第一节常见急危重症患者的社区急诊护理
一、意识障碍
意识障碍(conscious disturbance)是指患者对自我的感知和客观环境的识别活动发生不同程度的丧失，是脑功能紊乱所产生的严重症状之一。可表现为认知缺陷、思维错乱、幻觉、兴奋躁动或痴呆状，也可表现为意识丧失，对语言和物理刺激无适当反应。
1.意识状态
嗜睡：可以被唤醒，能正确回答问题。意识模糊：能保持简单的精神活动，但定向能力障碍。昏睡：不易被唤醒，唤醒后答非所问。昏迷：轻度昏迷者呼之不应，对强烈疼痛刺激有反应，角膜及瞳孔对光反射存在；中度昏迷者对各种刺激无反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜反射微弱，瞳孔对光反射迟钝；重度昏迷者对各种强刺激均无反应。谵妄：意识模糊，定向障碍，感觉错乱，乱语躁动。
2.意识障碍严重程度
意识障碍程度从嗜睡到昏迷依次加重。意识障碍严重程度可根据GCS(见第一章内容)评分标准进行评估。轻度意识障碍：GCS13~15分；中度意识障碍：GCS9~12分；重度意识障碍：GCS3~8分。
3.意识障碍常见原因
(1)全身性疾病
①各类病原微生物导致的严重急性感染性疾病；②内分泌与代谢障碍性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、肝昏迷等；③各种原因所致的水、电解质平衡紊乱，如酸中毒、碱中毒、脱水等；④外源性中毒，如有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、安眠药中毒等；⑤精神因素，如严重的精神创伤、癔症等；⑥物理因素和其他因素，如中暑、电击、高山病、妊娠高血压综合征、严重创伤等。
(2)颅内疾病
①脑血管疾病，如脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等；②颅脑外伤，如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折等；③颅内感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等；④颅内占位性疾病，如颅内肿瘤、脓肿等。
4.意识障碍病情判断与社区急诊护理
(1)现场评估
了解环境危险因素及可能的致病因素。
(2)ABCs评估
检查呼吸，维持气道通畅和通气；测量脉搏或颈动脉搏动，建立静脉通路。如无呼吸和动脉搏动，边呼救边进行心肺复苏，立即启用急救医疗体系(EMSS)，通过CPR从外部支持循环和通气。
(3)检查意识和瞳孔
接触患者的第一步即对其意识进行初步评估，在确认呼吸、心跳存在的情况下，检查瞳孔大小、形状、对光反射，利用GCS评估表对意识障碍程度进行评估。
(4)分析、判断意识障碍的原因
1)询问病史：可通过亲属、同事或目击者的询问来了解患者病史，对疾病诊治具有十分重要的作用。询问病史注意以下问题：
①意识障碍的发病过程：了解起病的缓急、昏迷持续时间和被发现的过程。如晚间睡眠时发生昏迷，卧室以煤炉取暖，关闭门窗者，提示一氧化碳中毒；起病急，昏迷程度重者常为脑血管意外、急性药物中毒、急性脑缺氧等；脑出血常于体力劳动或情绪激动时发病，脑血栓形成常于安静或睡眠状态下发病；意识障碍发生较慢并逐渐加重者，常为某些慢性病所致，如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、颅内占位性病变等；急性起病而历时短暂者，常提示轻度脑外伤、癫痫等。②意识障碍的伴随症状：昏迷伴头痛、呕吐、偏瘫，常见于脑出血、脑外伤、颅内血肿等；昏迷伴有脑膜刺激征，常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等；昏迷伴有抽搐，可见于高血压脑病、子痫、癫痫等。③患者年龄与发病季节：老年患者突发昏迷，应考虑脑出血的可能；青壮年患者出现急性脑血管病多为脑血管畸形；小儿春季发病，要考虑是否是流行性脑脊髓膜炎，夏季发病要考虑中毒性菌痢、乙脑的可能。④既往史：如有高血压病史者，警惕脑血管意外；糖尿病患者使用降糖药物治疗时，要考虑是否有低血糖性昏迷；抑郁症病史、精神创伤者，要考虑是否药物、毒物中毒等。
2)生命体征测量
