰饮病的治疗大法。
这里所指的痰饮为广义痰饮。痰饮病形成，因肺脾肾三脏阳气虚弱，失却调节水液代谢的功能，体内游溢之精气不能化生气血，遇阴寒凝集而成。水饮多在肺、脾、肾所虚之处，停留为患。总之，人体内水液代谢因虚而停，因寒而凝，聚成痰饮，病变多端。饮为阴邪，遇阴寒而聚，得温则化，同时阴邪最易伤人阳气，水湿的运行依赖阳气的推动，所以，治疗用温药温暖脾胃，可以助运化；温暖肺气，可助通调水道；温暖肾阳，可以助化气，水液代谢正常，不停不聚，则不生痰饮。痰饮之邪，虽因虚而成，即成痰饮，则实物停聚，必寓行消之品，始能蠲除，不宜专事补益刚燥，故不曰补之而曰和之。
临床应根据痰饮病的虚实盛衰，邪气轻重，病变部位，病情趋势和兼证等不同，选择相应的药物，组成温振阳气，蠲化痰饮，标本兼顾的有效方剂，使祛邪不伤正，扶正不恋邪。治本方面，治脾以苓桂术甘汤为主方；治肾以肾气丸为主方。治标方面，有行、消、开、导四者。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大、小便出也。此即《金匮要略方论本义》：“言和之，则不专事温补，即有行消之品”之意。
【原文16】 心下有痰饮，胸胁支满①，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方
茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
【词解】 ①胸胁支满：是指胸胁有支撑胀满感。
【释义】 本条论述痰饮（狭义）停留心下的证治。
饮邪停留心下，弥漫于胸胁则胸胁支满；清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，故见头昏目眩。病机总属脾胃阳虚饮停，治疗用茯苓桂枝白术甘草汤温阳化饮，健脾利水。方中茯苓淡渗利水化饮，为治饮病的要药；桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮邪，两药合用可温阳化饮；白术健脾燥湿；甘草和中益气，两药相伍，又能补土制水。本方温而不燥，补而兼消，有温化三焦水饮之功，是“温药和之”的具体运用，后世称为苓桂剂之祖方。
【辨治要点】
主证：胸胁支满，头昏目眩。
成因：脾胃阳虚饮停。
治法：温阳化饮，健脾利水。
方药：苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）。