①体温：昏迷伴高热多见于感染性疾病，也可见于中暑、甲状腺危象等；体温不升多见于药物中毒、酒精中毒、休克患者，也可见于严重感染的婴幼儿和老年患者；昏迷一段时间以后的发热可能是继发感染或中枢性发热。②脉搏：昏迷伴脉搏减慢，可见于颅内高压、房室传导阻滞、吗啡类中毒、毒蕈中毒等；脉搏增快，可见于发热；脉搏细速、血压下降，可见于休克、心力衰竭等。
③呼吸：呼吸深而快，见于代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等；呼吸深而慢、脉搏有力、血压增高，为颅内压增高的表现；呼吸浅快，多见于肺部及胸廓疾病、肺功能不全、镇静药中毒等；潮式呼吸、叹息样呼吸，说明呼吸中枢受损，是疾病严重的表现。④血压：意识障碍伴血压急剧升高，见于脑出血、子痫、高血压脑病等；血压急剧下降见于失血性休克、心肌梗死、药物过敏、中毒性菌痢等。一般颅脑损伤，多无血压下降，如血压进行性降低，应注意检查胸腹部、骨盆、四肢有无损伤性出血。⑤瞳孔：昏迷伴双侧瞳孔不等大或忽大忽小可能为脑疝；双侧瞳孔对光反射不灵敏提示昏迷程度较重；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、巴比妥类或阿片类中毒、桥脑出血；双侧瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态等。
3)其他检查
①气味：呼吸有氨味，见于尿毒症患者；有烂苹果味者，见于糖尿病酮症酸中毒；肝昏迷者常伴有腐臭味。呕吐物有大蒜味，可能为有机磷农药中毒；有酒味者可能是酒精中毒。②皮肤：皮肤为樱桃红色，考虑为一氧化碳中毒；全身皮肤青紫，可能为缺氧、亚硝酸盐类中毒；口唇、指端发绀者，可能系心、肺疾病或休克导致末梢循环障碍引起组织缺氧；皮肤出现瘀点、瘀斑，可能为出血性疾病或严重感染等。③其他：颈项强直者，应考虑中枢病变；外耳道出血，要考虑是否颅底骨折；颅骨骨折、头皮血肿者可能有脑震荡、硬膜下血肿；偏瘫者，要考虑脑血管意外；眼睛向上翻动，只露出巩膜，要考虑精神性昏迷等。
(5)与晕厥、假性昏迷鉴别
1)晕厥：是突然的短暂的意识丧失，伴有不能自控的体位，多由于各种原因导致循环功能紊乱，引起大脑一过性供血不足而发病，一般在1分钟内恢复意识，亦可达2~3分钟。有时站立过久、剧烈咳嗽等，可引起反射性晕厥。由于严重心脏疾患导致脑缺血而发生的晕厥称为心源性晕厥。
2)假性昏迷：是指没有真正的意识丧失，患者仍存在心理活动和处于觉醒状态，只是不能表达其精神状态，如癔症性不反应状态、木僵状态等。癔症性不反应状态多见于青壮年女性，因精神因素诱发，表现为卧床不动、呼之不应、双眼紧闭，翻眼时可见眼球转动，瞳孔等大，对光反射存在，四肢肌张力增高，腱反射正常，病理反射阴性，可持续数小时或数天，恢复后清醒如常；木僵状态见于某些重症精神病，表现为僵住不动，不吃不喝，对任何刺激均无反应，且可持续很长时间，但患者对外界变化仍能感知，恢复后能回忆木僵过程中的各种刺激。
(6)保持气道通畅
平卧位，头偏向一侧，松解衣领、腰带，取出活动性假牙。
舌后垂者用舌钳将舌拉出，及时清除口腔、呼吸道分泌物、呕吐物，防窒息。
(7)对症处理
在维持循环、呼吸的基础上进行对症处理，如止血、止惊、降温、抗休克、处理开放性伤口、固定骨折、洗胃、脱水治疗等。
(8)安全转诊
昏迷患者经过初步的急救处理，尽快将患者转送到相应的医疗单位作进一步救治。转运途中注意维持患者安全，根据不同的原因作适当的体位安排，监测生命体征，保持呼吸道通畅。
(９)详细记录
对患者情况、救治过程及转送过程均作详细记录，护送患者转入相应的医疗单位时要进行交接班。
5.意识障碍患者的社区急诊护理程序
二、窒息
窒息(choke)是指各种原因，使机体呼吸过程受阻，氧气进入、利用及二氧化碳排出发生困难，导致机体组织严重缺氧及二氧化碳蓄积，各种代谢活动相继停止，很快致人死亡的病理过程。
1.窒息原因
(1)内窒息
窒息性毒物进入人体后，造成红细胞携带氧和组织细胞利用氧发生障碍，如一氧化碳、氰化物、硫化氢中毒，通过影响血红蛋白、细胞色素氧化酶及细胞内多种酶的氧化还原过程，造成组织细胞不能利用氧而致窒息。
(2)外窒息
指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸衰竭或停止。这里主要介绍外窒息的急救。外窒息常见原因有：
1)喉梗阻：外来异物堵塞，如果冻、颗料状玩具、块状食物等堵塞喉部；喉部疾病，如喉部肿瘤、喉部外伤或炎症水肿、过敏性水肿、声带麻痹等。
2)舌后坠：多见于肥胖者和鼻部疾患者睡眠时，由于软组织及舌根松弛、后置，在吸气时由于胸腔负压的作用，舌根向咽部坠入并紧贴咽后壁，使气道阻塞而发生窒息。
3)气管阻塞：痰液、血块堵塞；呕吐物、分泌物误吸；邻近组织肿瘤压迫等。
4)掩埋、自缢或勒缢、溺水：矿井坍塌、雪崩、地震房屋倒塌等自然灾害造成掩埋引起窒息；溺水时，水、污泥、杂草等阻塞呼吸道，喉、气管反射性痉挛，淡水淹溺时，水吸收引起血液低渗而致溶血，海水淹溺时，大量高渗的泥水入肺可导致肺水肿；颈部受到绳索或条索状物或手指、棍棒等勒缢，使气管、颈部血管受到持续性压迫，或颈动脉窦受压引起迷走神经反射，导致呼吸、心跳停止而致死亡。
2.窒息临床表现
外窒息具有以下临床特点：有明显的呼吸困难；惊恐、濒死感、昏迷；口唇、皮肤青紫；气道高位梗阻，吸气可见“三凹症”；重者抽搐、昏迷，心跳、呼吸停止。外来异物导致的喉梗阻，患者突然不能讲话及咳嗽，常用手指抓压颈部，并可很快丧失意识；睡眠状态下的窒息多见于舌下垂；勒缢者颈部有勒痕；血块、分泌物堵塞者有相关病史；溺水、掩埋有相关的场所情景。
3.病情判断与社区急诊护理
(1)迅速对现场进行评估
护士接呼救信号后迅速赶赴现场，快速从现场环境及周围人的叙述中作出初步原因的评估。
(2)ABCs评估。
(3)开放气道
1)异物卡喉者：立即采用Heimlich手法，迅速将异物排出，详见第二章第一节内容。
2)喉头水肿、肿瘤压迫者：紧急情况下行环甲膜穿刺或环甲膜切开，情况允许者作气管切开。
3)舌后坠者：托起下颌，打开气道，或进行口咽插管、气管插管。
4)血块、痰液堵塞者：体位引流，立即将患者置于头低足高位，一人托起患者头部向背部屈曲，同时拍背，倒出气道及肺内积血或分泌物；必要时行气管插管清除呼吸道分泌物。
5)溺水者：立即清除口腔、鼻腔异物，倒出呼吸道及胃内积水，方法有：①施救者单腿跪地，将溺水者腹部置于膝部，使头朝下，用前臂挤压其背部使呼吸道及胃内的水倒出；②将溺水者腹部置于施救者肩上，抱住其两腿，快步奔跑，将积水倒出；③从溺水者后面抱住其腰腹部，背向上，头下垂，摇晃挤压，以利排水。注意倒水时间不宜过长，以免延误复苏时间。
6)掩埋、勒缢窒息者：立即清理口、鼻腔及呼吸道异物，解除颈外压迫。
(4)心肺复苏
对呼吸、心跳停止者立即进行心肺复苏术。
(5)吸氧。
(6)建立静脉通路，遵嘱使用呼吸兴奋剂、脱水剂、利尿剂等。
(7)安全转送
窒息为特急危重症，应就地抢救。患者可因缺氧时间过长，易发生窒息后的肺水肿、脑水肿而再次危及生命，如经就地抢救，呼吸基本能维持时，应根据病因及时转送上级或专科医院作进一步治疗。转送途中，注意维持呼吸功能，持续给氧，维持静脉通畅，联系接收医院，做好转诊相关工作。
(8)做好抢救记录和交接工作。
4.窒息患者的社区急诊护理程序
三、抽搐
抽搐(twitch)是指因各种原因导致的全身或局部成群骨骼肌不自主收缩，可呈强直性或阵挛性抽搐，可伴随意识改变、影响呼吸功能等。
1.抽搐原因
抽搐原因大致可分为大脑功能障碍和非大脑功能障碍两大类。
(1)大脑功能障碍
主要是脑内神经元过度同步化的结果，当大脑异常的电兴奋信号传至肌肉时，引起广泛肌群的强烈收缩而形成抽搐。许多脑部疾病、全身性疾病可通过破坏大脑的功能而引起抽搐，如颅脑外伤、颅内感染、脑血管意外、尿毒症、高热、高血压脑病等。
(2)非大脑功能障碍
主要是大脑以外的下运动神经元的异常兴奋，如低钙血症，使下运动神经元轴突和肌膜对钠离子的通透性增加而兴奋性提高，引起手足抽搐；有机磷农药等毒物抑制胆碱酯酶活性，使神经肌接头乙酰胆碱不能及时分解而使突触后膜持续兴奋，引起肌肉的强直性抽搐等。
2.抽搐的病情判断
(1)高热惊厥
多见于小儿，以6个月到4岁多见，多有惊厥史或家族史，一般是感染性疾病的急性发热初期，当体温骤升到一定水平时，患儿突然出现意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻，持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常。一般只发作一次，少数患儿惊厥发生的体温临界点较低，且反复发作，进而影响大脑智力的发育。
